CASO CLÍNICO integración hígado

HISTORIA CLINICA• Fecha de elaboración: 21 de

febrero de 2007• FICHA DE IDENTIFICACIÓN:• Nombre: Clementina Ceballos

Cervantes. • Edad: 58 años• Sexo: Femenino• Estado civil: Casada• Religión: Católica• Lugar de nacimiento: Abasolo,

Gto.• Ocupación: Hogar• Domicilio: Abasolo, Gto. • Tipo de Interrogatorio: Directo

• ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

• DM2 por parte de una tia materna, hermana con HTAS Refiere madre finada a los 60 años por complicaciones de cirrosis hepática, TB, Neoplásicos, Interrogados y negados. Padres finados. 4 hijos aparentemente sanos.

Padecimiento actual

• 6 meses: cansancio progresivo, anorexia, enflaquecimiento, aumento progresivo del volumen abdominal, edema de miembros pélvicos.

• 1 semana: insomnio nocturno, somnolencia diurna, irritabilidad, temblores.

• Ha acudido con varios médicos: Dx: amibiasis, tifoidea,desnutrición, Parkinson. Tratamiento: antibióticos, vitaminas, proteínas: Ensure. Cada día se siente peor.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Mujer caquéctica, alerta, orientada, cooperadora, con palidez de tegumentos y mucosas en regular estado de hidratacion, piel seca con mùltiples telangiectasias.

• Signos Vitales• TA: 120/80 FC: 80x’ FR: 20x’ Temperatura : 36.5 °C • CABEZA Cráneo normocefalo, Púpilas isocóricas normorrefécticas .Boca con labios

y mucosas regularmente hidratadas, CUELLO: Móvil y cilíndrico, sin rigidez, con IY sin masas palpables, sin adenomegalias, pulsos carotídeos simétricos, tráquea móvil y central, tiroides no palpable, TORAX: Normolíneo, con multiples telangiectasias en la superficie, sin adenomegalias, campos pulmonares normales sin presencia de estertores ni sibilancias, con ruidos cardiacos normales, sin presencia de soplos.ABDOMEN: prominente, signo de la ola positivo, matidez cambiante en flancos, cicatrices de cesarea. Hernia umbilical grande, vacía sin dolor a la palpación, red venosa colateral,no logro palpar visceromegalias, ruidos abdominales normales. Extremidades superiores con presencia de asterixis; inferiores hipotróficas con edema moderado hasta 1/3 inferior de tibia.

• ¿DIAGNÓSTICO?• ¿QUÉ ESTUDIOS LE PEDIMOS?• LABORATORIO Y GABINETE

EXAMENES PARACLINICOS• LAB 20/02/07• QS:

– GLUCOSA 91– UREA 35– BUN 16.4– CREATININA 0.58

• ES– Na: 11– K: 4.8– Cl: 88

• PFH:– PROTEINAS TOTALES: 6.58– ALBUMINA: 2.7– GLOBULINAS 3.9– R A/G: 0.7– BILIRRUBINA TOTAL: 3.61– BILIRRUBINA DIRECTA: 1.67– BILIRRUBINA INDIRECTA: 1.94– TGO: 64– TGP: 49– FOSFATASA ALCALINA: 117– GGT L: 84– LDH: 289– TP: 15.7– TPT: 32.3– INR: 1.34

EXAMENES DE LABORATORIO

• BH– WBC: 8.42– NEU: 7.01– LYM: 0.410– MONO: 0.857– EOS:0.099– BASO: 0.047– RBC: 3.38– HGB: 11– HCT: 31.7– MCV: 93.8– MCHC: 32.5– RDW: 18.1– PLT: 121

LÍQUIDO DE ASCITIS:VOL: 20mlColor: HematúricoAspecto: turbioCoagulabilidad: negativaGlucosa: 101Proteínas: 1.13LDH: 60No. De células: incontables x mm3

•Anticuerpos anti HCV: REACTIVO•Antigeno de superficie para hepatitis B: negativo

Hospital Gral Irapuato

RECAPITULEMOS

1- DIAGNÓSTICOS HASTA AHORA.

2- POSIBILIDADES PARA LA IMAGEN ÚLTRASONOGRÁFICA.

3- MEDIOS PARA CONFIRMAR O DESCARTAR ESAS POSIBILIDADES.

4- TRATAMIENTO INICIAL.

Frecuencia de tumores malignos hepáticos.

Nótese que las metástasis, son con mucho, las

más frecuentes en el no cirrótico. En

el paciente cirrótico el

hepatocarcinoma es el más frecuente.

tubo digestivo pulmón urogenital mama hígado otros

PARACLINICOS

• ULTRASONIDO: vesícula biliar con lesiones cálcicas menores de 8 mm, hígado de menor tamaño, contorno irregular hiperecogénico y presencia de lesión en lobulo izquierdo hipoecogénica heterogenea de 8.7 por 3.7 , vena porta de 20 mm, bazo de 14 por 6 cm, ascitis.

• ALFA FETO PROTEINA: 517• ¿SIGUIENTE PASO?

TAC ABDOMEN

TAC ABDOMEN

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