CASO CLNICO - RADIOLGICO Alejandro Alvarez J.1, Jorge Neira M.2, Claudio Neira M.3, Rodrigo Crdova T.4

1. Mdico Pediatra y Cardilogo Infantil. Servicio de Pediatra Hospital Las HiguerasTalcahuano. Profesor Asistente Departamento de Pediatra Facultad de MedicinaUniversidad de Concepcin. 2. Mdico Pediatra broncopulmonar. Servicio de Pediatra Hospital Las HiguerasTalcahuano. 3. Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin. 4. Interno de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin.

HISTORIA CLNICAEscolar de 11 aos, sexo femenino, sin antecedentes de enfermedad pulmonar previa,que consulta por historia de tos de dos semanas de evolucin. En la ltima semana seagrega dificultad respiratoria progresiva, edema de extremidades inferiores, hematuriay oliguria y en las ltimas 24 horas, disnea, sensacin de ahogo, palpitaciones ycianosis. En ese momento, consulta en Servicio de Urgencia y al examen fsico,destaca mal aspecto general, afebril, presin arterial 140/110 mmHg saturacin de89% respirando aire ambiental, frecuencia cardaca 150 por minuto, discreta cianosisperifrica y retraso del llene capilar. En la auscultacin pulmonar, haban sibilancias,roncus y estertores en ambos campos pulmonares. El examen cardaco demostr ritmode galope, regular. El hgado se encontraba 5 cm bajo el reborde costal y haba edemade extremidades inferiores.

Dentro de sus antecedentes, destaca un imptigo nasal no tratado, 10 das atrs.

Se solicit radiografa (Rx) de trax, en proyecciones anteroposterior y lateral (figura 1).

Figura 1a. Figura 1b.

HALLAZGOS RADIOLGICOSLa figura 1 muestra abundantessombras confluentes, que ocupan elespacio alveolar en ambos pulmones,de distribucin central y en forma de

"alas de mariposa" (flechas). No hayevidencias de derrame pleural. Elcorazn es de tamao normal.

El diagnstico diferencial debe incluirfundamentalmente edema pulmonar einfeccin. Los antecedentes clnicos

apoyan la posibilidad de un edemapulmonar y no hay signologa clnicaque sugiera infeccin. La distribucin delas sombras pulmonares "en alas demariposa", el corazn de tamaonormal, junto con los antecedentesclnicos (oliguria, hematuria,hipertensin arterial) deben hacersospechar un edema pulmonar de causarenal. Junto con esto, el antecedente deimptigo nasal previo debe hacerplantear como primera posibilidad unaglomerulonefritis agudapostestreptoccica como factor causal.

La paciente fue hospitalizada y dentrode los exmenes de laboratoriosolicitados destacaba hematuria,proteinuria, elevacin de lacreatininemia. El estudio de anticuerposantidesoxirribonucleasa B (anti-DNAasa) fue positivo. Los ttulos deantiestreptolisina O, estabandiscretamente elevados.

DIAGNSTICOGlomerulonefritis agudapostestreptoccica, con edemapulmonar agudo secundario.

DISCUSINLa glomerulonefritis agudapostestreptoccica (GNAPE)generalmente ocurre despus de los 3aos de edad y se desarrolla 1-2semanas despus de una infeccinestreptoccica de piel (imptigo) o degarganta (faringoamigdalitis),especficamente una infeccin porestreptococo -hemoltico grupo A.Clnicamente, con mayor frecuenciaaparece hematuria micro omacroscpica asintomtica, signos deinsuficiencia renal aguda, hipertensinarterial, edema, oliguria y sndromenefrtico franco.

En los exmenes de laboratorio,aparece hematuria, proteinuria,elevacin de la creatininemia. Elhallazgo de anticuerposantidesoxirribonucleasa B (anti-DNAasa) positivos confirma unainfeccin estreptoccica reciente. Los

ttulo de antiestreptolisina O se elevanen forma ms tarda y pueden sernegativos en las infecciones cutneas.

En la anatoma patolgica, se encuentrahipertrofia mesangial difusa, consemilunas en el lado epitelial delglomrulo, donde hay tambindepsitos de inmunoglobulinas ycomplemento.

El edema pulmonar agudo (EPA) esresultado de la transudacin de lquidode los capilares pulmonares a losespacios alveolares y los bronquiolos, yse producira por una alteracin de lapermeabilidad alveolo-capilar,hipertensin arterial, retencin acuosay otros factores no conocidos. Lasmanifestaciones clnicas pueden servariadas pero en la mayora de casos elcomienzo es brusco y rpido. Secaracteriza por dificultad respiratoria osensacin de opresin o dolor torcico.En fases precoces puede habersibilancias por edema peribronquiolar ypuede confundirse clnicamente conbronquiolitis o asma. Es frecuente latos, taquipnea, taquicardia y a menudo,desgarro espumoso teido de sangre. Elnio puede estar plido o ciantico. Laexploracin fsica detecta matidez a lapercusin torcica y estertoreshmedos en las zonas inferiores deltrax. Puede haber signos deinsuficiencia cardaca congestiva.

La Rx de trax muestra inicialmenteedema intersticial y posteriormentecompromiso del espacio alveolar. Escaracterstica la distribucin "en alas demariposa" donde las sombraspulmonares son centrales, parahiliaresy respetan la periferia del pulmn. Enalrededor de 2/3 de los casos, seobserva adems, cardiomegalia y en lamitad, derrame pleural. No esinfrecuente que el diagnstico deGNAPE, se sospeche inicialmente con laRx de trax.

El EPA es una emergencia mdica yrequiere manejo rpido y el objetivo deltratamiento es disminuir la presincapilar pulmonar mediante la

administracin de oxgeno,broncodilatadores, sulfato de morfina(venodilatador y ansioltico), diurticoscomo furosemida, drogas inotrpicascomo dobutamina y digital. En casosseveros puede ser necesario el uso depresin positiva intermitente yventilacin mecnica.

El tratamiento precoz de la infeccinestreptoccica no elimina el riesgo deglomerulonefritis, pero s el riesgo deenfermedad reumtica. El tratamientoes mdico y consiste fundamentalmenteen el manejo de las complicaciones,como oliguria, insuficiencia renal aguda,hipertensin arterial, edema,insuficiencia cardaca congestiva ytrastornos electrolticos (hiperkalemia,hipocalcemia, acidosis). La resolucinde la enfermedad se produce enalrededor de un mes y en un 95% delos casos, con recuperacin completa ysin secuelas.

REFERENCIAS1.- Kirkpatrick JA Jr, Fleischer DS: Theroentgen appearance of the chest inacute glomerulophritis in children. JPediatr 1964; 64: 492-7. [ Links ]

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