PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO / STUDY CASE PRESENTATION

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UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO UNIDAD DE QUIRURGICAS 18 DE ABRIL DEL 2012

FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE: F. A. M. C. EDAD: 32 años LUGAR DE ORIGEN: Bogotá LUGAR DE RESIDENCIA: Bogotá, Suba RELIGIÓN: católico OCUPACIÓN: “Rebusque” ESCOLARIDAD: Bachillerato ESTADO CIVIL: Unión libre FECHA DE INGRESO: 20/03/2012 MOTIVO DE CONSULTA: “me dieron una puñalada en el pecho” MOTIVO DE PRESENTACIÓN: interés académico y seguimiento a tratamiento y farmacológico. FUENTE DE INFORMACIÓN: Historia clínica del paciente PACIENTE: información poco confiable e incompleta, por notoria falta de interés al compartir información personal. Consulta De Urgencias: Herida en hemitórax izquierdo (precordial) con arma corto punzante de 6x3cm y herida del mismo origen en antebrazo izquierdo de 5x3cm con formación de hemo-neumotorax observado en rayos x, paciente que se observa con mucha dificultad para respirar DIAGNOSTICO: Hemo-neumotorax

ANTECEDENTES PERSONALES: ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Antecedentes personales patológicos PATOLOGICOS: niega QUIRURGICOS: ventana pericárdica, toracotomía toracostomia hace 14 años TRAUMATICOS: niega. FARMACOLOGICOS: niega TOXICO ALERGICOS: Niega FAMILIARES: no refiere, no registra CONSUMO DE SUSTANCIAS: bebedor social TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO Se realiza manejo integral multidisciplinario inicialmente con estabilización de signos vitales, se

traslada inmediatamente a salas de cirugía, en donde realizan toracostomia cerrada sin complicaciones durante el acto quirúrgico, posteriormente es llevado al piso de quirúrgicas se le inicia tratamiento farmacológico con Dipirona 2gr IV C6h Tramadol 50mg IV C8h y metoclopramida 10mg IV C8h TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Solución salina normal 80cc/h Tramadol 70mg IV C6h Metoclopramida 10mg IV C8h O2 por CN a 2 ltrs X1

PARACLINICOS

FECHA DE SOLICITUD: 14–04-2012

Nitrógeno Ureico 13,1mg/dl VN: 6-20mg/dl

Creatinina 0,7 mg/dl VN: 0,7-1,4mg/dl

Calcio iónico 1,226 mmol/l VN: 0,659-1,320mmol/l

Sodio en suero 240,1 meq/l VN: 135-145meq/l

Potasio en suero 3,94 meq/l VN: 3,50-5,10 meq/l

Cloro en suero 106,2 meq/l VN: 95-100 meq/l

Recuento de glóbulos blancos 9,7x103mm

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4,5-12,0 x103mm

3

Recuento de glóbulos rojos 3,2210x6x VN: 4,50-5,50x6x

Hemoglobina 8,9 g/dl VN: 14-18 g/dl

Hematocrito 28,0% VN: 42-52%

Neutrófilos 85.81% VN: 42-66%

Plaquetas 448 103/ul VN: 150-450 10

3/ul

Linfositos 8,72% VN: 25-33%

Monocitos 4,60% VN: 0-9%

Eosinofilos 0,40% VN: 1-4%

Basofilos 0,50% VN: 0.5-1%

FECHA DE SOLICITUD: 16-04-2012

Recuento de glóbulos blancos 5,8x103mm

3 VN:

4,5-12,0 x103mm

3

Recuento de glóbulos rojos 2,73x6x VN: 4,50-5,50x6x

Hemoglobina 7,4 g/dl VN: 14-18 g/dl

Hematocrito 13,9% VN: 42-52%

Plaquetas 342 103/ul VN: 150-450 10

3/ul

Neutrófilos 65,70% VN: 42-66%

Linfositos 13,32% VN: 25-33%

Eosinofilos 13,81% VN: 1-4%

Monocitos 5,30% VN: 0-9%

Basofilos 0,90% VN: 0.5-1%

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UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO UNIDAD DE QUIRURGICAS 18 DE ABRIL DEL 2012

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

EXAMEN FÍSICO

Paciente de 32 años de edad con diagnostico de pos toracostomia cerrada derecha, consiente alerta orientado, signos vitales TA: 115/70mmHg FC: 78 FR: 24 T°: 36.8°c PESO: 70Kg TALLA: 1.75, CABEZA posición y movimientos adecuados, simétrica sin presencia de fracturas ni nódulos, CUERO CABELLUDO con buena implantación, abundante de color negro, la CARA se observa simétrica sin presencia de tics ni temblores, arterias temporales sin presencia de engrosamientos, OJOS pupilas hipocromicas, isocoricas normoreactivas a la luz, escleras anictericas parpados de color adecuados sin presencia de orzuelos ni exoftalmos, OÍDOS simétricos sin alteraciones y con adecuada audición, NARIZ sin desviación de tabique nasal ni secreciones, BOCA poco reseca sin dificultad para hablar, CUELLO simétrico, sin dificultad de movimientos ni presencia de masas, no se observan regurgitaciones yugulares ni adenopatías, TORAX simétrico expansibilidad disminuida, a la auscultación pulmonar se escuchan crepitancias en pulmón izquierdo, a la auscultación cardiaca focos cardiacos sin anormalidades, tubo a tórax anterior de inserción apical drenando 150 cc de material sanguinolento, sitio de inserción sin signos de infección, cicatrices de heridas quirúrgicas en tronco a nivel del externo de antecedente de ventana pericárdica y dos a los laterales del externon por antecedente de herida por arma corto punzante y a nivel de 6to espacio intercostal izquierdo cicatriz de antecedente de toracostomia, ABDOMEN se encuentra simétrico sin presencia de masas indoloro a la palpación, COLUMNA simétrica, MIEMBROS SUPERIORES simétricos sin dificultad de movimientos no hay presencia de rigidez, contracturas ni fracturas, cicatriz de herida por arma corto punzante en antebrazo izquierdo MIEMBROS INFERIORES simétricos sin dificultad a la marcha adecuada flexibilidad sin presenciad de rigidez, contracturas ni fracturas.

ECOMAPA

32 AÑOS U DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD ASPECTO FÍSICO: aseado, ropa limpia CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: si CUMPLE LOS TRATAMIENTOS: si HÁBITOS TÓXICOS: alcohol social ALERGIAS CONOCIDAS. Ninguna DOMINIO 2 NUTRICIÓN TEMPERATURA: 36,8 °C PESO: 78 Kg TALLA: 1.75 Mts INGESTA DE AGUA: líquidos suministrados en la alimentación DIETA: Normal PROBLEMAS DIGESTIVOS: No HABITOS EN LA MESA: Ingesta adecuada DENTICION: sin dentadura postiza, higiene bucal adecuada MUCOSA ORAL: en buen estado SIALORREA: No PIEL: Resequedad en manos

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO URINARIA: Micción controlada USA PAÑAL: No INTESTINAL: No USO DE LAXANTES: No SUDORACION: Normal

DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO FC: 78 FR: 21 TA: 115/70 mmHg

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UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO UNIDAD DE QUIRURGICAS 18 DE ABRIL DEL 2012

EXPRESIÓN FACIAL: normal COMPORTAMIENTO MOTOR: deambula con lentitud

por presencia de dolor y tuvo a tórax y dificultad para deambular sin soporte ventilatorio AUTOCUIDADOS: Realización de actividades de forma

independiente, pero bajo supervisión por lo general de un familiar MOVILIDAD: normal EJERCICIO FISICO: Normal ACTIVIDADES DE OCIO: no aplica MOVILIDAD: autónomo HORAS DE SUEÑO: Más de 6 horas DUERME DE DIA: Si PROBLEMAS DEL SUEÑO: No

DOMINIO 5 PERCEPCIÓN/COGNICIÓN ESTADO DE CONCIENCIA: Alerta ORIENTACION: Orientado en tiempo, lugar, espacio y persona ATENCIÓN: concentrada. MEMORIA: reciente y retrograda CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: tiene un curso adecuado y apropiado. EXPRESIÓN DEL LENGUAJE: responde adecuadamente a las preguntas DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN AUTOESTIMA Y AUTOCONCEPTO: estable, con deseo de salir a trabajar AUTOLESIONES: No

DOMINIO 7 ROL/RELACIONES CONFLICTO EN FUNCIONAMIENTO DE LAS RELACIONES CON LA FAMILIA: relaciones adecuadas REACCION DE LA FAMILIA A LA ENFERMEDAD/HOSPITALIZACION: acompañamiento y apoyo CONOCIMIENTO DE LA FAMILIA SOBRE LA ENFERMEDAD: si; apoyan en el tratamiento PERSONA MAS SIGNIFICATIVA EN SU ENTORNO: Su esposa

NIVEL DE ESTUDIOS: bachillerato DOMINIO 8 SEXUALIDAD No valorado

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS Se muestra tranquilo, con deseo de salir del hospital

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES Manifestación de creencias en Dios. Proyecto de vida en formación

DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN RIESGO DE CAÍDA: por movilización lenta y con tuvo de tórax RIESGO DE INFECCIÓN: por heridas quirúrgicas, sitio de inserción del tuvo de tórax y venopunción VIOLENCIA: no es una persona agresiva

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Facultad de Enfermería Materia : Cuidados de enfermería en clínicas medicas Proceso de Enfermería Alumno: Edgard A. Aldana M. PACIENTE: F. A. M. C. Fecha: 06 de agosto del 2012 DIAGNOSTICO: pos toracostomia cerrada derecha El PAE o Plan de Atención de Enfermería, es un instrumento de registro, control y manejo integral del paciente este evalúa los Patrones usados por Modelo de atención de M. Gordon, Datos Objetivos validados por usted teniendo en cuenta las tablas FUDEN, INFERENCIA: su propio proceso deductivo, es la explicación de la alteración del patrón frente a los datos obtenidos y la obtención del diagnóstico Nanda que usted eligió. En Planeación con la ayuda del Manual de cuidados Carpenito Elija, desarrolle e instaura el plan de cuidados adecuado a la atención integral del paciente, recuerde que aquí también puede describir situaciones inseguras o de riesgo en la atención del paciente.

Dominio

Valoración Inferencia

Diagnostico NANDA Datos

Objetivos Datos subjetivos

Actividad/reposo

TA: 115/70mmHg FC: 78 FR: 21 T°: 36.8°c PESO: 70Kg TALLA: 1.75

Tubo a tórax con trampa de agua drenando material sanguinolento

Hemo-neumotorax A la auscultación

pulmonar crepitancias

Expansibilidad del tórax disminuido

O2 x CN a 2ltrs x1

Paciente refiere tos seca sin esputo

Refiere no

poder caminar

mucho porque

le falta el aire

Paciente con diagnostico de hemo-neumotorax por historia clínica a quien se le realiza una inserción de tubo a tórax para drenar material sanguinolento y sangre presentes en el parénquima pulmonar, dado que esta patología y el tubo le han generado una disminución en su capacidad de expandir el tórax esto a generado que no ingrese suficiente oxigeno a los pulmones por consiguiente no hay un adecuado intercambio gaseosos, disminuyendo la cantidad de oxigeno que llegan a todos los tejidos y principalmente a los tejidos distales .

Patrón respiratorio ineficaz R/C presencia de aire y sangre en la cavidad pleural del pulmón S/A herida por arma cortopunzante en hemitorax izquierdo

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Actividad/reposo

Seguridad/protección

Confort

FR: 24 SO2: 94 con O2 por

CN Fatiga Crepitancias a la

auscultación pulmonar

Dificultad respiratoria

Dificultad para deambular por tubo a tórax

Uso indispensable de oxigeno por CN a 2ltrs x1 por desaturación

Herida quirúrgica por tubo a tórax anterior de inserción apical drenando material sanguinolento, sitio de inserción sin signos de infección

SSN a 80 cc/h Hospitalización

prolongada

Inserción de tubo a tórax por tratamiento de hemo-neumotorax

El paciente refiere que le falta el aire al caminar

Paciente refiere dolor al caminar

Paciente refiere dolor en el sitio de inserción del tubo y al deambular

Al verse disminuida su capacidad de expandir el tórax el paciente presenta problemas para realizar un adecuado intercambio gaseoso por consiguiente se hace necesario el uso de oxigeno, la presencia de la herida quirúrgica por tuvo a tórax le genera dolor e incomodidad al caminar. El paciente presenta una herida quirúrgica en el sitio de inserción del tubo a tórax y venopunción que se convierten en puertas de entrada para microrganismos La inserción de un tubo en la cavidad torácica estimula terminales nerviosas que provocan dolor y al moverse se aumenta por la fricción que genera el tubo con la piel y otras estructuras aledañas

Deterioro de la movilidad física R/C inadecuado intercambio gaseoso, dolor e incomodidad al caminar S/A tratamiento quirúrgico

Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos S/A tratamiento

Dolor agudo R/C estimulo continuo de nervios sensitivos S/A inserción de tubo a tórax

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Planeación Evaluación INDICADORES #/No veces

propuesto Metas Actividad Fundamentos

El paciente mejorara el patrón

respiratorio

Controlar la infección

disminuir el dolor mejorar el estado físico

Incentivos respiratorios C/2h Control de signos vitales C/2h Control de oximetría y frecuencia

respiratoria C/hora Interpretar gases arteriales de

control Curva térmica Terapia respiratoria Auscultación pulmonar C/3h Curación de herida quirúrgica y

venopunción Favorecer la nutrición

Utilizar métodos de distracción Administración de Tramadol 70

mg IV c6H para analgesia

Realizar terapia física Realizar ejercicios pasivos en la

cama Fomentar la deambulación

La terapia respiratoria y los

incentivos aumentan la distensibilidad del pulmón mejorando la capacidad del pulmón para captar oxigeno, controlar la oximetría y la frecuencia respiratoria nos sirve para controlar que el paciente este mejorando y no tenga una recaída

Las curaciones y el antibiótico evitan que el paciente adquiera una infección grave.

Los métodos de distracción

disminuyen el dolor en conjunto con el analgésico favoreciendo la recuperación pronta del paciente

La terapia y los ejercicios pasivos mantienen en actividad los músculos mejorando el estado físico evitando el riesgo de atrofia por desuso

Al termino de cinco días al paciente mejorara su patrón respiratorio

El paciente mantendrá un

estado optimo sin signos de infección

El paciente referirá

disminución progresiva del dolor

El paciente manifestara confort con los ejercicios realizados

VISITA: www.cuidadocritico.com