CASO CLÍNICOCómo Presentarlo

¿Qué es un caso clínico?

Reporte de un paciente

Historia clínica

Exploración pertinente

Paraclínicos esenciales

Discusión caso

¿Cuál es su utilidad?

Discusión

Repasar propedéutica

Analizar probables nuevas patologías

Retroalimentación para el expositor

Contribuir al conocimiento médico

Requisitos

Tener claro el mensaje didáctico

Revisar literatura médica

Redacción amena de PA

Anamnesis concisa (Semiología)

Requisitos

IPAyS dirigidos

Exploración detallada con terminología médica

Fotografías de las lesiones

Impresión diagnóstica

Requisitos

Estudios de laboratorio y gabinete

Diagnóstico definitivo

Tratamiento intercultural

Requisitos

Pronóstico

Vida

Función

Estética

Seguimiento

Prevención

Bibliografía

evitar

Faltas de ortografía

Cargar demasiado texto

Incongruencia en la redacción

Inventar información

evitar

Anotar datos de identificación

Colocar fotografías donde se revele la

identidad del paciente

Abreviaturas no médicas

Ejemplo

Paciente: AMR

Paciente femenino de 36 años de edad que consulta

por presentar valores elevados de T/A [160/100,

150/100, 140/90] en ocasiones aisladas y desde los

22 años. Desea nuevo embarazo

¿Cuáles son las cifras tensionales normales

para esta paciente?

¿Qué factores de riesgo presenta?

Ejemplo

AHF: Abuelos finados de causas naturales,

Padre DM2 larga evolución desconoce el

tratamiento, Madre obesa e hipertensa larga

evolución desconoce el tratamiento, Hermano

40 años hipertenso de reciente diagnóstico

desconoce el tratamiento, Hermana 30 años

aparentemente sana.

Ejemplo

APnP: Vive con su esposo e hijo, dieta sin sal,

utiliza soya, ajo y pimienta, Toma diario 2 tazas

de café, chocolate, Sedentaria.

APP: Niega quirúrgicos, traumáticos,

trasfusionales, alergias

AGO: Menarca 12ª, 32 x 7, Irregular G:1 P:1

(Hace 11 años)

Ejemplo

¿Qué antecedentes faltan que ayudarían al

diagnóstico?

¿Qué factores de riesgo se añaden?

Ejemplo

IPAYS: Refiere acúfenos, fosfenos de

predominio matutino, edema de miembros

inferiores por las noches, apnea del sueño

ocasional. Se cansa fácilmente.

¿Qué otros síntomas podrías preguntar?

Ejemplo

• Exploración:

• Peso 88 kg Talla 1.52

• PA: 134 cm, PC: 87 cm

• Alerta, cooperadora, normocéfala, sin alteraciones estructurales en cráneo. Acantosis nigricans en pliegue de nuca y axilas, cardiopulmonar sin compromiso FC 68 x’ FR 20 x’, abdomen globoso a expensas de abundante panículo adiposo sin visceromegalias peristalsis normoaudible. Extremidades íntegras edema bimaleolar +. Neurológicamente íntegra.

¿Cuál es su IMC y su grado de nutrición?

¿Qué datos de la exploración faltarían para integrar un diagnóstico?

¿Qué factores de riesgo presenta?

Ejemplo

¿Idx?

¿Qué estudios mandarías hacer?

Ejemplo

Labs:

Glucemia 120 mg/dL

Creatinina 1.2mg

Colesterol 220 mg

TGL 400 mg

EKG:

HVI, Eje izquierda, FC 60 x’

Rx Tórax

Cardiomegalia Gdo I

Ejemplo

Ejemplo

Ejemplo

¿Diagnóstico?

Ejemplo

Obesidad Gdo II

HAS

Dislipidemia mixta

Sx. Metabólico

Pb. Resistencia a la insulina

Ejemplo

Obesidad Gdo II

IMC 38.9

Constitución endomórfica

Clasificación OMS 2010

Ejemplo

HAS

T/A 160/100 mmHg

140/100 mmHg

160/100 mmHg

Clasificación JNC VII

Ejemplo

Dislipidemia mixtaColesterol 220 mg

(Valor normal < 200 mg)

TGL 400 mg

(Valor normal < 150 mg)

Ejemplo

Sx. Metabólico

Clasificación NCEP (ATP III)

Ejemplo

Pb. Resistencia a la insulina

Antecedentes familiares

Acantosis nigricans

Sedentarismo

Obesidad

Ejemplo

No olvides agregar

todos los diagnósticos

interculturales bien

fundamentados

Ejemplo

¿Tratamiento?

Ejemplo

Obesidad Gdo II

Dieta hipocalórica con restricción de lípidos de 1200 kcal (Anotar un ejemplo de dieta, Consultar con Nutrio Magda)

Realizar actividad física

Ejemplo

HAS

Nifedipino 30 mg c/24 hrs

Hidroclorotiazida 25 mg c/12 hrs

¡No dar tx que provoque teratogénesis!

Ejemplo

Dislipidemia mixta

Iniciar con Bezafibrato 200 mg c/24 hrs x 90 días

Posterior control verificar disminución de TGL y monitorizar Colesterol

Si CHOL >200 Pravastatina

¡Nunca dar estatinas con fibratoscombinados!

Ejemplo

Sx. Metabólico

Control obesidad

Disminución cifras T/A con medicamento

Normalización de niveles de lípidos

Ejemplo

Pb. Resistencia a la

insulina

Mediciones mensuales

de glucemia central

Ejemplo

No olvides agregar

todos los

tratamientos

interculturales bien

fundamentados

Ejemplo

Pronóstico

Bueno para la vida

Reservado para la función

Malo para la estética

Ejemplo

Presenta muchos

factores de riesgo para

otro evento obstétrico

por lo cual se exhorta a

no embarazarse.

Ejemplo

Seguimiento

Ejemplo

Prevención

Control nutricional desde el último evento obstétrico

Medición periódica de cifras tensionales

Realizar actividad física regular

Ejemplo

Bibliografía

Alonso AA. Síndrome Metabólico. Fisterra [on line] 2005 [15 de diciembre de 2006]; URL disponible en: www.fisterra.com/guias2/Smetabolico.asp

Huston P, Squires BP. Case reports: Information for authors and peer reviewers. Can Med Assoc J 1996; 154: 43-44.

Rozman C. Medicina Interna. 13ª Edición. Madrid, España: Harcourt Brace; 1998 vol (3): 1899-1932.

Rodilla E, García L, Merine C, Costa J, Gonzalez C, Pascual JM. Importancia del síndrome metabólico en el control de la presión arterial y la dislipidemia. Medicina Clínica de Barcelona 2004;123(16):601-5.

Revisión bibliográfica

Requisitos

Patología más relevante del paciente

Literatura médica actualizada

Información exclusivamente científica u oficial

Da pie a discusión y complementación

Título

Definición

Epidemiología (México más del 2005)

Etiología (Desde todas las perspectivas)

Fisiopatología (Desde todas las perspectivas)

Cuadro clínico (Semiología)

Diagnóstico presuntivo (Criterios clínicos)

Paraclínicos necesarios con sus resultados

normales y los criterios para la patología

Diagnóstico diferencial (Con fundamentación

de por qué no es otra patología)

Tratamiento (Intercultural)

Pronóstico

Prevención

Bibliografía