CASO CLINICO URGENCIAS:

FSF EN LACTANTE <3 MESES

23 de Febrero de 2.005

ENFERMEDAD ACTUAL

Lactante varón de 2 meses y 18 díasFiebre de hasta 38,8ºC e irritabilidad de 6

horas de evoluciónNo tratamiento antitérmicoTratamiento con Salbutamol MDI por

cuadro de bronquiolitisNo otra sintomatología ni epidemiología

familiar.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Embarazo y parto normalesLactancia artificialIngreso a los 15 días de vida por

BronquiolitisVacunación según calendarioNo alergias medicamentosas conocidasNo otros antecedentes MQ de interés

EXPLORACIÓN FÍSICA

BEG. Normocoloreado. Bien nutrido e hidratado. Buena perfusión periférica

Peso 6,280 kg. Temperatura 38,8 ºC (r) No petequias. Piel sin lesiones ORL normal ACP normal. BVB, no ruidos añadidos, no

soplos Abdomen blando, no doloroso, no se palpan

masas ni megalias SNC Meníngeos negativos. FANT

LACTANTE < 3 MESES + FSF < 12 HORAS

> RIESGO DE EBPS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS(CON O SIN CLINICA INESPECIFICA)

TIRA ORINA TEST INFLUENZA RX T+A ANALITICA PL CULTIVOS

NORMAL NEGATIVO NORMAL PENDIENTES

Hematimetría : normalRecuento leucocitario y fórmula:

o11.800 cel / Lo30,4 % N; 61% L; 8% M

Bioquímica: normalPCR: 0,6 mg / dL

Glucosa 16 mg/dlHemorrágicoPandy no valorableHematíe 541.600 /ml Otras cels 88 /ml

LACTANTE < 3 MESES + FSF < 24 HORAS + PRUEBAS COMPL. NORMALES+

CLINICA INESPECIFICA

ACTITUDES POSIBLES

Descartado porEdadRiesgo EBPSIrritabilidad llamativa

Ante la normalidad de las pruebas complementarias se decide retrasar el inicio del tratamiento y observar la evolución

Opción elegida en este caso por:Normalidad de pruebas complementariasBuen estado general del paciente a pesar de la irritabilidadHace bien las tomasPocas horas de evolución de la fiebre

ALTA A DOMICILIO OBSERVACION CON TRATAMIENTO

O INGRESO

OBSERVACION SIN TRATAR

EVOLUCION OBSERVACION Persiste la fiebre Irritabilidad llamativa Buena tolerancia oral

Nueva analitica (21 h. de evolución de fiebre)- PCR 0,4 mg/dL- Leucocitos 12.500 cel/L (37,9 % N;

54% L; 7,4% M)

8 h. más en evolución con persistencia de Irritabilidad llamativa

Punción lumbar - Hemorrágico

- Hematíes 140.000 cel/ml

- Otras células 3200 cel/ml (49% L; 51% S)

- (Nº cel corregido 510 cel corresponden a esos hematies por tanto hay 2690 cel en el LCR)

INGRESO

Ingreso en CIP por presentar micropetequias en las EEII y por el resultado del LCR

Previo al ingreso se realiza nueva analítica en Urgencias:

Bioquímica (con GPT) normal PCR 0,3 mg / dL Hematimetría y coagulación normales Leucocitos 18.500 cel / mL (40,8 % N; 49 % L; 8,6% M)

EVOLUCION EN CIP Y LACTANTES

CIP Antibioterapia empírica:

Ceftriaxona + Ampicilina + Dexametasona Hemodinamicamente estable Reacción en cadena de Polimerasa del LCR para Meningococo No progresión de la micropetequias

LACTANTES 24 horas tras ingreso permanece afebril y sin irritabilidad Cambio de ATB (Ampicilina por Vancomicina) STOP Dexametasona PCR para Meningococo negativa Mejoría clínica evidente, hace bien las tomas Mantenimiento de ATB hasta resultado cultivo liquidos biológicos

FIEBRE SIN FOCALIDAD

EN EL LACTANTE < 3 MESES

CONCEPTOS Fiebre Temperatura corporal superior a 38ºC

medida a nivel rectal.

FSF Fiebre de duración menor a 72 horas, en la que no se encuentra fuente causante de la misma, tras una anamnesis y exploración fisica exhaustivas.

FSF en < 3 meses Este grupo de edad tiene ciertas peculiaridades:

Clínica poco sutil Mayor probabilidad de EBPS Moderada elevación de la temperatura Duración recortada del cuadro

VALORACION CLINICA: ANAMNESIS

Antecedentes personales: Embarazo y parto. Estado materno frente al EGB y antibioterapia

intraparto. Edad gestacional. PN. Tipo lactancia Periodo neonatal inmediato y tardío. Complicaciones,

enfermedades, ingresos. Vacunaciones recibidas Antecedentes MQ hasta el momento de la consulta

Antecedentes familiares Medicaciones maternas si lactancia al pecho Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas

Factores ambientales predisponentes Hermanos que asisten a guarderia o colegio Cuadro febril en familiares Contacto con animales domésticos

Administración de medicamentos (ATB, antitérmicos…)

VALORACION CLINICA: EXPLORACION FISICA

Inspección (muy importante) Actitud decaído, quejoso, irritado… Exantemas (máculas, petequias, urticaria…) y lesiones cutaneas Postura Signos externos de dificultad respiratoria

Auscultación cardiopulmonar Crepitantes, roncus, hipoventilación…

Abdomen Masas, megalias o dolorimientos localizados

Adenopatias Cervicales, inguinales y axilares

ORL Amigdalas hiperemia, exudado, enantema Otoscopia

SNC Palpación de la fontanela anterior Signos Meníngeos

ALGORITMO DE MANEJO

ESCALAS CLINICAS DE VALORACION

ACTITUD TERAPEUTICA Lactante <15 días ATB + ingreso Lactante > 1 mes:

Punción Lumbar no rutinaria Posibilidad de manejo domiciliario sin ATB tras observación sin incidencias durante varias

horas, sin clínica y con BEG y pruebas complementarias anodinas

Si se decide ingreso ATB empírica

(*) Valorar añadir Dexametasona, Vancomicina, Aciclovir o Ceftriaxona

Orina y LCR normales

Orina alterada LCR alterado

< 15 díasAmpicilina

+Gentamicina

Ampicilina+

Gentamicina

Ampicilina+

Gentamicina (*)

2 – 4 Semanas CeftriaxonaAmpicilina

+Gentamicina

Ampicilina+

Ceftriaxona

4 – 8 Semanas CeftriaxonaAmpicilina

+Gentamicina

Ampicilina+

Ceftriaxona

8 – 12 Semanas CeftriaxonaAmpicilina

+Gentamicina

Ceftriaxona

MENINGITIS

Infección aguda de las cubiertas que envuelven el SNC con signos y síntomas característicos de afectación del mismo.

Frecuencia Vírica >>> Bacteriana Gravedad Bacteriana >>> Vírica Etiología

Vírica: Enterovirus (Echovirus fundamentalmente) Bacteriana.

• < 3 meses: EGB; BGN, y Listeria monocytogenes (< 2 meses posibilidad de Haemophilus influenzae)

• 3 meses – 4 años : Neisseria meningitidis, Streptoccocus pneumoniae y Haemophilus influenzae

• 4 años – 14 años: Neisseria Meningitidis, Streptoccocus pneumoniae

DIAGNOSTICO MENINGITIS Clínica

Inespecífica: fiebre, cefalea, nauseas, vómitos, irritabilidad, inquietud y anorexia

Específica: dolor de espalda, rigidez de nuca, fotofobia, obnubilación, estupor, convulsión, focalidad neurológica, coma.

Pruebas Complementarias: Analítica sanguínea. Punción Lumbar (método diagnóstico)

ASPECTO CELULASPREDOMINIO

CELPROTEINAS GLUCOSA GRAM

NORMAL CRISTALINO < 5 > 75 % L < 20 MG/DL 2/3 PLASMA ------

VIRICO CLARO <500 PMNMONO NORMAL O NORMAL O ------

BACTERIANO TURBIO >>1000 PMN BACTERIAS

TBC CLARO <1000 MONONUCL -------

TRATAMIENTO

Antibiótico empírico según la edad (ver tabla de FSF) Según tinción de gram se puede iniciar ATB empírico:

Cocos Gram (+) Vancomicina Cocos Gram (-) Penicilina G Bacilos Gram (+) Ampicilina + Aminoglucósido Bacilos Gram (-) Cefalos. 3ºG + Aminoglucosido

Según cultivos y antibiograma: tratamiento correcto definitivo

Corticoides: valorar añadirlos si se sospecha meningitis por Haemophilus influenzae o si se ven cocobacilos gram (-) en LCR. (Se aplicarán con o inmediatamente antes de 1º dosis ATB)

RENDIMIENTO DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA FSF

Analítica sanguínea Leucocitos Un parámetro válido. Se eleva rapidamente

Inconveniente: no existe una cifra concreta como punto de corte En ocasiones, infecciones víricas cursan con gran neutrofilia y desviación izda

PCR Valores > 20 mg/dL sugieren EBPS Tarda en elevarse 6-12 horas Posibilidad de falso negativo en el inicio del cuadro En un cuadro de >12 h. con PCR (-), con recuento leucocitario normal y en

ausencia de clínica se puede en principio descartar una EBPS

Rx de tórax: en ausencia de clínica respiratoria y sin haber transcurrido 15 horas desde el inicio de la fiebre tiene poco rendimiento.

Sedimento de orina: gran número de falsos positivos. Precisa urocultivo como confirmación.

Punción lumbar: método de diagnóstico definitivo. Dudas sobre su indicación:

• Sospecha clínica (“Punción pensada, punción realizada”)• Lactantes <3 meses que no cumplan criterios de bajo riesgo de Rochester• ¿Debemos repetirla si nos da negativo una vez? ¿Cuánto tiempo debe transcurrir

entre ambas punciones?

MENINGITIS CON LCR NORMALREVISIÓN DE LA LITERATURA

MENINGITIS VIRAL Y BACTERIANA AL INICIO DEL CUADRO: difícil DD y necesidad de tto empírico.

CON MENOS DE 24 H BAJO RENDIMIENTO DE PR. COMPL.

CASOS DE M. BACTERIANA SEVEROS Y MORTALES CONFIRMACIÓN DE DIAGNOSTICO CON :

• REPETICIÓN DE PL TRAS 14 – 24 H• CULTIVO DE PRIMER LCR

LA CLINICA COMO ELEMENTO FUNDAMENTAL NECESIDAD DE OBSERVACIÓN EN EL SERVICIO DE

URGENCIAS

CONCLUSIONES

Los lactantes < 3 meses presentan mayor riesgo de EBPS en ausencia de clínica llamativa específica

La observación en estos casos es fundamental El rendimiento de las pruebas complementarias

en la FSF de pocas horas de evolución es limitado

Planteamiento de cuándo repetir las pruebas complementarias cuando en principio dan negativas

La clínica, por encima de las pruebas complementarias y los protocolos es lo principal para tomar las decisiones.