CASO CLÍNICO

…Dr. desde hace dos semanas me duele la rodilla izquierda…

¿Qué me pasa?

R3 de MFyC

CS Vergen del Toro 2014

UDMFyC de Menorca.

Dálida E. Bonillo Buitrago

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 19 años, que consulta en urgencias por gonalgía izquierda de 2 semanas de evolución, con tumefacción, sin traumatismo previo. Ha probado AINEs con escasa respuesta.

ANTECEDENTES PERSONALES:

- No alergia a medicamentos conocidas. - Fumadora de 1 paquete de tabaco/día. No enolismo. - Toma anticonceptivos desde hace 2 años. - Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

- TC 37.5ºC. - 1 Afta oral. - ARCV: normal, no adenopatías. - Número de articulaciones dolorosas: 6 (rodilla izquierda, 5 metacarpofalángicas) - Número de articulaciones inflamadas: 1 (rodilla izquierda). - Maniobras sacroilíacas negativas.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

- Radiografía de rodilla: normal. - Analítica sanguínea: VSG 40, PCR 0.70, Leucocitos 3500 (N40%), función renal normal. - Liquido sinovial: leucocitos 5000 (N 80%), sin cristales, glucosa 90.

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

INTERROGANTES a considerar:

1. Diagnóstico en Urgencias.

2. Datos de la Historia clínica que faltan y podrían ser relevantes.

3. Diagnóstico Diferencial.

4. Qué prueba complementarias faltan para llegar al diagnóstico.

5. Tratamiento en urgencias.

INTERROGANTES:

1. Diagnóstico en Urgencias._

…Paciente mujer de 19 años, que consulta en urgencias por gonalgía izquierda de 2 semanas de evolución, con tumefacción, sin traumatismo previo.

∞ ENFERMEDAD REUMATOLÓGICA

∞ ARTRITIS (arthros / itis)

∞ MONOARTRITIS AGUDA

Desafío clínico:Monoartritis también puede ser una Manifestación inicial de una Poliartritis

EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS:

- Liquido sinovial: Leucocitos 5000 (N 80%), sin cristales, glucosa 90.

INTERROGANTES:

2. Datos de la Historia Clínica que faltan y podrían ser relevantes._

∞ Enfoque etiológico inicial:

AnamnesisExploración exhaustivaPruebas complementarias

Verdadera MONOARTRITIS:

Brotes inflamatorios de la ArtrosisPatologías periarticularesOsteomielitisPeriostitisAtrapamiento nervioso

∞

∞ ∞ ∞

∞ ∞ ∞ ∞ ∞

∞ Anamnesis:

1.Antecedentes personales y familiares:

Episodios previos similares Factores de riesgoEnfermedades asociadasSíntomas asociadosAntecedentes familiares de enfermedades reumáticas.

2. En relación al episodio actual:

Localización del dolor Inicio del dolor Factores desencadenantesCaracterísticas del dolorTiempo de evoluciónTipo de evoluciónSíntomas extraarticularesTratamientos previos recibidos, respuesta a éstos

y efectos secundariosCapacidad funcional del individuo.

Lupus eritematoso sistémico.*

Espondiloartropatias.

Artritis inflamatoria asociada a

enfermedad del ID.*

Artritis Reactiva.

Artritis Rematoidea.

Artritis de Lyme.

Enfermedad de Behcet.*

INTERROGANTES:

3. Diagnóstico Diferencial de Monoartritis._

INTERROGANTES:

4. ¿Qué pruebas complementarias faltan para

llegar al Diagnóstico?

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

- Radiografía de rodilla: normal. - Analítica sanguínea: VSG 40, PCR 0.70, Leucocitos 3500 (N40%), función renal normal. - Liquido sinovial: leucocitos 5000 (N 80%), sin cristales, glucosa 90.

CASO CLÍNICO

∞ Repetir la Analítica sanguínea y hacerla mas completa:

∞ Ácido úrico, Funcionalismo renal y hepático, proteinograma∞ Sedimento de Orina∞ PCR, VSG∞ FR, ANA, HLA-B27, anti-CCP.

∞ Otros: anti DNA-anti Smith, Ro, complemento (C3-C4), antifosfolipidicos.

INTERROGANTES:

4. ¿Qué pruebas complementarias faltan para

llegar al Diagnóstico?

∞ Pruebas complementarias:

∞ Pruebas serológicas ( VIH, Hepatitis B/C, Lyme, Parvovirus B19 ).

∞ Radiografía de ambas manos, tórax y pélvis.

∞ Estudio del liquido sinovial (Tinción & Cultivo ).

∞ Otros: Cultivo de orina, Hemocultivos, ECG.

“ No se diagnostica y trata a los análisis sino a los pacientes”.

∞ Radiografía de rodilla contralateral.

AL

GO

RIT

MO

DIA

GN

ÓS

TIC

O D

E

MO

NO

& P

OL

IAR

TR

ITIS

INTERROGANTES:

5. Tratamiento en Urgencias._

AINEs ???AINEs ???

INTERROGANTES:

5. Tratamiento en Urgencias._

NO usar corticoides.

Medidas generales.

Control con su Médico de Atención primaria: considerar los criterios de

derivación a reumatología. ( Monoartritis no diagnosticada ) / Fisterra 2012.

Seguimiento en conjunto con Reumatología.

Educar al paciente y a sus familiares sobre su enfermedad.

PUNTOS CLAVES:

Determinar si el dolor es articular o de estructuras vecinas.

El diagnostico diferencial de una monoartritis se solapa con causas de oligo y poliartritis,

muchas pueden tener como presentación inicial una monoartritis. Sin embargo, la

valoración diagnóstica inicial hemos de intentar eliminar la posibilidad especialmente de

Artritis séptica.

Aunque la anamnesis y la exploración física desempeñan un papel esencial, el

diagnóstico definitivo requiere la realización temprana de artrocentesis.

La tinción de Gram y el cultivo de liquido sinovial, no es suficiente para excluir infección,

debe tomarse muestra de posibles sitios de infección.

Un líquido articular inflamatorio estéril, plantea la sospecha de enfermedades reumáticas

sistémicas, estos pacientes deben tener una evaluación adicional añadiendo estudio

inmunológico y serológico ya comentado.

Puntualizar dosis de AINEs y No pautar Corticoide.

BIBLIOGRAFÍA:

Simon M Helfgott, MD. Evaluation of the adult with monoarticular pain. Abril 2013.

Daniel J Wallace, MD, Diagnosis and differential diagnosis of systemic lupus

erythematosus in adults. 2014.

Monoartritis y poliartritis. Fisterra. Julio 2012.

Estes D, Christian CL. The natural history of systemic lupus erythematosus by

prospective analysis. Medicine (Baltimore) 1971; 50:85.

Artritis Rematoide. Fisterra. 2012.

PJW Venables, MA, MB BChir, MD, FRCP. Diagnosis and differential diagnosis of

rheumatoid arthritis. 2014.

Pruebas de laboratorio de reumatología. Fisterra. 2012.

Los principiales problemas de salud. Monoartritis. AMF. 2012.