CATEDRA DE GASTROENTEROLOGIA CASO CLNICOMAYRA IBAEZ GABRIELA IBARRA WALTER RODRIGUEZ JOSEPH YAURIPOMA

FECHA: 2011-11- 07

HORA: 10h00

ESTABLECIMIENTO: HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO

Datos de filiacin:E VTR de 56 aos de edad, de sexo masculino, raza mestiza, viudo, de religin catlica, nacido y residente actualmente en Riobamba, viaja 1 vez cada semana a Quito, analfabeto, se dedica a la ganadera, tipo de sangre O Rh+

Su direccin en Quito es Valparaso N2-202 y Manosalvas, su nmero de telfono es 023261359. En caso de emergencia llamar a su Hijo O.T. al nmero 087562630.

Quemazn en el pecho y sabor amargo en la boca

El paciente refiere que desde aproximadamente un mes despus de una fiesta familiar presenta dolor epigstrico intenso localizado, que ha ido incrementando, calma con la alimentacin y aumenta en el decubito supino especialmente en las noches por lo que le causa insomnio, se acompaa de pirosis retroesternal, regurgitacin, halitosis, eructos, naseas que no llegan al vmito, no tiene relacin con la miccin y la defecacin.

Al momento el paciente refiere los mismos sntomas ya descritos, por lo cual acude a esta casa de salud.

Sntomas Generales: El paciente refiere no haber aumentado o disminuido de peso, buen apetito, no ha presentado cambios en la cara y trnsito intestinal conservado.

Aparato respiratorio: No presenta disnea, ni tos, no refiere haber presentado dolor de punta de costado ni hemoptisis.

Aparato circulatorio: No presenta ortopnea, palpitaciones, desmayos, palidez, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores ni dolor precordial.

Sistema gastrointestinal:Boca: Paciente refiere hipersalivacin y mal sabor en la boca.

Esfago: Pirosis, regurgitacin, no presenta disfagia u odinofagia

Estmago y duodeno: Ha presentado eructos moderados, con episodios de nuseas que no llega al vmito, acidez estomacal. no hematemesis ni aerofagia.

Yeyuno, leon, colon: No refiere haber tenido constipacin, sin presencia de diarreas, melenas ni meteorismo.

Sigma, recto y ano: Sin tenesmo.

Bazo: Sin pesantes en hipocondrio izquierdo

Hgado y vas biliares: El paciente no ha manifestado ictericia, acolia y coluria

Sistema urinario:

Orina 3 - 4 veces al da, sin nicturia ni presencia de disuria, poliuria, hematuria, poliaquiuria, ni enuresis, color normal, y chorro conservado.

Antecedentes Patolgicos personales:

Antecedentes Patolgicos Quirrgicos:

No refiere

No refiere

Antecedentes patolgicos familiares:

Padre fallece por Ca. gstrico

HBITOS:

Alimentos: 4 veces al da, de manera abundante, sin horario fijo con exceso de condimentos y rico en grasas.

Alcohol, tabaco y drogas: Consume alcohol socialmente, fumador de 5 cigarrillos diarios hace 10 aos, no consumo de drogas.

Sueo: 8 horas diarias sin buena conciliacin del sueo.

HBITOS:

Defecatorio: 1 vez al da .

Miccional: Orina 3- 4 veces al da

Uso de Medicamentos: No refiere consumirlos.

HBITOS:

Alergias: No refiere

Inmunizaciones: Todas las de la niez, adems refiere haber recibido vacuna contra la Influenza.

EXAMEN FSICO:

Pulso: Radial, 75 Lat./min., rtmico, amplitud y forma conservadas. PA: 120/60 mmHg Temperatura Axilar: 37 C Frecuencia Respiratoria: 20 resp/min. Peso: 55 Kg Talla: 1,46 m IMC: 25,80 Kg/m2 (Sobrepeso)

Examen General:

Paciente en decbito supino consciente en tiempo, espacio y persona, tranquilo, afebril e hidratado, con leve astenia.

Examen Regional:

Boca:

No presenta respiracin bucal, labios de color rosado, hmedos, tamao y forma conservados. Usa prtesis, tiene los molares en mal estado con caries y algunos con amalgamas. Encas de color rosado hmedas y lisas. La lengua saburral con movilidad y tamao conservado, hmeda, con presencia de seborrea y halitosis.

Cuello:

Con movimientos pasivos y activos conservados, sin tensin muscular, tiroides tipo 0A, cartlagos hioides y cricoides palpables a la deglucin, sin adenomegalias, pulso carotdeo conservado, venas yugulares no visibles.

EXAMEN DE TRAX:

Inspeccin:

Trax simtrico, normolneo, piel de color acorde al cuerpo, con respiracin diafragmtica, de frecuencia respiratoria moderada, amplitud y expansin torcica conservadas, sin presencia de cicatrices, circulacin colateral, edema, retracciones o abombamientos.

Palpacin:No se evidencia trastornos en las partes blandas, con expansibilidad torcica conservada, sin presencia de adenopatas, a la digito presin no presenta dolor. Choque de punta en el 5to espacio intercostal izquierdo a nivel de la lnea medio clavicular, no se palpan otros latidos.

Percusin:

En campos pulmonares sonido claro, en la regin paraesternal izquierda del tercer a 5to espacio intercostal matidez; en la regin inferior de hemitorax derecho submatidez por interposicin de hgado.

Pulmn: A la auscultacin ruido traqueal a nivel de la orquilla esternal en inspiracin y espiracin, murmullo vesicular conservado. Pulmn limpio sin presencia de ruidos.Corazn: En focos del corazn no presenta ruidos sobreaadidos como soplos, ritmo conservado y ruidos cardiacos rtmicos.

Inspeccin: Los movimientos respiratorios conservados, no se aprecian hernias de ningn tipo. No se observa estrias de distencin ni cicatrices quirrgicas, no presenta signos de Cullen, ni de Grey Turner. Se observa abdomen distendido.

Auscultacin: Ausencia de soplos intestinales, ruidos hidroareos positivos y aumentados, frecuencia, tono, timbre, conservados, no soplos vasculares ni renales.

Percusin: El hipogastrio presenta un sonido claro, en el hipocondrio izquierdo presenta un sonido timpnico correspondiente al espacio de traube, existe matidez esplnica en la base del pulmn izquierdo, no presenta esplenomegalia, matidez a nivel heptico, no presenta hepatomegalia, meteorismo, ascitis. Signo de la ola, puo percusin, maniobra de Petit y maniobra de Montenegro negativos. Palpacin: A la palpacin profunda presenta dolor en epigastrio. Maniobra de Blumberg, Mc Burney, y Psoas son negativos, puntos ureterales negativos, maniobra de Guyon negativa, puo percusin lumbar negativa.

Sntomas y Signos de la Paciente:

Dolor epigstrico intenso localizado Insomnio Pirosis retroesternal Halitosis Nuseas Bebedor social Fumador Hipersalivacin Regurgitacin

Eructos moderados Mal estado dentario Sobrepeso Padre fallece con CA. gstrico

Endoscopa Esofgica:

Manometra:

Phmetra Esofgica:

Tratamiento:

Tratamiento:

GRACIAS