CASO CLINICOINT. XAVIER RUILOVA

INT PATRICIO RUALES

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN: Nombres y Apellidos: N/N Edad: 27 años Sexo: Masculino Estado civil: Casado Instrucción: Primaria Incompleta Ocupación: Albañil Lugar y fecha de nacimiento: Ambato, 11 Enero 1984 Lugar de Residencia: Centro de Rehabilitación Loja Religión: Católico Lateralidad: Diestro Grupo sanguíneo: Desconoce

MOTIVO DE CONSULTA: Trauma de tórax penetrante.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que desde hace aprox 3 días antes de su ingreso y teniendo como causa pelea con otro interno, sufre apuñalamiento en hemitórax anterior derecho a nivel de región mamaria , con arma blanca (FORMÓN), lo que le ocasiona hemorragia de moderada cantidad, por lo que fue trasladado al hospital Isidro Ayora .

Después de 1 hora aproximadamente refiere dolor punzante de gran intensidad que se irradia a hemitórax posterior del mismo lado acompañado de Disnea de medianos esfuerzos además tos seca de leve intensidad que exacerbaba el dolor.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: Mastectomía (hace 5 años)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: Diabetes (tío paterno)

HÁBITOS:Micción: 5-6 veces por díaDeposición: 2 veces por díaAlimentación: 3 veces, variada. Sueño: 8 – 9 horas

PATOLÓGICOS: Alcohol: sí, 1 ves al mes. Tabaco: sí, 5 por día y ocasional Drogas: sí, hace 5 añosAutomedicación: sí

CONDICIONES SOCIO – ECONÓMICAS: Se encuentra desde hace 11 meses en el centro de rehabilitación por robo, ahí comparte la celda con 4 internos más.

PERSONALIDAD: Extrovertido COMENTARIOS: Paciente colaborador.

SIGNOS VITALES:

Temperatura: 35.5 0C T.A.: 100/60 mm Hg

F.C.: 80 lat. x min F.R: 24 x min Peso: 66 Kg.Glucemia: 110mg/dl

ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona pupilas isocóricas, fotorreactivas MOS, Orofaringe normal

GLASGOW: 15/15

ACTITUD: Decúbito dorsal

MARCHA: Eubásica

PIEL Y FANERAS: Deshidratado LLENADO CAPILAR: Menor a 3 seg.

HEMOTORAX NEUMOTORAX

NEUMOTORAX A

TENSION

HEMOTORAX MASIVO

DOLOR TORACICO ++/4 ++/4 ++++/4 ++++/4

DISNEA ++/4 ++/4 ++++/4 ++++/4

HIPOTENSIÓN +/4 +/4 +++/4 ++++/4

TAQUICARDIA +/4 ++/4 +++/4 +/4

TAQUIPNEA ++/4 ++/4 ++++/4 ++/4

CIANOSIS +/4 +/4 +++/4 +++/4

INJURGITACIONYUGULAR

+/4 +/4 ++++/4 ++++/4

RUIDOS CARDIACOS (-)

+/4 +/4 ++/4 ++++/4

MURMULLO VESICULAR (-)

+++/4 +++/4 ++++/4 ++++/4

EXAMEN FISICO REGIONALCABEZA CRÁNEO: Normosómico

TÓRAX: Tórax simétrico, presencia de herida corto punzante de bordes

regulares de aproximadamente 2cm de longitud a nivel de 5to espacio intercostal derecho; la cual abarca piel, TCS y músculo, de aprox. 5cm de profundidad; hemorragia en poca cantidad.

CORAZON : R1 – R2 rítmico audible no soplos

PULMONES: Expansibilidad y elasticidad levemente disminuida en hemitórax

derecho. A la auscultación murmullo alveolar en los 2/3 de hemitórax

derecho disminuido moderadamente. Hemitórax izquierdo murmullo alveolar conservado no ruidos

sobreanadidos

ABDOMEN: No distendido no presencia de cicatrices ni heridas visibles ;

RHA presentes abdomen suave, depresible, no doloroso a palpación superficial ni profunda, no visceromegalias, timpánico a la percusión .

R LUMBAR: no doloroso a la digito presión o puniopercusión

EXTREMIDADES: Tono y fuerza muscular conservados, reflejos conservados.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Biometría Hemática, Química sanguínea, Estándar de Tórax.

Glóbulos Blancos 8.08

Glóbulos Rojos 3.98

Hemoglobina 11.9

Hematocrito 35.6

Neutrófilos 72.2%

Linfocitos 20.9%

Monocitos 6.7%

Plaquetas 174

Proteínas totales 5.9

Albúmina 3.6

Creatinina 0.84

Urea 16

Glucosa 89

Silueta cardiaca dentro de los límites normales. Se aprecia neumotórax grado 3 y hemotórax del lado derecho.

Corazón y grandes vasos de configuración normal. Seno costodiafragmático derecho, con presencia de líquido. Presencia de tubo torácico

Diagnostico

NEUMOHEMOTORAX

Tratamiento TRATAMIENTO: Dieta generalEjercicio respiratorioReposo semisentadoLactato de Ringer 1000 cc IVCeftriazona 1 amp c/12 hKeterolaco de 30 mg IV c/8 h