Caso Clínico Arritmia Clínica - Itarget · 2018. 11. 9. · Caso Clínico –Arritmia Clínica...
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Caso Clínico – Arritmia Clínica
Cristiano F Pisani
Médico Eletrofisiologista Assistente da Unidade de Arritmia do InCor – HC/FMUSP
Parte 1 – Módulo I – Arritmia Clínica
18/10/2018-11:30-12:30
Caso Clínico
• Com relação ao tratamento no momento, qual a sugestão:
a. Iniciar antiarrítmicos (Classe Ia e III) e manter sem anticoagulação
b. Manter apenas betabloqueador e iniciar anticoagulaçãooral
c. Iniciar antiarrítmicos (Ia e III) e iniciar anticoagulação oral
d. Manter apenas betabloqueador e não iniciar anticoagulação
e. Iniciar antiarrítmicos (Ia e III) e iniciar AAS
Caso Clínico
• Com relação ao tratamento no momento, qual a sugestão:
a. Iniciar antiarrítmicos (Classe Ia e III) e manter sem anticoagulação
b. Manter apenas betabloqueador e iniciar anticoagulação oral
c. Iniciar antiarrítmicos (Ia e III) e iniciar anticoagulação oral
d. Manter apenas betabloqueador e não iniciar anticoagulação
e. Iniciar antiarrítmicos (Ia e III) e iniciar AAS
Caso Clínico
• Qual a sugestão de conduta nesse momento:
a. Manter paciente em FA permanente e controle de resposta ventricular com betabloqueador
b. Programar cardioversão da fibrilação atrial
c. Programar ablação por cateter da fibrilação atrial
d. Programar o implante de marcapasso definitivo
e. Depende do paciente
Caso Clínico
• Qual a sugestão de conduta nesse momento:
a. Manter paciente em FA permanente e controle de resposta ventricular
com betabloqueador
b. Programar cardioversão da fibrilação atrial
c. Programar ablação por cateter da fibrilação atrial
d. Programar o implante de marcapasso definitivo
e. Depende do paciente
Caso Clínico
• Quais são as medidas necessárias para cardioversão elétrica ou química?
a. Cardioversão imediata após administração de heparina e manter anticoagulação com rivaroxabana por somente 4 semanas.
b. Iniciar amiodarona juntamente rivaroxabana para reversão química, uma vez que o paciente já está anticoagulado após a 1º dose de ACO.
c. Cardioverão elétrica após eco Transesofágico e manter anticoagulação por tempo indeterminado
d. Cardioverão elétrica após Eco TE e manter ACO após por 2 semanas
e. Cardioverão elétrica ou química após Eco transtorácico e administração de heparina
Caso Clínico
• Quais são as medidas necessárias para cardioversão elétrica ou
química?
a. Cardioversão imediata após administração de heparina e manter
anticoagulação com rivaroxabana por somente 4 semanas.
b. Iniciar amiodarona juntamente rivaroxabana para reversão química, uma
vez que o paciente já está anticoagulado após a 1º dose de ACO.
c. Cardioverão elétrica após eco Transesofágico e manter anticoagulação por
tempo indeterminado
d. Cardioverão elétrica após Eco TE e manter ACO após por 2 semanas
e. Cardioverão elétrica ou química após Eco transtorácico e administração de
heparina
Caso Clínico
• Qual a conduta a pode ser realizada no momento?
a. Deixar o paciente em FA permanente e anticoagulação oral
b. Iniciar impregnação com amiodarona e programar nova cardioversão elétrica em 24hs
c. Programar ablação de Fibrilação Atrial o mais rápido possível
d. Programar ablação de Fibrilação Atrial eletiva
e. Todas as anteriores
Caso Clínico
• Qual a conduta a pode ser realizada no momento?
a. Deixar o paciente em FA permanente e anticoagulação oral
b. Iniciar impregnação com amiodarona e programar nova cardioversão
elétrica em 24hs
c. Programar ablação de Fibrilação Atrial o mais rápido possível
d. Programar ablação de Fibrilação Atrial eletiva
e. Todas as anteriores
Caso Clínico
Paciente idoso com história de
fibrilação atrial
DM
Dalmo Antonio R. Moreira
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Caso Clínico
Paciente O.R, de 75 anos, masculino, sentiu, enquanto subia
uma ladeira, fraqueza súbita no hemicorpo direito, acompanhada
de intensa palpitação e falta de ar. Interrompeu o esforço e após
cerca de 30 minutos procurou pronto socorro. Ao chegar estava
ainda com palpitação e a fraqueza do corpo havia melhorado.
ISDA: n.d.n
Antecedentes pessoais: hipertenso leve, diabético.
Antecedentes familiares: pais falecidos, causa desconhecida.
Hábitos de vida: parou de fumar há 45 anos; não faz dieta; não
pratica esportes; fazia uso irregular de captopril.
DM
Ao exame físico
Geral: orientado, corado, hidratado, eupnéico, apreensivo.
P.A de 160/80 mmHg; FC 152 bpm; carótidas sem sopros;
tireóide não palpável; jugulares pouco túrgidas, pupilas
normais, fotoreagentes.
Coração: RCI, bulhas normais mas de intensidade
variável, sem sopros.
Pulmões: com discretas creptações em bases.
Abdomem: plano, com fígado no RCD; RHA presentes.
Extremidades: livres, pulsos simétricos, boa perfusão.
S. Nervoso: pouco confuso; reflexos patelar, aquileano e
cubital presentes; discreta diminuição da força motora da
mão direita; sem desvio de rima. DM
Exames Complementares
•Glicemia – 110 mg%
•Hematócrito – 39
•Hemoglobina – 14 g%
•Plaquetas – 200.000
•Na – 145 mEq/L
•K – 4,9 mEq/L
•Uréia – 40 mg%
•Creatinina – 1,1 mg%
•pH – 7,3
•Saturação O2 – 95%
•HCO3 – 24 mEq/l
•PaCO2 – 44 mmHg
•PaO2 – 95 mmHg
•BE – - 1 DM
Eletrocardiograma
25-01-2010DM
Exames Complementares
RX tórax
ECO: AE 44 mm; FE= 55%; Delta D%= 35
Espessura septal= 9 mm; calcificação Mi e
aórtica; disfunção diastólica moderada.DM
Qual a hipótese diagnóstica?
A - Fibrilação atrial taquicárdica,
isquemia cerebral
B - Taquicardia atrial paroxística com
insuficiência cardíaca
C - Flutter atrial com acidente vascular
cerebral hemorrágico
D - Taquicardia sinusal associada
labirintopatia
E - Acidente vascular cerebral
secundário ao esforço físico
excessivo DM
Diagnóstico final
A - Fibrilação atrial taquicárdica, isquemia cerebral
B - Taquicardia atrial paroxística com insuficiência
cardíaca
C - Flutter atrial com acidente vascular cerebral hemorrágico
D - Taquicardia sinusal associada labirintopatia
E - Acidente vascular cerebral secundário
ao esforço físico excessivo
DM
0
10
20
30
Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988.
50–59 60–69 70–79 80–89
%
Prevalência da FA
AVC atribuído a FA
Faixa etária (anos)
1/6 de todos os AVCs atribuídos a Fibrilação Atrial
Framingham Study
DM
O risco de ter FA em algum momento da vida é de quase 1 em cada 4 indivíduos
Acidente vascular cerebral causado pela fibrilação atrial
•Pacientes com FA têm 5 vezes mais risco para AVC1
•1 em 6 AVCs ocorrem em pacientes com FA2
•AVC isquêmico associado com FA é tipicamente mais grave do que AVC por outras etiologias3
•O risco de AVC persiste mesmo em pacientes com FA assintomático4
DM
Qual seria a conduta agora?
A - Cardioversão elétrica
B - Cardioversão elétrica precedida de
ECOTE
C - Cardioversão química com propafenona
D - Controle da frequência ventricular
seguida de anticoagulação, cuidados
gerais
E - Cardioversão elétrica precedida de
infusão de heparina
DM
Critérios CHA2DS2-VASc Escore
C Insuficiência cardíaca congestiva/disfunção ventricular esquerda
1
H Hipertensão 1
A Idade 75 anos 2
D Diabetes mellitus 1
S AVC/ataque isquêmico transitório/TE
2
V Doença vascular (infarto do miocárdio prévio, doença arterial periférica ou placa aórtica)
1
A Idade 65–74 anos 1
Sc Categoria de sexo (isto é, feminino)
1
Avaliação do risco de AVC na FA: CHA2DS2-VASc
*Taxas por 100 pessoas-ano, com base em Olesen JB et al. 2011.
Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731–8; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369–429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67; Olesen JB et al. BMJ 2011;342:124-32.
TE = tromboembolia
Escore total
Taxa* de hospitalização e
morte por AVC/TE em 1 ano
Taxa* de hospitalização e
morte por AVC/TE em 10 anos
0 0,78 0,66
1 2,01 1,45
2 3,71 2,92
3 5,92 4,28
4 9,27 6,46
5 15,26 9,97
6 19,74 12,52
7 21,50 13,96
8 22,38 14,10
9 23,64 15,89
DMCHA2DS2VASc=5
Conduta
A. Cardioversão elétrica
B. Cardioversão elétrica precedida de ECOTE
C. Cardioversão química com propafenona
D. Controle da frequência ventricular, seguida de
anticoagulação, cuidado gerais
E. Cardioversão elétrica precedida de infusão de heparina
DM
Abordagem do paciente com fibrilação atrial
www.esc.org/guidelinesDM
Evolução Clínica
Paciente foi internado permanecendo na UTI por
48 horas. Submeteu-se a TC crânio que não evidenciou
lesões cerebrais, exceto alterações próprias da idade
(alargamento de sulcos e fissuras). Neste período
recebeu atenolol associado a diltiazem (90 mg a cada
12 horas), além de losartan; enoxaparina 60 mg a
cada 12 h; varfarina sódica 5 mg ao dia. Recebeu alta
5 dias depois com INR de 2, assintomático, sem
déficit motor, para acompanhamento ambulatorial.
DM
0
2
4
6
8
AFASAK
58%7–81
SPAF
67%27–85
BAATAF
86%51–96
CAFA
42%-68–80
SPINAF
79%52–90
TOTAL
68%50–79
Redução de Risco 95%IC
AF Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449-1457.Atwood et al. Herz 1993;18:27-38.
Inci
dê
nci
a d
e A
VC
(%
)
Warfarina na prevenção do AVC
“AF Investigators” – Metanálise
p < 0.03
p < 0.01
p < 0.02
p > 0.2p < 0.002
p < 0.001
Controles
Warfarina
Qual seria a conduta ambulatorial ?
A. Cardioversão elétrica eletiva seguida
de controle do ritmo
B. Cardioversão química com
amiodarona oral com INR terapêutico,
mantendo-se a anticoagulação;
prevenção de recorrências
C. Controle da frequência cardíaca com
digital e diltiazem, ácido acetil-
salicílico
D. Controle da frequência cardíaca com
qualquer fármaco e anticoagulação
E. Qualquer das condutas acimaDM
DM
Desempenho ao esforço
Maior taxa sobrevida em ritmo sinusal
Com FA
Deedwania PC et al. Circulation 1998; 98:2574-2579
Singh SN et al. JACC 2006; 48:235
Qualidade de Vida
Shelton F et al. Heart 2009 95:924-930
A. Cardioversão elétrica eletiva seguida de controle do ritmo
B. Cardioversão química com amiodarona oral com INR
terapêutico, mantendo-se a anticoagulação; prevenção de
recorrências
C. Controle da frequência cardíaca com digital e diltiazem,
ácido acetil-salicílico
D. Controle da frequência cardíaca com qualquer fármaco e
anticoagulação
E. Qualquer das condutas acima
Conduta Ambulatorial
DM
Reversão ao ritmo sinusal com amiodarona
25/02 03/03 10/03
OR, masc, 75 a ID 849917DM
Evolução Clínica
Após a normalização do ritmo cardíaco, houve melhora do
quadro clínico. Permaneceu com amiodarona 200 mg/d;
Losartan 25mg/d; diltiazem 180 mg/d; varfarina sódica 2,5 mg.
Nos meses subsequentes estabilizou o INR, permanecendo
75% com taxas consideradas terapêuticas. Nessa época
entretanto, notou hematomas nos membros após pequenos
traumas. Isso o assustou o que o fez diminuir a aderência ao
tratamento. Além disso queixava-se muito de ter que fazer dieta
e exames de sangue periódicos. No final de maio, evoluiu com
infecção urinária, e foi tratado com sulfametoxazol+trimetoprin.
Próximo do oitavo dia com antibiótico teve hematúria
franca, tendo sido internado com INR de 6. DM
Exames Complementares - Internação
•Glicemia – 110 mg%
•Hematócrito – 40
•Hemoglobina – 12 g%
•Plaquetas – 165.000
•Na – 143 mEq/L
•K – 4,0 mEq/L
•Uréia – 50 mg%
•Ácido úrico – 7 mg%
•Creatinina – 1,4 mg%
•Clearance Cr – 50mL/min
DMINR = 6
Evolução Clínica
Com este achado, o paciente foi internado, a
varfarina foi suspensa e administrada uma
dose oral de vitamina K. As taxas de INR subsequentes,
diminuíram gradativamente até normalizar-se, o que
aconteceu em 5 dias. O paciente a seguir, recebeu
alta em uso de rivaroxabana 20 mg ao dia.
DM
Evolução do estado da anticoagulação
6
5
4
3
2
1
janeiro fevereiro março abril maio junho
X XXX
X X XX X X X X
X
X
X
X
X
X
X
hematúria
Início da
anticoagulação
I
N
R
Reversão química Rivaroxababa 20 mg
O paciente recusou-se a continuar tomando varfarina por sentir-
se inseguro. Por esta razão foi proposto rivaroxabana 20 mg
após o jantar. Após 6 meses devido ao quadro de disfunção
ventricular detectou-se rebaixamento do clearance de creatinina
para 29 ml/min, o que obrigou a redução preventiva da dose da
rivaroxabana para 15 mg ao dia. Após 3 meses de evolução, o
paciente continuava assintomático, com clearance de creatinina
estável em 28 ml/min. Na evolução foram documentados alguns
episódios de fibrilação atrial assintomática ao Holter de 24 h.
Nesse mesmo período um novo clearance de creatinina era de
12 ml/min. Nessa época o paciente procurou hospital referindo
sangramento nas fezes. O anticoagulante foi suspenso indicada
colonoscopia.
Evolução Clínica
A colonoscopia revelou pontos hemorrágicos no cólon
descendente (angiodisplasia) , mas sem sinais de tumoração ou
polipose.
Com o clearance rebaixado e a
história de sangramento intestinal ficou
a dúvida com relação a manutenção ou
não da anticoagulação.
Qual seria a conduta a seguir ?
a) Trocar a rivaroxabana por apixabana
b) Reintroduzir varfarina
c) Introduzir aspirina e clopidogrel
d) Implante de oclusor de apêndice atrial esquerdo
e) Deixar o paciente sem anticoagulante
Evolução Clínica
Evolução clínica
Paciente foi submetido ao implante de oclusor do
apêndice atrial esquerdo com sucesso. Após 1 ano
de evolução vem se mantendo estável do ponto de
vista clínico, ainda apresentando alguns episódios
de fibrilação atrial, assintomáticos ao Holter. O
controle tem sido satisfatório com o ajuste das doses
da amiodarona e diltiazem. Devido ao quadro de
descompensação hemodinâmica com as recorrências
da fibrilação atrial, discutiu-se a indicação da
ablação das veias pulmonares. O paciente
entretanto, não se interessou por essa conduta
optando pelo tratamento farmacológico da arritmia.