CASO CLÍNICO.

INTOXICACIÓN POR NICOTINA.

Dr F. J. Callado Moro

Coordinador de Urgencias

Hospital Universitario de Burgos

25 de Octubre de 2013

PORQUÉ

No es una intoxicación habitual.

Dentro de la intoxicación por nicotina es la vía

mas inusual.

No disponemos de pruebas diagnósticas en

nuestro hospital.

Mayor riesgo de complicaciones al ir asociada

a retraso mental y otras patologías.

HISTORIA CLÍNICA

• Varón de 38 años de edad.

• Encefalopatía anóxica perinatal. Autismo. Enfermedad de Pica. Institucionalizado en Centro de Aspanias.

• Ingresado durante el mes de Enero en dos ocasiones (Infección urinaria y disbacteriosis).

• En tratamiento actual con: Depakine comp (500/ 8 h.), Sinogan 100: (1½-1½-2) , Risperdal flas 3 mg (1-1-1), Rivotril 2 mg (1-1-1½) y Risperdal costa 50+25 cada 14 días.

HISTORIA CLÍNICA

Paciente institucionalizado en Aspanias, se

fuga del centro durante aproximadamente 10

minutos, cuando le encuentran tiene

abundantes colillas de cigarrillos en la boca.

Parece ser que se ha atragantado y ha

precisado maniobra de Hemlich para

desobstruir vía aérea.

• TA 123/77

• F.C.88

• Tª 35.9

• %Sat O₂ 99

Llega en vehículo particular y andando. Consciente y orientado. Eupneico en reposo. Bien hidratado y perfundido. A. C.: rítmica, frecuencia normal, no soplos audibles. A. P.: MVC, sin alteraciones significativas. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. EEII, no edemas.

ANALÍTICA

• HEMOGRAMA: HEMATIES 4.09 mill/mmc, HEMOGLOBINA 12.6 g/dl, HEMATOCRITO 37.4 %, V.C.M. 91.4 fl, H.C.M. 30.8 pg, C.H.C.M. 33.7 g/dl, R.D.W. 13.4.

• LEUCOCITOS 3.9 mil/mmc, NEUTROFILOS 64.4 %, NEUTROFILOS ABS 2.52 mil/mmc, LINFOCITOS 26.6 %, LINFOCITOS ABS 1.04 mil/mmc, MONOCITOS 7.2%, MONOCITOS ABS 0.28 mil/mmc, EOSINOFILOS 1.5 %, EOSINOFILOS ABS 0.06 mil/mmc, BASOFILOS 0.3%, BASOFILOS ABS 0.01 mil/mmc, PLAQUETAS 117 mil/mmc, V.P.M. 11.3 fl.

• COAGULACIÓN: ACTIVIDAD DE PROTROMBINA 89 %, INR 1.07, TTPA 31.7 s, TTPA ratio 0.99, TTPA control32 s, FIBRINOGENO 251 mg/dl

• BIOQUÍMICA EN SUERO: GLUCOSA 89 mg/dl, UREA 31 mg/dl, CREATININA 0.7 mg/dl, CALCIO 9 mg/dl,SODIO 137 mEq/l, POTASIO 4.1 mEq/l, CLORO 99 mEq/l.

• PROTEÍNAS: PROTEINA C REACTIVA 4 mg/l.

RADIOLOGÍA

EKG

DIAGNÓSTICO

• Se realiza diagnóstico de intoxicación leve por nicotina en el contexto de Pica.

TRATAMIENTO

Se realiza lavado gástrico y se administra carbón activado (al tener circulación enterohepática la nicotina las dosis de carbón activado son beneficiosas).

En el lavado gástrico aparecen restos de tabaco y papel de cigarrillos, por lo que se decide dejar al paciente en observación para control de arritmias y posibles convulsiones.

Tratamiento de soporte.

EVOLUCIÓN

Tras 18 horas de observación,

permaneciendo el paciente asintomático se

decide el alta hospitalaria.

NICOTINA

• La nicotina es una amina terciaria soluble en agua y ligeramente alcalina.

• Se une a receptores colinérgicos nicotínicos localizados en SNC, médula espinal, suprarrenal, ganglios autónomos y placa motora (estos últimos son los responsables de iniciar la contracción muscular).

• Pueden producir parálisis muscular semejante a la succinilcolina.

NICOTINA

Se absorbe por piel, mucosa oral e intestinal y

vía respiratoria.

Dosis letal en adultos 40-60 mg. En niños 1mg

puede dar clínica.

Semivida de 2 horas en fumadores y 4 en no

fumadores.

Metabolismo hepático, renal y pulmonar.

NICOTINA

• Los metabolitos principales son la cotinina que permanece 19 horas en el organismo y la nicotina-1-N-óxido.

• Cuando se mide la nicotina, lo que se mide es la presencia de cotinina en orina.

• Se encuentra en: cigarrillos, puros, tabaco de pipa, rapé, tabaco de mascar. También en chicles para dejar de fumar, inhaladores nasales y parches.

NICOTINA

La cantidad de nicotina depende del

producto:

Cigarrillos 13-30 mg de nicotina de los que se

absorben 1 a 2 mg.

El rapé 7 a 14 mg por gramo, absorbiéndose del

8-10 % (30-40 cigarrillos).

Chicle tiene de 2 a 4 mg.

Los parches de nicotina tienen 115 mg pero son

de absorción lenta.

CLÍNICA

Vómitos.

Dolor abdominal.

Broncorrea.

Taquicardia.

HTA.

Convulsiones.

Debilidad motora y coma.

DIAGNÓSTICO

Determinación de nicotina y cotinina en

plasma y orina. No disponible en nuestro

hospital.

La prueba Rápida de Cotinina consiste en un

inmunoensayo de flujo lateral que detecta

concentraciones a partir de 200 ng/mL.

TRATAMIENTO

Lavado gástrico.

Carbón activado.

Benzodiacepinas si convulsiones.

Atropina en efectos muscarínicos, broncorrea y

bradicardia.

Tratamiento de soporte.

PICA

La pica es un tipo de fagia que consiste, según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), en un trastorno de la ingestión y de la conducta alimentaria.

Conocido como una variante de un tipo de trastorno alimentario en el que existe un deseo irresistible de comer o lamer sustancias no nutritivas y poco usuales como tierra, tiza, yeso, virutas de la pintura, bicarbonato de sosa, almidón, pegamento, moho, cenizas de cigarrillo, insectos, papel o cualquier otra cosa que no tiene, en apariencia, ningún valor alimenticio.

PICA

En personas con retraso mental, se ha considerado el trastorno de la ingestión y conducta alimentaria más prevalente. El retraso mental o discapacidad intelectual, está caracterizado por un CI inferior a 70, una edad de inicio inferior a los 18 años y dificultades de adaptación.

Actualmente no se conoce ningún síndrome que cursando con retraso mental, este acompañado del trastorno de pica, como parte de la conducta, pero en algunos casos como el síndrome de Prader-Willi, modelo de hiperfagia y obesidad de origen genético, si que prevalece pica en pequeñas series, al igual que en personas con autismo y demás trastornos de desarrollo que presentan este retraso mental.

Según los diferentes estudios realizados, se coincide en que la pica, es más frecuente entre los más jóvenes y de mayor grado de discapacidad intelectual (62-84% en profundos, según la serie).

PICA

Existen estudios antropológicos, geográficos, médicos, etc. que analizan este fenómeno en zonas del sur del Sahara, sur de Estados Unidos, América central, Asia, etc.

En mercados de ciudades africanas la tierra se vende para su consumo, ya que según Robert E. Hales, la tierra es utilizada como “chupete” para los lactantes, como pasatiempo habitual o como creencia habitual para atraer los espíritus mágicos.

La geofagia es una conducta adaptada y beneficiosa que reduce la toxicidad, la diarrea y protege el aparato digestivo, que compensaría los potenciales perjuicios para la salud y justificaría la persistencia de esta práctica cultural a lo largo del tiempo.

CONCLUSIONES

• No descartar nunca una intoxicación por extraña que sea la vía de entrada.

• En todo paciente con minusvalía sospechar intoxicación.

• Cuando no se disponga de analítica diagnóstica valorar la observación para ver evolución.