Caso clínico 11/04/2013 · Hepatitis toxica 3. Isquémica 4. Enfermedad de Wilson 5. Hepatitis...

Caso clínico11/04/2013

Edyta TulewiczMartin GaldinTania VoltàCristina Solé

Resumen

Paciente mujer joven (antecedentes patológicos: síndrome depresivo y alteraciones de PFH desde hace 6 años) con ictericia a estudio

A la exploración física: hepatomegalia dolorosa y alteraciones neurológicas a la exploración

Analítica sanguínea: hipertransaminasemia y GGT moderada, hiperbilirrubinemia directa, FA Normal, INR discretamente aumentado

Progresivo empeoramiento de la función hepática

Perfil hepático

0

100

200

300

400

500

600

700

Ingreso

Contro

l 1Con

trol 2

Contro

l 3Con

trol 4

Contro

l 5AS Tr

aslad

o

Bilirubina totalBil. ConjugadaGOTGPTGGTFALDH

Bioquímica

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Ingre

soContro

l 1Contro

l 2Contro

l 3Contro

l 4Contro

l 5AS Tras

lado

GlucosaNaKCaCreaUreaFosfatoAmilasaLipasaProteinaAlbumina

Hemograma y hemostasia

1,31,82,32,8

Ana

litic

a

ingr

eso

Con

trol

1

Tras

lado

INR

60008000

100001200014000

Analitica ingreso Control 1 Traslado

Leucocitos

190

210

230

250


Plt

91011121314


Hemoglobina

Insuficiencia hepática

Paciente sin cirrosis hepática con• alteraciones de coagulación: INR> o = 1,5• Y • alteración el nivel de consciencia (encefalopatía)• duración de la enfermedad < 26 semanas

También incluye pacientes con enfermedad de Wilson, HBV de transmisión vertical y hepatitis autoinmune con cirrosis si duración de la enfermedad < 26 semanas

Tipos de insuficiencia hepática aguda:• Hiperagudo < 7 días• Agudo 7‐ 21 días • Subagudos > 21 días y < 26 semanas

AASLD Position Paper: The Managment of Acute Liver Failure J.Polson y W. Lee 2011

Insuficiencia hepática causas

1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, VIH, Herpes, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronovirus, adenovirus…)

2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd-Chiari7. Déficit de alfa-1-antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis..


Anamnesis

Insuficiencia hepática Anamnesis

1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronavirus, adenovirus...)

2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis…

No exposición a tóxicos (herbicidas, éxtasis, productos de herboristería,

disolventes industriales…) ni fármacos

(ej. paracetamol, antibióticos…)


1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronavirus, adenovirus…)


No antecedentes de hipotensión ni hipoxemiaAS: Hipertransaminasemia moderada no muy

elevadaTC abdominal Normal




Fiebre Q An. Med. Interna Vol. 24, N.º 11, pp. 558‐560, 2007Clinicopathologic features of q Fever patients with acute hepatitis Korean J Pathol.2012 Feb;46(1):10‐4

Diferente presentación clínica: Fiebre, escalofríos, erupción cutánea




Sobre todo niños y pacientes inmunodeprimidos

Infección suele ser asintomática ofiebre, mialgias y linfadenopatías

Toxoplasmosis en los inmunocompetentes es raro

No suele dar IHA

Serología toxoplasmosis




No antecedentes de hábitos sexuales con alto riesgo

Hipertransaminasemia coincidecon fiebre y exantema

Síndrome nefrótico

FA alta

¿Sospecha de sífilis secundaria?

Serología: VDRL



2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis..

Hepatitis vírica• Presentación clínica: Hipertransaminasemia: GOT y GPT elevación

de 10-20 x LSN

• Bilirrubinemia <10mg/dl

• En fase de ictericia: hepatomegalia dolorosa; moderada elevación de transaminasas

• Serología vírica (VIH, VHA, VHB, ADN VHB, VHC, ARN VHC, VHE, CMV IgM, EBV IgM, Parvovirus y Enterovirus): negativa

• Serología HSVSevere hepatitis with coagulopathy due to HSV‐1 in an immunocompetent man. Neth J Med 2012 Jun;70(5):227‐9



2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis…

Dolor abdominal, ascitis,

Hepatomegalia+

HipertransaminasemiaHiperbilirrubinemia, INR



2. Hepatitis toxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sifilis…

FCG: NormalEcografía abdominal con Doppler normal.

TC: No trombosis



2. Hepatitis toxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sifilis

FCG: NormalEcografía abdominal

con Dopplernormal.

TC: No trombosis



2. Hepatitis toxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sifilis

Ecografía con Doppler:Valoración

de las suprahepáticaso

Angio-TC

Insuficiencia hepatica

1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronovirus, adenovirus…)

2. Hepatitis tóxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sífilis

Estudio de alfa-1-antitripsina negativo

Insuficiencia hepatica



No antecedentes familiares de hemocromatosis

Índice de Saturación de Transferrina y Ferritina NEstudio genético negativo




¿Fulminant- type autoinmune hepatitis?

Hepatitis autoinmune (HAI)Mayor prevalencia en mujeres, 28‐55 años, raza blanca y población europea

Presentación clínica: malestar, astenia, anorexia, dolor abdominal, acolia, coluria..

Exploración física: hepato‐ y/o esplenomegalia (en algunos paciente estigmas de hepatopatía crónica)

Se caracteriza por hipertransaminasemia, presencia de autoanticuerpos e hipergammaglobulinemia

Se asocia con otras enfermedades autoinmunes (DM tipo I, tiroiditis,

vitiligo, artritis reumatoide, LES, síndrome Sjögren..)

En USA 4% de los IHF es debido a Fulminant‐type hepatitis autoinmuneClinical Characteristics of Fulminant‐Type Autoimmune Hepatitis: An Analysis of Eleven Cases

Y. Miyake Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(9):1347‐1353.

Hepatitis autoinmune (HAI)Mayor prevalencia en mujeres, 28‐55 años, raza blanca y población europea

Presentación clínica: malestar, astenia, anorexia, dolor abdominal, acolia, coluria..

Exploración física: hepato‐ y/o esplenomegalia (en algunos paciente estigmas de hepatopatía crónica)

Se caracteriza por hipertransaminasemia, presencia de autoanticuerpos e hipergammaglobulinemia

Se asocia con otras enfermedades autoinmunes (DM tipo I, tiroiditis,

vitiligo, artritis reumatoide, LES, síndrome Sjögren..)

En USA 4% de los IHF es debido a Fulminant‐type hepatitis autoinmuneClinical Characteristics of Fulminant‐Type Autoimmune Hepatitis: An Analysis of Eleven Cases

Y. Miyake Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(9):1347‐1353.

Criterios de LES:No cumple criterios analíticos

ni clínicos de LES

HAI diagnóstico

• AS: Hipergammaglobulinemia

(no es patognomónico)

• Determinación de autoanticuerpos (ANA y SMA; anti‐ LKM1 y anti‐LC1)

Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos GN, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008; 48:169‐176.

Parámetros Puntuación

ANA o SMA

≥ 1:40 +1

≥ 1:80 +2

o anti LKM‐1 ≥ 1:40 +2

o anti SLA + +2

IgG o gammaglobulinas

> Normalidad +1

> 1,10 normalidad +2

Histología

Compatible HAI +1 +1

Típica HAI +2 +2

Infección virus hepatotropos

Ausente +2 +2

Diagnóstico definitivo ≥ 7

Diagnóstico probable ≥ 6



2. Hepatitis toxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sifilis

(1)Fujiwara K. Precise histologicalevaluation of liver biopsy specimen is indispensablefor diagnosis and treatment of acute‐onset autoinmune hepatitis.. J. Gastroenterology. 2008; 43: 951‐958

(2) Czaja A.. Autoantibody‐ Negative Autoinmune Hepatitis Dig Dis Sci. 2012; 57:610‐624

< 7% de los pacientes con HAI aguda y severa tiene autoinmunidad negativaEn presentación aguda hasta 39%

gamma-globulina puede ser normal (1), anticuerpos negativos

Y IAIHG bajos (2)


1. Hepatitis vírica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, EBV, CMV, Parvovirus, Varicela, enterovirus, coronovirus, adenovirus…)

2. Hepatitis toxica3. Isquémica4. Enfermedad de Wilson5. Hepatitis autoinmune6. Enfermedad de Budd‐Chiari7. Déficit de alfa‐1‐antitripsina8. Hemocromatosis9. Fiebre Q, toxoplasmosis, sifilis…

Diagnóstico de exclusión

Diagnóstico definitivo: Hace falta biopsia

Enfermedad de Wilson (EW)

Trastorno del metabolismo del cobre

Incidencia 1/30 000

6‐12% de los pacientes con IHF (insuf. hep. fulminante) que precisan TOH

Review article: diagnosis and current therapy of Wilson’s disease P. Ferenci

Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 157–165.

Aparición de síntomas 5 – 35 añosEnfermedad de Wilson: espectro clínico de la enfermedad hepática. A. Ochoa Palominos et al. Gastroenterología y Hepatología

2013; 36 (2): 86‐91

Presentación clínica es muy variable

Diferentes presentaciones clínicasEW

• Hepatopatía crónica o fulminante

• Trastorno neurológico progresivo sin disfunción hepática– Trastornos de movimiento

– Distonia rígida

• Hemólisis aguda aislada

• Enfermedad psiquiátrica– Depresión, fobias, conductas compulsivas

agresivas o antisociales…

• Otros trastornos:– Anemia hemolítica, síndrome de Fanconi, nefrolitiasis, artritis, osteoporosis y

osteoconditis, miocardiopatía y arritmias, hipoparatiroidismo, amenorrea, abortos espontáneos y esterilidad, pancreatitis..

Presentación hepática EW

Síntomas inespecíficos: fatiga, anorexia y dolor abdominal

•Hepatitis aguda: mal estado general, anorexia, nauseas, ictericia, hipertransaminasemia y alteraciones de coagulación

•Hepatitis crónica: hepatoesplenomegalia, ascitis, esplenomegalia congestiva, alteraciones de coagulación

•Insuficiencia hepática fulminante: con coagulopatía grave y encefalopatía; suele producirse hemólisis intravascular e insuficiencia renal

Diagnóstico EW

Síntomas clínicos

Hepatopatía + Temblor o distonía + anillo de Kayser‐Fleischer es muy infrecuente

AS: Hipetransaminasemia moderada o ligera

(a veces GOT >> GPT), FA baja o normal, FA/Bilirubina total < 4.0, Ceruloplasmina baja

TC: Hallazgos radiológicos inespecíficos

¿Diagnóstico?

HAI vs. EW

Enfermedad de WilsonA favor EW:

• Anamnesis: síndrome depresivo y alteraciones de exploración neurológica Keun‐Hwa Jung Wilson Disease with an Initial Manifestacion of Polyneuropathy Arch Neurol. 2005; 62:

1628‐1631

• AS: FA normal; GOT >> GPT

• Alteraciones renales: disfunción tubular con hipofosfatemia e hiperfosfaturia

En contra EW:

• AS: No FA/Bilirubina total <4.0;

• Ceruloplasmina Normal y niveles del cobre A Practice Guideline on Wilson Disease E. Roberts et al. AASLD Practice Guideline

Parámetros bioquímicos en los pacientes con enfermedad Wilson

Enfermedad de Wilson Adultos normales

Ceruloplasmina sérica (mg/l) 0‐200 200‐350

Cobre sérico (ug/l)(umol/l)

190‐6403‐10

700‐152011‐24

Cobre urinario (ug/día)(umol/día)

100‐1000>1,6

< 40< 0,6

Cobre hepático (ug/g peso seco)

>200 20‐50

Sleiseger y Fordtran Enfermedades digestivas y hepáticas, 8ª edición

Diagnóstico y tratamiento

Faltan pruebas:

• Test Coombs

• Cupruria

• Anillo Kayser‐Fleischer

• Estudio genético

• Biopsia hepática (Cu <250 mcg/g descarta EW) A Practice Guideline on Wilson Disease E. Roberts et al. AASLD Practice Guideline

Sistema de puntuación para el diagnóstico de la enfermedad de Wilson

Síntomas y signos Otras pruebas

Anillo Kayser‐Fleischer

Presente 2

Ausente 0

Cobre intrahepático

>250 ug/g peso seco 2

50‐250 ug/g peso seco 1

Normal (50 ug/g peso seco) ‐1

Orceina + 1

Síntomas neurológicos

Graves 2

Leves 1

Ausencia 0

Cobre urinario

<100ug/24h 0

100‐200 ug/24h 1

>200ug/24h 2

> 1000 /post‐D‐penicilina 2

Ceruloplasmina sérica

Normal 0

10‐20 mg/dl 1

< 10 mg/dl 2

Análisis genético

Mutación de 2alelos 4

Mutación de un alelo 1

Ninguna mutación 0

Anemia hemolítica Coombs negativa

Presente 1

Ausente 0

Puntuación total Valoración

4 Dx de la enfermedad de Wilson

3 Dx posible

2 Dx muy improbable

Diagnóstico y tratamientoFaltan pruebas: • Test Coombs• Cupruria• Test Coombs • Anillo Keyser‐Fleisher • Estudio genético• Biopsia hepática (Cu <250 mcg/g descarta EW)

A Practice Guideline on Wilson Disease E. Roberts et al. AASLD Practice Guideline

Tratamiento: • Medidas de soporte• En función del resultado AP tratamiento específico• Y si no se observa respuesta: TOH

¿Preguntas?

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