Caso integral

Amanda Tene R2 Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria PUCE-Hospital Pedro Vicente Maldonado

La Sra. María

Consulta 1 ginecología (semana 1)

María de 45 años, vive en Meridiano es casada y se dedica a los quehaceres, se considera católica.

Consulta por dolor en hipogastrio, durante la menstruación tipo cólico de leve a moderada intensidad con irradiación lumbar además de menstruación excesiva, de dos años de evolución no le incapacita, por lo que acude al médico del scs campesino de Meridiano y es transferida a esta casa de salud.

No refiere leucorrea, no estreñimiento no sensación de presión pélvica, no síntomas urinarios, no dispareunia, no sangrado postcoital

Historia Patológica: no Historia gineco-obstétrica: inicia la menarquia a

los 14 años, ha tenido 2 parejas sexuales, niega haber tenido its, ha tenido 7 gestas de las cuales la 6ta fue gemelar todas terminan en parto normal atendidas en domicilio, usó anticoncepción oral por 2 ocasiones última ocasión hasta hace 5 años luego suspende, último pap-test hace 6 meses normal. FUM: 1-02-2011

Condiciones socioeconómicas: Vive en Meridiano, pertenece a San José de

Minas, a 2 horas y media del hospital Pedro Vicente Maldonado o a 2 horas de Quito, limita con Imbabura, se llega por vía asfaltada y dispone de los servicios básicos.

Vive con su esposo, hijos y nieto, están afiliados al IESS campesino, sus ingresos provienen de la agricultura

Exámen Físico: TA: 110/70 FC:64 FR: 16 IMC:23 Despierta orientada, mucosas pálidas CP: corazón rítmico sin soplos, pulmones ruidos

normales Abdomen es suave no doloroso con RHA

normales, no se palpa masas. RIG: introito vagina y cérvix normal, no hay

evidencia de leucorrea, TV: útero en AVF 1.3x, en útero hay una masa dura e irregular, no hay dolor a la lateralización y no se palpa masas anexiales.

Extremidades normales

Panorama Diagnóstico

Endometriosis Adenomiosis Miomatosis uterina Pólipos endometriales

Dispositivos intrauterinos Enfermedad pélvica inflamatoria crónica

Ecografía Útero aumentado de tamaño, deformado por

miomatosis el mioma mayor mide 22mm, localizados en pared.

Endometrio homogéneo de 8 mm Anexos normales.

ID: Miomatosis Uterina Plan :

Histerectomía programada en un mes Exámenes prequirúrgicos Chequeo prequirúrgico Analgesia: Ibuprofeno 400mg cada 8 horas

Exámenes de Laboratorio Hemoglobina : 11.9 g/dl Hcto: 37.3%

micrócitica hipocrómica Creatinina : 0.8 T.P. : 13.9 Seg. T.T.P. : 34.5 Seg. RX tórax: normal EKG: normal

Medicina Interna (semana 1) Consulta 2

Chequeo pre quirúrgico Asintomático cardiorespiratorio Niega antecedentes de alcohol o tabaco Niega antecedentes de enfermedades cardiovasculares EF: pa:110/70 FC 77 CP: normal abdomen: RHA+ EKG y RX de tórax: normal ASA1

Medicina Familiar día anterior a la cirugía (semana 4) Consulta 3, acude en el día de mayor

demanda , consulta de 10 minutos para revisión de exámenes e ingreso para cirugía.

María se muestra preocupada Los médicos residentes preguntan: “Sra María,

quiere operarse?” Sra. María, no muy segura: “No….pero me

dicen que debo operarme, porque tengo un tumor”

Se propone realizar nueva consulta y paciente decide no ingresar.

Medicina Familiar (semana 4) Consulta 4 Se evalúa los síntomas que produce la

miomatosis uterina en la Sra. María: Menorragia Dolor moderado, durante los dos días, se controló

con AINES. Paridad satisfecha Miedo a una enfermedad maligna.

“No sé como me vaya a ver mi marido después“Se direcciona la consulta hacia la parte clínica-

quirúrgica

Tratamiento: Ibuprofeno 400 cada 8 horas Anticonceptivos: Triquilar Hierro 100mg (2mg/ kg ) diario

Medicina Familiar (semana 8) Consulta 5 S. María dice que el dolor ha remitido completamente,

la menstruación anterior duro 3 días el sangrado es menor, no completamente normal.

O. EF: en iguales condiciones A. Se controla los síntomas, EF: sin cambios P: Analgesia y anticoncepción, hierro Control en 8 semanas. Evaluación de la duración de la terapia, y

alternativas.“María habla de sus hijos y de las personas que le

acompañan, de sus labores diarias y de Meridiano ” no habla de su esposo

Familiograma

Leyendas

Rompimiento / alejamiento

Armonía

Amistad cercana

Matrimonio

Compromiso y convivencia

Aventura y separación

Realizado por: Amanda Tene, abril 2011

?

23a

Segundo56

María45

Laura22 Carlos

20

Jaime18

Eva16

Angel11

Segundo11 Jonatan

9

Rodrigo25

Fernando8m

Anita6m

Rosa64

Andrea2a7m

Aida35

Ecomapa

Realizado por: Amanda Tene abril 2011

Iglesia

Hermana

Vecinas

María 45

2 M

edic

ina

Inte

rna

1G

ineco

logí

a

3

Medic

ina

“Fam

iliar”

4

Medic

ina

“Fam

iliar”

5

Medic

ina

“Fam

iliar”

Cuadro de dolor pélvico

cíclico y menorragia

por miomatosis uterina, se programa

histerectomía

re-evaluaci

ón.miedo a

la cirugía,

o condició

n maligna,

Mejoría del dolor,familiogra

ma

Manejo clínico,

se cuestion

a la dimensió

n personal

y de pareja

Chequeo pre

quirúrgico, normal

1era semana4ta semana 8va semana

Situación Problemática Biológicos

Dolor pélvico tipo cólico cíclico, crónico

Menorragia Palidez Ecografía que reporta

miomas intramurales Hemoglobina y htco

bajos

Psicosociales Miedo a una

enfermedad maligna Miedo a la relación

posterior con el esposo

Familiares Pocas redes sociales. Miedo a la relación

posterior con el esposo

Justificación La histerectomía es la segunda cirugía mayor

mas frecuente en nuestro hospital. Las opciones de tratamiento clínico son

varias aun así, muchas mujeres que acuden por este problema terminan en histerectomía, no teniendo siempre una indicación clara de la misma, además de las complicaciones potenciales .

La Sra. María experimenta un sentimiento de rechazo hacia la extracción de su útero, pero desconocemos lo que esta cirugía representa para su vida futura.

La enfermedad

Miomatosis uterina

Paula J. Hillard Adam, Benign Diseases of the Female Reproductive Tract, 14Novak’s Gynecology, 14th ed.

Entidad ginecológica caracterizada por la presencia de uno o varios tumores benignos de músculo liso en el miometrio uterino.

Factores de riesgo, menarquia, edad de concepción, etnia negra, obesidad.

Factores protectores, uso de anticonceptivos.

Historia natural

Peddada SD, Growth of uterine leiomyomata among premenopausal black and white women. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105(50):19887-92.

Evidence Report/Technology Assessment: Number 34, Management of Uterine Fibroids, Agency for Healthcare Research and Quality

Lo síntomas están presentes en solo 35 a 50% de las mujeres

Entre 3 y 40% de los miomas involucionan en un periodo de 3 años.

El ritmo de crecimiento es de 1,2cm en 2,5 años en promedio, cada mioma tiene su ritmo.

En la menopausia suelen atrofiarse.

Son necesarios mas datos de la historia natural.

Signos y Síntomas

1. The McGraw-Hill Companies.  Chapter 39. Benign Disorders of the Uterine Corpus Current Diagnosis and Treatment in OBGYN2007.

2. Paula J. Hillard Adam, Benign Diseases of the Female Reproductive Tract, 14Novak’s Gynecology, 14th ed.

Los síntomas pueden englobarse en 3 categorías:

Incremento del sangrado uterino (30%).

Presión pélvica y dolor. Disfunción

reproductiva (27-40% en miomas multiples).

Tratamiento

Evidence Report/Technology Assessment: Number 34, Management of Uterine Fibroids, Agency for Healthcare Research and Quality

ALIVIO DE LOS SINTOMAS Si no hay síntomas el manejo es espectante Tomar en cuenta:

Tamaño del mioma Localizacíón del mioma Severidad de los síntomas Edad de la paciente e historia obstétrica DC sarcoma en mujeres posmenopausicas con

masa nueva, dolor y sangradoMANEJO CLINICO:Hay una notable falta de ensayos randomizados que

demuestren la eficacia de los tratamientos clínicos.

Clase Eficacia Seguridad Conveniencia

Agonistas de GnRHLeuprolide

GoserilinaNafarelina

Control preoperatorioReducen 35-60% tamaño uterinoAmenorrea (A)

Pérdida de la DO (6m)Similares a la menopausiaDiabetesR. Cardiovascular

1500 USD x 3 meses

*Anticonceptivos:DMPAMedroxiprogesterona

Disminución del tamaño Fuerte factor protector (C)

Contraindicaciones y efectos adversos conocidosTV en pacientes +39a

30 USD X 3 meses

DIU+ levonorgestrel

Mujeres en transición a la menopausia (B)

DismenorreaEPI

300-600 UD

1. Ross RK, Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives Br Med J (Clin Res Ed). 1986;293(6543):359-62.

2.Lumbiganon,Protective effect of depot-medroxyprogesterone acetate on surgically treated uterine leiomyomas: a multicentre case--control study.,Br J Obstet Gynaecol. 1996;103(9):909-14.

3. Venkatachalam S, Medical management of uterine fibroids with medroxyprogesterone acetate (Depo Provera): a pilot study. J Obstet Gynaecol. 2004;24(7):798-800.

1. Rosa S, Medicine F, Program R, Antonio S. Chronic Pelvic Pain in Women. American Family Physician. 2008.

Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C ,Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2006

Ylikorkala O, Pekonen Naproxen reduces idiopathic but not fibromyoma-induced menorrhagia. Obstet Gynecol. 1986;68(1):10-2.

clase eficacia seguridad conveniencia

Antagonistas de GNRH

Efectos similares a los agonistas de la GNRH, necesitan inyección diaria

Anti progestágenos y moduladores de los receptores de progestinas

Mifepristona

Reduce 26% 74% el tamaño de los miomasAlivio del sangradoMejoría sintomáticaHiperplasia endometrial

AndrogénicosDanazol y Gestrinona

Controla el sangrado , no el tamaño de los miomas

Ganacia de peso, calambres, cambios del humor

Aines Alivio del dolor no de la hemorragia (C)

Efectos adversos conocidos

3-10 USD X 3 meses

Carlson KJ, Miller BA, Fowler FJ Jr The Maine Women's Health Study: II. Outcomes of nonsurgical management of leiomyomas, abnormal bleeding, and chronic pelvic pain.

Obstet Gynecol. 1994;83(4):566-72.

La eficacia al año de tratamiento médico es del 75%.

El porcentaje de cirugías con tratamiento medico a los dos años es del 60%.

La calidad se vida es mejor con tratamiento clínico.

Otras Terapias mínimamente invasivas

HISTERECTOMÍAIndicaciones de Histerectomía:

Hemorragia aguda que no responden a otras terapias Mujeres que han completado la edad reproductiva y

tiene otras comorbilidades Mujeres en quienes ha fallado la terapia

minimamente invasiva Mujeres que han completado sus paridad y

tienen multiples síntomas y desean ser operadas para alivio definitivo de los síntomas.

La técnica quirúrgica de elección es la técnica vaginal. 1B

Costos, 1500 400 800

Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. AU Lethaby A, Ivanova V, Johnson N Cochrane Database Syst Rev. 2006

UP TO DATE

Complicaciones pos-quirúrgicas: Incontinencia urinaria Prolapso de los órganos uterinos Fístulas órgano pélvicas.

Efectos de la histerectomía

Carlson KJ, Miller BA, Fowler FJ Jr , The Maine Women's Health Study: I. Outcomes of hysterectomy. Obstet Gynecol. 1994;83(4):556-65.

Kjerulff KH, Langenberg PW, Rhodes JC, Harvey LA, Guzinski GM, Stolley PD, Effectiveness of hysterectomy. Obstet Gynecol. 2000;95(3):319-26.

El estudio Maine I demostro que hay alivio del dolor y del sangrado vaginal, modesto mejoramiento en los sentimientosde depresión, fatiga disfunción sexual, otras mujeres experimentaron calores, ganancia de peso, ansiedad y pérdida de interes sexual.

El estudio Maryland demuestra que hay una mejoria en cuanto la depresión y ansiedad después de la histerectomía.

Que sentimientos tiene una mujer cuando ha sido histerectomizada? que es lo que María teme? si desde lo médico María ha cumplido su etapa reproductiva.

Enfoque Psicosocial

Efectos psicológicos de la histerectomía

Mª José Fernández Guerrero. Consecuencias psíquicas de la histerectomía no oncológica. INTERPSIQUIS. -1; (2009)

Pérdida del sentimiento de integralidad personal y de las dimensiones sexuales y reproductivas.

Este órgano de 6-8 cm tiene un enorme valor simbólico.

Es el núcleo de la identidad sexual, y del placer sexual.

La menstruación es símbolo de feminidad y fertilidad.

Depende de la imagen que la mujer tenga de si misma.

La identidad femenina

Carmuca Gómez ,Producción de identidades de genero diferenciadas,Identidades de genero y feminización del éxito académico,Centro de investigación y documentacion. España 2001

Las identidades masculinas y femeninas no son algo natural y eterno.

Son un trabajo social de producción y mantenimiento, de la relación entre mujeres y varones.

El camino hacia la equidad es muy lento. En una identidad en la que priman emociones

y sentimientos el pensamiento científico dominante los tacha de irracionales.

KAPLAN, Alejandra. Las Mujeres y la Ira en Psicoterapia. EDICIONES DE LAS MUJERES. 1990

El yo relacional de las mujeres produce un íntimo vinculo entre la madre e hija.

Luego la hija en el futuro se diferenciara de la madre.

El Yo ideal se construye en el deseo del otro.

La identidad femenina

Maternidad e identidad femenina

LAGARDE, Marcela, Los cautiverios de las mujeres: madresposas, monjas, putas presas y locas, UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO, 1993

SUÁREZ SERRANO, Illeana, EL LUGAR DE LA MATERNIDAD EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA FEMINIDAD: UN ESTUDIO CUALITATIVO DE CUATRO CASOS DE MUJERES ADOLESCENTES SOLTERAS

La maternidad se ha configurado en un ideal, la sociedad y culturas patriarcales enjendran a la mujer a través del parto.

La maternidad y la conyugalidad son esferas vitales que conforman los modos de vida femeninos.

Las mujeres pueden ser madres temporales o permanentes.

Las mujeres maternalizan a cualquiera en diferentes esferas: simbólica, económica, social, imaginaria, o afectivamente.

Maternidad, asociada a la vida y las condiciones de pobreza.

Guayasamin, Kingman

El cuerpo materno, el mito

“Los hijos que Dios quiera” El mito del cuerpo femenino esta centrado en la

matriz´, María es el “vientre”. El cuerpo de las mujeres calca del cuerpo de la

deidad María. María no es el espacio del Eros, la sexualidad

erótica es concebida como mala. La vivencia de la maternidad corporal ocupa la

mayor parte de la vida de algunas mujeres: embarazo-parto-lactancia…embarazo-aborto..embarazo-parto-lactancia….

La histerectomía constituye una mutilación al cuerpo de la mujer.

No son concebidas de ese modo por la poderosa e irrefutable verdad científica.

El seguimiento

Subsistema de pareja

CHANGOYA BELTRAN,Leopoldo. La pareja ante la enfermedad crónica, LA FAMILIA SU DINÁMICA Y TRATAMIENTO.OPS 2003

La enfermedad en uno de los miembros de la pareja puede tener efectos devastadores sobretodo si previamente había conflictos.

Puede producirse la situación inversa. Se redefinen las alianzas. Uno de los miembros puede volverse

autoritario.

Plan: Evaluación a los 6 meses y al año. FAMILIAR:

Hipótesis: María no habla del esposo….María y Segundo no tienen

una buena relación de pareja. La eventual histerectomía impactaría la dinámica familiar.

Escucha empática: Evaluar el holón de pareja, como es la

comunicación y la dinámica de pareja. Cual es el significado de la enfermedad en la

pareja. Evaluar APGAR, y cuales han sido las crisis

familiares y como las han resuelto.

Conclusiones:Valoración integral de lo que la enfermedad puede producir en la mujer.En cuanto a la enfermedadLas mujeres asintomáticas

Se sugiere la conducta expectante Las mujeres posmenopáusicas

No suele estar indicada la histerectomía. Excluir sarcoma en una mujer posmenopáusica con una masa pélvica

nueva o ampliación Las mujeres premenopáusicas: Manejo clínico tomando en cuenta el índice de fallo y las opciones

terapéuticas.Leiomiomas submucosos: terapia mínimamente invasiva Optimización de la fertilidad o la preservación si se desea

Se necesita estudios de investigación en el ámbito del manejo clínico de la miomatosis uterina