Caso de ManuelaEstudiante de enfermería:

María del Pilar García Moráguez subgrupo 6Enfermería del Envejecimiento

Presentación del caso

Manuela es una persona de 80 años de edad, viuda que ingresa en el hospital de urgencias por insuficiencia cardíaca crónica, SCASEST y fibrilación auricular. Tiene como antecedentes patológicos HTA, dislipemia, marcapasos definitivo, fibrilación auricular paroxística, osteoporosis, síndrome de Crest, implante de Stent en ACD, HDA secundaria a duodenitis erosiva, insuficiencia cardíaca descompensada e insuficiencia renal agudizada.

No está antiagregada con acenocumarol (sintrom) por la diverticulitis y la hemorragias digestivas que se pueden producir. Además toma pantoprazol, furosemida, ramipril, atorvastatina, bisoprolol, amlodipino, lorazepam, nitroglicerina y enoxaparina. Vive en su casa sola en un pueblo y su hijo también vive cerca con su nuera, la visitan y prestan atención, además ella duerme en casa del hijo pero el resto del tiempo está en su casa. (Test de Pfeiffer: 8 puntos).

Valoración de Virginia Henderson Valoración de enfermería basada en los 14 necesidades básicas de V.

Henderson.

Respirar normalmente• No se observan Manifestaciones de independencia,

Manifestaciones de dependencia ni datos que deben considerarse.

Comer y beber adecuadamente• Manifestaciones independencia: Come carne, pescado,

legumbres, pan, café descafeinado, 1,5- 2 L agua/ día, fruta, yogurt.

• Manifestaciones dependencia: No utiliza la protesis superior dentición porque no le gusta el pegamento y la encuentra molesta.

• Datos que deben considerarse: La dieta debe ser triturada.

Eliminar por todas las vías corporales• Manifestación independencia: Orina 6 veces/día, aspecto claro, amarillo

olor suave, heces más duras pero fue 5/12, día 12/12 heces blandas sin esfuerzo.

Moverse y mantener posturas adecuadas• Manifestación independencia: Camina todos los días de casa de su hijo a

su casa, por el camino hace la compra.

Dormir y descansar• Manifestación independencia: Duerme 7 horas, calidad estable.• Datos que deben considerarse: Necesita medicación “orfidal” para poder

dormir.

Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirseNo se observan MI, MD ni DQDC.

Mantener la temperatura corporal en los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambienteDatos que deben considerarse: Prefiere ambiente cálidos.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel y faneras• Manifestación de independencia: Aspecto limpio y aseado. Se ducha

a diario, en invierno cada dos días.

Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas• Manifestación de dependencia: No se vacuna, antecedentes de

caídas.• Manifestación de independencia: Cuando ingresó por el dolor

torácico, ella supo identificarlo y llamó a su hijo por teléfono para ir al médico .

• Datos que deben considerarse: Servicio de teleasistencia.Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades o temores• Manifestación de independencia: Se expresa con fluidez, habla

mucho, expresa emociones y sentimientos. Se lleva bien vecinas, hijo, nuera y nietas.

Actuar de acuerdo con sus propias creencias y valores• Datos que deben considerarse: Es cristiana.

Ocuparse de su propia realización• Manifestación independencia: Se ve con fuerzas para seguir adelante, se ve útil.

Participar en actividades recreativas• Datos que deben considerarse: Le gusta ver la TV, hacer croché y punto.

Aprender, descubrir o satisfacer su curiosidad que conduce a una salud adecuada• Manifestación de independencia: Desea aprender y adquirir conocimientos.• Manifestación de dependencia: Tiene una patología en los pies , aveces lleva zapatos en chanclas, no va al médico.

Formulación de los problemasProblemas

de colaboración

Problemas de autonomía

Problemas de independencia

Problemas de colaboraciónFlebitis 2ario a VVP.

Problemas de autonomíaNo presenta.

Problemas de independencia

[00078] Gestión ineficaz de la salud r/c dificultad en el régimen

terapéutico prescrito (fuerza psíquica y conocimientos) m/p

dificultad para leer y entender el proceso terapéutico.

Planificación de cuidados

NOC

Resultados Indicadores [1617] Autocontrol: enfermedad cardíaca

[161710] Informa de los síntomas de empeoramiento de la enfermedad.

[161712] Utiliza un diario para controlar los síntomas a lo largo del tiempo.

[161721] Sigue la dieta recomendada.

[161730] Realiza la rutina de vida habitual.

[1623] Conducta de cumplimiento: medicación prescrita

[162301] Tiene una lista detodas las medicaciones condosis y frecuencias.

[162303] Informa al personalsanitario de todas lasmedicaciones que toma.

[162319] Controla los efectos adversos de la medicación.

NIC

Intervenciones Actividades[5616] Enseñanza:medicamentos prescritos.

Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.

Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.

Instruir al paciente sobre cómo seguir las prescripciones, según corresponda.

[5520] Facilitar elaprendizaje.

Establecer metas deaprendizaje realistas con elpaciente.

Disponer de un ambiente

que induzca el aprendizaje.

Utilizar un lenguaje familiar.

Ejecución Medicación en hospital Medicación en casaPantoprazol 20 mg IV Omeprazol 20 mg VOFurosemida 20 mg 1 amp IVRamipril 5 mg 1 comp VO Ramipril 2,5 mg VOAtorvastatina 80 mg 1 comp VO

Simvastatina 10 mg VO

Bisoprolol 5 mg 1 comp VOAmlodipino 5 mg 1 comp VO

=

Lorazepam 1 mg 1 comp VO

=

Nitroglicerina 10 mg parche

Minitran 10 mg parche

Enoxaparina 40 mg SC Clopidogrel 75 mg

             DICIEMBRE 2016

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29 30 31        

EvaluaciónNOC Resultados esperados Resultados obtenidos

Resultados Indicadores 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Autocontrol: enfermedad cardíaca

Informa de los síntomas de empeoramiento de la enfermedad

        X       

X  

Utiliza un diario para controlar los síntomas a lo largo del tiempo

      X     X      

Sigue la dieta recomendada         X       X  

Realiza la rutina de vida habitual         X       X  

Conducta de cumplimiento: medicación prescrita

Tiene una lista de todas las medicaciones con dosis y frecuencias

        X   X      

Informa al personal sanitario de todas las medicaciones que toma.

        X       X  

Controla los efectos adversos de la medicación

        X   X      

Anexos

FIN