CASO CLINICO[1].pptx

7/21/2019 CASO CLINICO[1].pptx

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MR KAREN SALDAA PEZOSERVICIO DE MEDICINA INTERNAHNDACJULIO 2014


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Nombre: T. A. O.

Edad: 49 aos

Sexo: Masculino

Estado Civil: Conviviente Lugar de Nacimiento: Barranca-Lima

Procedencia: Callao

Ocupacin: Chofer

Forma de ingreso: EMERGENCIA Fecha de ingreso: 8/7/2014

Estado Basal: Independiente


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Vivienda de material noble con todos los

servicios.

Habitos Nocivos: Tabaco (-)

Alcohol (+) Fines de Sem.

Drogas (-)

Crianza de animales: Niega Viajes: Barranca-Lima

Talara: 2013

Pucallpa: 2012


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Madre: DM2

Padre: HTA, falleci de ACV Hermano: DM2


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HTA (+) 5. Tto. Aranda/24h

DM2(-)

TBC (-)

Contacto TB (-):

Hepatitis (-)


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Alergias medicamentosas: Niega.

Hospitalizaciones previas: 16/6/1430/6/14

HNDAC x Salmonelosis

Qx: Niega


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HEMOGRAMA 06/5 08/5 11/5 19/5 04/6 16/6 18/6 25/6LEUCOC. 7.360 7.870 7.390 8.000 8.000 13.990 9.140 9.38ABAST. O.4% 2% 0% 4% 6% 2% 1% 1%SEGM. 87.6% 91% 72% 60% 69% 92% 77% 80.7%LINF. 6.7% 2% 17% 28% 20% 5% 13.1% 9.8%EOSINOF. O.7% 0% 2% 1% 0% 0% 1% 0.5%MCV. 89.9 90.8 88.8 92.2 91.9MCHC 32.9 33.2 34 31.6 31HB 14.3 12.2 12.7 11.80 11.70 8.9 8.1HTO 43.4 36.7 37.4 36 36 30 28.2 26.1PLAQ 187 150 135 280 270 172 188VSG mm/h 64


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Examen de Orina 6/5 4/6 16/6 24/6

Aspecto Amarillo/LT A/C A/LT A/LT

Cel. Epit. 1-3xc Alg. 1-2xc 1-2xc

Hematies 12-15xc 0-3xc 10-15xcLeucocitos 2-4xc 3xc 0-2xc 6xc

Leuc. Aglut.

Cilindros No se

observanProteinuria

Gram No germenes

Urocultivo Neg. 0

UFC/ml


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AGLUTINACIONES 08/5 12/05 04/6 18/6 23/06Tifico O (+) 1/40 (+) 1/80 (+)

1/320

Tifico H (+) 1/20 (+) 1/80 (+)1/160

Paratifico A (-) (-) (-)Paratifico B (-) (-) (-)brucellas (-) (-) (-) (-)VDRL SNRHIV SNRCMV IgM 8.50 SNRTox. Plasm IgM 0.17EPST. BARR IgM 1.38BK Negativo (-) 17, 19, 21 de Junio. BK INDUCIDO (-) 18/06


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SET HEPATITIS 08/5 19/5 24/5 25/6HAV (Ig. M) (-)Antig Superficie Hepatitis B (-)

PERFIL LIPIDICOColesterol total mg/dl 160 123

HDL 48 12

LDL 92 71.52

VLDL 20 39.68

Triglicridos 100 198


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Ecografia abdominal: 06/05/14 Hepatopia crnica difusa

Meteorismo intestinal incrementado

12/05/14

Hepatoesplenomegalia

Discreto liquido laminar perivesicular

22/05/14

Esplenomegalia

D/C Hipertensin portal


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TE: 2 meses

Caracterizado por dolor abdominal tipo clico en

epigastrio (7/10), s/irradiacin, eructos despus

de ingesta de comida grasosa, despus de 2-3

das se agrega hiporexia, cefalea frontal 4/10

c/irradiacin a globo ocular, escalofros y alza

trmica 38-40C (Cpx 2 das).


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Escalofros, FiebreDolor abdominal

Escalofros, FiebreDolor abdominal,HIPOREXIA

Escalofros, FiebreDolor abdominal

ICTERICIA, ACOLIA.HIPOTENSIN


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Funciones biolgicasApetito: Hiporexia Sed: DisminuidoOrina: Disminuido Deposicin: Disminuido

Funciones vitalesPA: 80/40 mmHg FC: 110 x FR: 20 x

SaTO2:97% T: 38C Diuresis: 800cc

Examen fsicoPaciente AMEG, MEN, MEH, Diafortico Piel Caliente, ictrico en escleras, cara, manos Trax: MV pasa bien en ACP, no estertores

Cardiovascular: RCR, taquicardico, no soplos. Abdomen: RHA (+), distendido, dolor en HCD, sg. Murphy (+) G-U: PPL(+) PRU (+) Neurolgico: Somnoliento, orientado T,E,P, pupilas CIRLA, no

sg. Menngeo, no focalizacin


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Hipotensin D/C Shock sptico pp Abdominal

Sd. Doloroso Abdominal

D/C Colangitis

Hepatomegalia Hepatitis x tifoidea

Paciente pasa a Piso.


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Sd. Ictrico-Febril D/C Proceso Mieloproliferativo D/C Enf. Granulomatosa D/C Enf. Infecciosa

Anemia Severa N-N + Plaquetopenia Leve

Azoemia No Oligrica

TAB

Acidosis metablica + Alcalosis Respiratoria

THE Hipokalemia


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9/7

Fiebre, dolor abdominal epigastrio, ictericia. Resultados leptospirosis: microaglutinaciones reactivo Inician ceftriaxona

10/7 Presenta fiebre 38C Deposiciones liquidas (4v) s/m s/s Dolor abdominal difuso Crpitos bibasales

11/7

Persiste fiebre a predominio vespertino y nocturno

12/7 5to da ceftriaxona Persiste fiebre, nauseas


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14/7 Dolor abdominal y deposiciones disminuye.

15/7 Fiebre a predominio nocturno

Transfusin de 02 PG

Suspende ATB

16/7 Distension abdominal, nauseas, cefalea

Afebril 24 hrs.

Se realiza AMO, biopsia hueso, mielocultivo

18/7 Deposiciones liquidas 2v s/m s/s

Febrcula 37.7

Transfusin 02PG


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19/7 Febrculas de 37.7C

Deposiciones semilquidas

20/7 Deposiciones semilquidas 2v

Febrcula 37.7- 37.8C x Noches

21/7 Deposiciones pastosas. Fiebre 38.1C x Noche


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Elisa Ig M Leptospirosis: No reactivo (9/7/14)

Microaglutinacin: Reactivo (Bratislava 1/3200)


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HEMOGRAMA 8/7 9/7 12/7 13/7 16/7 17/7LEUCOC. 11.550 21.440 11.000 11.00 9.05 7.94ABAST. O.3% O.2% O.4% 1% 1% 1%SEGM. 93% 86.5% 87.6% 82.1% 77.3% 75.7%LINF. 2.8% 5.2% 6.7% 9.9% 15% 16.1%EOSINOF. O.5% O.7% O.7% O.4% O% O.6%MCV. 90 88.6 89.9 89.6 92.1 92.8MCHC 30.5 31.7 32.9 30.5 30.5 30.9HB 6 14.3 14.3 6.8 6.8 6.8HTO 19.7 43.4 43.4 22.3 22.3 22.3PLAQ 152 125 187 140 176 182RET. 1.69VSG mm/h 73FERRITINA 1.097AC. FOLICO 5.2VIT. B12 >2000HEMOCULTIVO (-)HIERRO SERICO 19TRANSFERRINA 121TRANSF. SAT. 16


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Examen de Orina 9/7 11/7

Aspecto Amarillo/T Amarillo/LT

Cel. Epit. 1-3xc 3-5xc

Hematies 0xc 0-2xc

Leucocitos 0-1xc 1-3xc

Leuc. Aglut.

Cristales Uratos amorfos 1+ Uratos amorfos 1+

Cilindros Granulosos 1-2

leucocitarios 0-1

Proteinuria

Gram

Urocultivo


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AGLUTINACIONES 07/07 15/07

Tifico O (+) 1/40 (+) 1/160

Tifico H (+) 1/40 (+) 1/80

Paratifico A (-) (-)

Paratifico B (-) (-)

brucellas (-) (-)


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PERFIL HEPATICO 8/7 9/7 10/7 13/7 16/7 17/7 6/2BT 4.70 5.25 1.90 0.66BI 0.6 0.77 023 0.37BD 4.07 4.48 1.17 0.29PROTEINAS 4.8 5.1 6.2 6.7ALBUMINA 2.5 2.6 3.0 3.7GLOBULINA 2.23 2.5 3.2 3.0FOSFATASAALCALINA 561 624 784 455GGTT 173 194 214 255TGO 55 207 42 40TGP 73 129 40 73AMILASA 38TP 10.7 17.9 13.8INR 0.97 1.49 1.15TTPa 31.2 57.1 26FIBRINOGENO 603GLUCOSA 84 155 102 117 109UREA 90 72 41 17 37CREATININA 1.52 1.40 1.12 0.75 0.93Ac. rico


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SET HEPATITIS 27/6 7/7 9/7 11/7 13/7HIV SNRAntig Superficie Hepatitis B (-) SNR (-)

VDRL SNR

HVC (-)

PERFIL LIPIDICO 9/7Colesterol total mg/dl 108

HDL 4

LDL 63.29VLDL 41

Triglicridos 205

DHL 471 335

PCR 5.40 13.4


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PERFIL REUMATOLOGICO 27/6ANA (IFA) Negativo

Procalcitonina Positivo (1.5)

Anti DNA ds Negativo (36.8)

ANCA MPO, ANCA PR3 Negativo


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Mielograma Eritrocitos disminuidos levemente, granulaciones

toxicas ++

No se observan blastos

Predomina la serie mieloide con granulacionestoxicas++


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Ecografia abdominal: 08/07/14

Hepatoesplenomegalia

Resto de examen normal


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10/07/14


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21/07/14


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