caso clínico

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CIRUGÍA ORTOGNÁTICA Y ORTODONCIA

U na paciente de 21 años de edad, sin an-tecedentes médicos de interés, con tra-tamiento previo de ortodoncia, acude a consulta para corregir su mordida

abierta, ya que no puede masticar con normalidad.En la historia clínica se recoge el motivo de con-sulta: “Me hice un tratamiento de ortodoncia hace 6 años y me dijeron que necesitaría cirugía en un futuro, quiero operarme ahora”. Además se obser-va inestabilidad oclusal y dolor articular.Tras un diagnóstico de ortodoncia completo, se ob-servan los siguientes problemas en la paciente:w A nivel extraoral, la paciente presenta una mordi-da abierta de origen esquelético con canteo maxilar, con mayor exposición gingival en el lado izquierdo, e incompetencia labial. El perfil es convexo, acom-pañado de biprotrusión labial, y presenta un mentón con falta de proyección anteroposterior. (Figura 1).w A nivel intraoral se observa mordida abierta de molar a molar, clase II molar y canina, resalte au-mentado, de 7mm. La línea media superior está desviada a la derecha respecto a la línea media facial y la inferior desviada 0,3mm a la izquier-da respecto a la superior. Presenta Torques nega-tivos en sectores laterales maxilares y poca capa-cidad de expansión (Walaridge negativo. Además presenta grandes desgastes dentarios y patología muscular. (Figura 2).

Cambio de plano oclusal. Diagnóstico en 3D

Una paciente de 21 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, con tratamiento previo de ortodoncia, acude a consulta para corregir su mordida abierta, ya que no puede masticar con normalidad. Tras un diagnóstico de ortodoncia completo, se decide realizar un tratamiento combinado ortodoncia quirúrgica con el fin de mejorar su problema funcional, óseo, dentario y estético. Este caso nos permite llegar a la conclusión de que las maloclusiones esqueléticas graves no se pueden tratar sólo con ortodoncia y que el tratamiento multidisciplinar combinando la cirugía ortognática y la ortodoncia es la única opción para conseguir todos los objetivos. Además es imprescindible un preciso diagnóstico de la patología funcional, facial, esquelética y dentaría; hoy en día gracias a la tecnología tridimensional podemos tener una descripción exacta de todas y cada una de estas aéreas.

Dra. Elena Martínez MaderoLicenciada en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid en 2014.Máster en Ciencias Odontológicas por la Universidad Complutense de Madrid en 2015.Máster de excelencia en Ortodoncia por la Institución Mississippi, en colaboración con la Universidad Alcalá de Henares.Doctorada en la Universidad Complutense de Madrid.Práctica como ortodoncista en clínicas privadas y Sanitas.Colaboro como profesora de prácticas de infantil de alumnos 4º y 5º curso de la Universidad Alfonso X El Sabio desde 2016.Invisalign provider.Miembro de la European society of Orthodontics.Actividad en docencia e investigación.

Caso galardonado con el Premio Dental Academic, en la II edición de los Premios Sanitas Dental Star 2019

w En cuanto a la discrepancia óseo dentaria es de-1mm en la arcada inferior y de inferior 0mm a ni-vel superior. Presenta un Bolton de defecto maxilar de 1,2mm a nivel anterior. Observamos ausencia 17 y18 MPR rotado en lugar del 16.Ayudados de un CBCT podemos evaluar la dimen-sión transversal real de la paciente, midiendo la inclinación de los molares con respecto a su base ósea. Además permite realizar el estudio de las vías aéreas y de la ATM.A nivel transversal se observa una diferencia de -3mm maxilomandibular sin descompensar los mo-lares, que se encuentran compensando la maloclu-sión esquelética. (Figura 3).Respecto a las vías aéreas se observa un volumen disminuido de las mismas. Además la paciente re-fiere respiración oral nocturna. (Figura 4).A nivel de la articulación temporomandibular, la presenta dolor por la mañana que mejora a lo largo del día. Se acompaña de una hipotonía de los mase-teros en la exploración, desgastes dentarios oclusa-les posteriores con falta de engranaje y al visualizar la atm en escáner inicial observamos que la paciente no se encuentra en posición céntrica. Presenta una posición adelantada de ambos cóndilos. (Figura 5).En la Ortopantomografia se observan presencia de cordales inferiores (no erupcionados) y superiores (erupcionados) y ausencia del 16.

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Caso galardonado con el Premio Dental Academic, en la II edición de los Premios Sanitas Dental Star 2019

3. Medición Transversal. Registros iniciales. 16. Aumento de inclinación vestíbulo-coronal 26 en norma. 46. Inclinación corono-lingual. 36 en norma. Discrepancia trasversal en el plano oclusal de -3mm sin descompensación dentaria.

1 2

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1. Fotografías extraorales.

2. Fotografías intraorales.

caso clínico

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CIRUGÍA ORTOGNÁTICA Y ORTODONCIA

En la telerradiografía se aprecia un patrón dolico-facial con posterorrotación primaria mandibular, ángulo goniaco aumentado, clase II ósea de causa mandibular e incisivos correctamente posicionados en sus bases óseas.Con todo ello se pasa a elaborar un listado de pro-blemas y objetivos. Después de hablar con la pa-ciente, se decide realizar un tratamiento combina-do ortodoncia quirúrgica con el fin de mejorar su problema funcional, óseo, dentario y estético.

44. Vías aéreas. Área mínima 12mm2.

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5. Registro ATM. Registros iniciales.

4

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Plan de tratamientoSe planifica tratamiento ortodóncico-quirúrgico.

Fase prequirúrgica: Coordinación de arcadas.Nuestros objetivos son conseguir divergencia radi-cular entre 13-12 y 22, 23.l Corregir curva Spee superior.l Mantener clase II y resalte.l Comprimir 16 y mejorar torque corono lingual del 46, mantener línea media superior inclinada.l Cerrar espacio mesializando 17 y 18.l Extracción de cordales inferiores.

PROBLEMAS OBJETIVOS

PROBLEMAS ÓSEOS

TRANSVERSAL- Compresión maxilar, con una discrepancia transversal de -5 mm entre mandibular y maxilar.VERTICAL- Divergencia maxilo-mandibular

Cant maxilar 2mm

SAGITALClase II ósea por posterorrotación mandibular.

TRANSVERSALLefort fragmentado 5mm

VERTICALLefort 2mm impactación anteriorBsso anterorrotación mandibular.

Descenso 2mm derecho. lefort

SAGITALBsso Avance y anterorrtoaciónmandibular

PROBLEMAS DENTARIOS

TRANSVERSAL16 vv46 lv

LMD superior inclinada a la dcha por cant maxilar.

VERTICALCurva Spee superior invertida

SAGITALTweed 95º/Burstone 115º

DOD inf - 1,5mm / Bolton anterior

TRANSVERSAL16 comprimir 46 recuperar torque.Mantener LMD superior inclinada

VERTICALNivelar curva Spee

SAGITALMantener inclinación incisivosHacer IPR inferiorValorar reconstrucciones de IL

PROBLEMAS FUNCIONALESDeglución infantilVías Aéreas disminuidasDolor ATMNo se encuentra en rc

Valorar rehabilitar la función tras en cierre de la mordida abierta.Mejorar vas aéreas con cambio de plano quirúrgicoconfirmar RC en escáner preq, o férula preq si no estuviese en rc

PROBLEMAS ESTÉTICOS

Perfil convexo con incompetencialabialSonrisa gingivalÁngulo mentolabial abiertoÁngulo cérvicomandibular desfavorable.

Cirugía biaxilar y mentoplastia.Valorar al finalizar el tto rehabilitar tono muscular mediante ejercicios

OBJETIVOS PREQUIRÚRGICOS

TRANSVERSAL Descompensar inclinación de molares.Mantener Línea Media superior inclinada.

VERTICAL Nivelar curva Spee superior.

SAGITAL Mantener inclinación de incisivos y la clase II dentaria y resalte aumentado.

caso clínico

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CIRUGÍA ORTOGNÁTICA Y ORTODONCIA

La secuencia de arcos empleada en la fase prequi-rúrgica: 016 NitiForma Europa II sup / 16x25 Niti /19x25Niti /21x25 N/21x25 acero. Nos hemos ayu-dado de resortes Side Winders para conseguir di-vergencia radicular entre 12-13, 22-23. No se usaron elásticos ni IPR en esta fase.Se aprecia una corrección de la ATM en la fase pre-quirurgica antes de operar a la paciente, donde se ha desprogramado y se ha llevado a una posición estable de la ATM. (Figura 6).

Cuando se alcanzan los objetivos previstos se vuel-ven a tomar registros prequirúrgicos y se planifica la cirugia con el cirujano y el técnico de laborato-rio. (Figura 7).

Fase quirúrgica:En ella se planifica:Mandíbulal Osteotomías para anterorotación, avance y centrado.l La línea media inferior gira 0,5mm. a la izquierda.l El incisivo avanza 6,4mm. y asciende 8mm.l Valorar mento de avance 4mm. El pg (con la men-to) avanza 20,3mm. y se centra 1,8mm. a la izquier-da y asciende 4,6mm.

Maxilarl Lefort de avance 2mm.l Fragmentación con expansión posterior 5mm. y anterior 3mm.l Impactación anterior 2mm.l La línea media inclina 1,5mm. a la izquierda.l El incisivo avanza 2mm. y asciende 2mm.

6

6 Registro ATM. Registros prequirúrgicos.

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7. Registros intraorales. Registros prequirúrgicos.

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OBJETIVOS QUIRÚRGICOS

TRANSVERSALExpansión maxilar. Cirugía de efort fragamentado con impactación anterior 2 mm y descenso en lado derecho para nivelar cant maxilar.

VERTICALImpactación anterior maxilar, con mayor impactación lado izdo.Anterorrotación mandibular, cambio de plano mandibular.

SAGITALAvance maxilar.Anterorrotación y avance mandibular mentoplastia AVANCE.

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Se finaliza con una fase de ortodoncia postquirúr-gica en la que se terminará de engranar ambas ar-cadas para conseguir oclusión funcional correcta. En este caso se empleó aparatologia fija multibrac-ket tip edge 022x028.RETENCION.Como retención se plantea el uso de un essix superior e inferior, así como retención fija inferior de 3 a 3. Ademas se mandan ejerci-cios para mejorar tono muscular durante todo el tratamiento. Objetivos vs ResultadosObjetivos vs Resultados final a nivel extraorall Simetría facial: Se ha corregido el cant maxilar y el equilibrio en las líneas medias.l Sellado labial continúa siendo incompetente, pero al disminuir la dimensión vertical mejora el GAP y la relación labio-diente en reposo y sonrisa.l El perfil obtiene una correcta proyección de la mandíbula y el mentón .Ha mejorado el ángulo mentolabial y cérvicomandibular, mejorando ade-más la proyección del mentón y aumentando la dis-tancia cervicomandibular, lo que favorece la estéti-ca de la paciente. (Figura 9).

SonrisaHa mejorado la estética de la sonrisa por la expan-sión maxilar (no hay corredores bucales).La nivelación del cant maxilar crea una exposición gingival posterior simétrica. (Figura 10).

Objetivos vs Resultados final a nivel intraoralHemos aumentado la sobremordida, aunque sigue siendo escasa debido a la proporción inadecuada anchura-altura dentaria.

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9. Fotografías extraorales.

10 10. Sonrisa.

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11. Fotografías intraorales. Registros finales.

caso clínico

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CIRUGÍA ORTOGNÁTICA Y ORTODONCIA

Hemos conseguido cerrar el espacio del 16, mesia-lizando 17 y 18. Hemos centrado líneas medias y conseguido expansión maxilar.Además hemos conseguido clase I molar y canina bilateral. El resalte es de 1mm. (Figura 11).

Resultados a nivel transversalHemos conseguido descompensar los molares con respecto a sus bases óseas y conseguir una inclina-ción adecuada de los mismos. (Figura 12).

Resultados vías aéreas/ATMVías aéreas:El cbct final muestra una gran mejora del volumen de la via aérea.El volumen total era inicialmente de 11489 y se convierte en 31025.El área total inicial era de 532mm2 y en la situación final es de 1086mm2.El área mínima inicial era de 12mm2 y en la actua-lidad es de 369mm2. (Figura 13).Confirmamos con 3d final que la paciente se en-cuentra en relación céntrica.Además la paciente presenta mejoría del dolor arti-cular y mayor estabilidad oclusal. (Figura 14).

Guías funcionalesPROTRUSIVA:Realiza la protrusiva con los sectores posteriores. No presenta guía anterior debido al desgaste del sector anterior y a la falta de sobremordida.LATERALIDADES:l Realiza lateralidad derecha con canino (13) y premolar (14) y premolares inferiores (44,45), de-bido al desgaste de las cúspides de los caninos. No presenta interferencias en el lado de no trabajo.l Realiza lateralidad izquierda con canino y pre-molar (23,24) y canino y premolar inferiores (33,34). No presenta interferencias en el lado de no trabajo.A nivel radiográfico se observan las placas de fija-ción estables y la extracción de los cordales infe-riores. EL cierre del espacio del 16.A nivel cefalométrico observamos una serie de va-riaciones, en las que observamos una mejora de los valores fundamentales. (Figura 15).Los valores referentes al plano vertical mejoran disminuyendo la altura del tercio facial inferior fundamentalmente.Los valores referentes a la posición del punto A y Pg´ del perfil mejoran debido al avance maxilo-mandi-bular de ambos maxilares, así como se observa una mejora del perfil y de la proyección del labio supe-rior entre otros.A nivel dentario, ambos incisivos se retroinclinan y mejora la sobremordida y el resalte.

EstabilidadVemos a la paciente al mes, al trimestre y al año tras la cirugía y tomamos registros de retención. Todo continúa como tras la retirada de la aparato-logía fija. (Figura 16).

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12. Resultados a nivel transversal.

1313. Vías aéreas. Registros finales.

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PRE-TRATAMIENTO POST-TRATAMIENTO COMPARACIÓN

RESALTE 6,7mm 2,7mm DISMINUYE

SM -5,2mm 0,7mm Aumenta

ISUP -9,9mm / 46º -5,5mm / 59º Retroinclinación

I.INF -18mm / 70º -8mm / 67º Retroinclinación

EXPO I.SUP 6,3mm 3,4mm DISMINUYE

GAP 9,3mm 1,2mm DISMINUYE

ALT FACIAL INFERIOR 79,1mm 69,8mm DISMINUYE

ALT MAXILAR POSTERIOR 113.3º 99º DISMINUYE

PROYECCIÓN MALAR -30mm -21mm MEJORA proyección

PUNTO A -1,9mm 2,1mm MEJORA proyección

ÁNGULO LAB SUPERIOR 6,1º abierto 17º Más cerrado, más proyección labio superior

LABIO INFERIOR -6,4mm retruido 2,8mm MEJORA proyección

PUNTO B -15mm retruido -5,1mm MEJORA proyección

PUNTO PG -22mm retruido -2,7mm MEJORA proyección

ARMONÍA FACIAL.ÁNGULO FACIAL

154º Convexo 169º MEJORA proyección

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14. CBCT ATM. Registros.

15. Cefalometría Arnet postquirúrgica.

caso clínico

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CIRUGÍA ORTOGNÁTICA Y ORTODONCIA

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Conclusiones1. Las maloclusiones esqueléticas graves no se pue-den tratar sólo con ortodoncia. El tratamiento mul-tidisciplinar combinando la cirugía ortognática y la ortodoncia es la única opción para conseguir to-dos los objetivos.2. Es imprescindible un preciso diagnóstico de la patología funcional, facial, esquelética y dentaria. Hoy en día gracias a la tecnología tridimensional podemos tener una descripción exacta de todas y cada una de estas aéreas.3. No sólo la maloclusión dentaría sino la patolo-gía articular, la alteración de la vía aérea y la afec-tación del perfil, han sido objetivos del plantel tra-tamiento.4. La comunicación constantemente cirujano maxi-lofacial, el ortodoncista, y el técnico de laboratorio es imprescindible para el correcto desarrollo del ca-so y sin duda clave del éxito.5. El paciente no sólo ha terminado con una correc-ta oclusión funcional y armonía facial, si no que el pronóstico de su salud articular, respiratoria y ar-ticular ha mejorado notablemente gracias al trata-miento multidisciplinar.

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16. Estabilidad.