PROTOCOLO DE CASO

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (T.O.C.)

El T.O.C. es un trastorno de ansiedad caracterizado por la presencia de

obsesiones y compulsiones que el niño no puede controlar.

Obsesiones. Son pensamientos, ideas, deseos, impulsos o

preocupaciones intrusivas e indeseadas que surgen en la mente de una

persona de manera reiterada. A menudo las obsesiones no tienen sentido y

son desagradables o incluso repugnantes. La persona debe intentar ignorar o

reprimir estas obsesiones o neutralizarlas con algún otro pensamiento o

acción. La persona que sufre de TOC reconoce que estos pensamientos

surgen en su propia mente y que no son una intrusión psicótica. Algunas

obsesiones comunes son: impulsos reiterados para matar a un familiar

querido; preocupaciones incesantes sobre la suciedad, los gérmenes, la

contaminación, la religión; pensamientos recurrentes sobre algo que no se

realizó correctamente; sentimiento de que ciertas cosas deben estar siempre

en ciertos lugares, posiciones u orden; pensamientos sobre palabras,

sonidos, números o imágenes sin sentido. Para algunos niños, la cavilación y

los rituales excesivos son el resultado de sus esfuerzos por imponer orden

en los sentimientos internos de ansiedad y confusión.

Compulsiones. Son conductas reiteradas sin sentido que generalmente

se producen en respuesta a una obsesión. La conducta es un intento por

neutralizar o evitar un hecho, situación o pensamiento temido. Una persona

puede o no reconocer que la conducta es obsesiva o irracional. Algunas

compulsiones comunes son: lavarse las manos, ducharse y controlar los

cajones y cerraduras de manera excesiva. Las conductas reiteradas pueden

incluir vestirse y desvestirse, amontonar objetos, tratar de asegurarse de que

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algo sucedió o no. Los síntomas pueden incrementarse y reducirse. A

menudo no hay una relación lógica entre la obsesión o compulsión y los

miedos que supuestamente deben contrarrestar. En vez de reducir la

ansiedad, las obsesiones y compulsiones generalmente la incrementan.

Para un diagnóstico del TOC, las obsesiones y compulsiones deben ser lo

suficientemente graves como para consumir tiempo o causar un marcado

estrés o un deterioro significativo. En los adultos, en algún momento durante

el curso del trastorno, la persona reconoce que las obsesiones o

compulsiones son excesivas o irracionales. Esto no siempre se aplica a los

niños, ya que algunos todavía no cuentan con las habilidades cognitivas

necesarias para emitir este juicio.

Los niños con TOC pueden desempeñarse satisfactoriamente a nivel

académico y en otras actividades escolares, pero pueden tener dificultad

para realizar la tarea y sus composiciones, ya que se concentran en que todo

salga perfecto. Si sus síntomas son graves y consumen tiempo, pueden

ocasionar problemas de autoestima e interferir en el desempeño con sus

amistades y familiares.

SINTOMAS

• Pensamientos recurrentes e inapropiados

• Marcada ansiedad cuando se presentan dichos pensamientos

• Comportamientos o actos mentales , destinados a aliviar las

obsesiones o las dudas repetitivas

• Suele haber una continua preocupación por el perfeccionismo , el orden

y el control

• Disminución de la concentración y/o del rendimiento

• Alteraciones de sueño

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• Estos síntomas (los pensamientos o las compulsiones) interfieren

significativamente en la vida cotidiana de la persona y suponen una

gran pérdida de tiempo

COMPLICACIONES

• Suele ir asociado a un trastorno depresivo.

• Suele haber problemas en la vida conyugal y laboral de la persona,

teniendo en cuenta que la realización de los actos compulsivos suelen

convertirse en una de las principales actividades diarias.

• En algunas ocasiones, la persona empieza a evitar situaciones que le

puedan desencadenar estas obsesiones o compulsiones; esto puede ir

generalizándose y llevar a la persona a un aislamiento casi global.

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IDENTIFICACIÓN

1. Datos personales

APELLIDOS Y NOMBRES: G.S.A.D.

F. NACIMIENTO: 2002

EDAD: 11 años

L. NACIMIENTO: El Tigre Estado Anzoátegui

RELIGIÓN: Católica

SEXO: Masculino

NIVEL DE INSTRUCCIÓN: 6º Grado de Educación Primaria

2. Referencia

Referido por la madre.

3. Motivo de la consulta

La madre acude a consulta en busca de ayuda, la cual refiere que

G.S.A.D. no quiere ir al colegio.

4. Problema actual

En conversación con G.S.A.D, este refiere que tiene la cabeza llena, no

para de pensar todo y eso le viene porque no le gusta el colegio. Su padre

dice que no, pero el digo que sí es por el colegio. Esto le empieza a pasar a

principios de curso, porque ya no estaba a gusto. No le gusta su clase, ni el

ambiente. Y no se puede quitar esos pensamientos. Para quitárselos tiene

que pensar en una cosa positiva, pero a veces no lo consigue, y se queda

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mucho rato pensando. Y necesita estar solo para concentrarse, por eso no

quiere que entren en su habitación.

Según la madre refiere que en las comidas no hay quien lo aguante, no

porque tenga problemas para comer, sino por las continuas peleas con su

hermano.

Su hermano se mete con el porque le dice que es un maniático, le da por

el orden y es exagerado. Tarda muchísimo en comer, su hermano se ríe de

él, y acaban pelando. Como este comportamiento tiene muchos.

La madre refiere que tiene que tener todos los lápices del mismo tamaño

y, si a uno se le rompe la punta, saca punta a todos hasta que queden de

igual tamaño. Otra es que se lava las manos 50 veces durante el día y

siempre le parece que las tiene sucias. Ordena su cajón y sus cosas de una

forma fija, y si le toco algo o le pongo algo se pone nervioso, saca todo

afuera y empieza de nuevo a ordenar, igualmente no le gusta que entre a su

cuarto porque dice que yo le desordeno todo.

También en el colegio me han dicho los profesores que les hace

preguntas para ponerles en aprietos, da muchas vueltas a las cosas, no se

conforma con cualquier explicación, igualmente mencionan que últimamente

se aísla de todos sus compañeros.

5. Antecedentes Familiares

El niño convive con sus padres, los cuales no presentan problemas, el

Padre tiene 45 años y tiene como profesión electricista, la Madre tiene 42

años y se desempeña como licenciada, tiene un hermano de 9 años, el cual

cursa 4to grado de educación primaria.

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No apareen problemas ni en el embarazo, ni parto. La lactancia fue natural.

Las adquisiciones evolutivas como andar, hablar, alimentación y sueño, las

realizó sin ningún problema. Control de esfínteres a los trece meses. Juegos:

construcciones, puzles, cuentos, etc. En la escolaridad: buena adaptación

desde el preescolar. Aprendía con facilidad siempre el primero o segundo de

su clase.

6. Datos personales

Es un niño normal, el cual ha transcurrido su infancia de forma normal,

tiene sus vacunas en regla, no ha sido intervenido quirúrgicamente, es un

joven de estatura y peso adecuado a su edad. Hasta la actualidad no ha

presentado alergias ni a medicación ni a la alimentación. Su alimentación es

variada.

7. Genitograma

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8. Historia Biográfica

La madre refiere que fue un embarazo y parto normal.

Desarrollo neurológico y psicomotor: Normal.

Tiene un hermano de 9 años. Padres viven sanos. Ambos trabajan fuera

de casa. No hay antecedentes de enfermedades psiquiátricas.

Desde siempre refieren que ha sido un niño muy irritable, con dificultades

en la alimentación y en el sueño. Muy inquieto y con dificultades para

mantener la atención, que no ha repercutido en el rendimiento escolar.

Desarrollo del lenguaje: Normal, comenzó a hablar al año, maneja un

lenguaje fluido, expresa sus ideas y puntos de vista con planteamientos

acordes a su edad.

Hábitos: G.S.A.D presenta una compulsión al lavado de manos,

igualmente tiene obsesión con el orden, debe tener todos sus lápices del

mismo tamaño, ordena sus cosas repetidamente, no le gusta que le toquen

sus cosas porque dice que se las desordenan.

Desarrollo Socio-Emocional: G.S.A.D es un niño que tiene amigos, pero

sobre todo se lleva bien con los más inteligentes, y a veces tiene problemas

porque es muy mandón, últimamente se aísla de sus compañeros.

Es un niño afectuoso con sus padres, pero no le gusta que se metan con

sus cosas, continuamente pelea con su hermano.

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9. Historia Sexual

Tiene juegos sexuales acordes a su edad.

10. Historia Estudiantil

G.S.A.D. está estudiando actualmente 6º grado de educación básica en la

Unidad Educativa Raúl Leoni, ubicada en la ciudad de El Tigre Estado

Anzoátegui. En el colegio ha tenido buen rendimiento escolar, aunque

últimamente tiene dificultades en la relación con otros niños ya que se aísla

de ellos.

11. Condiciones Socio-Económicas

G.S.A.D reside en una vivienda ubicada en una zona residencial media,

proviene de un grupo familiar de clase media baja y asiste a un colegio

público en El Tigre Estado Anzoátegui.

12. Análisis Conductual

OBSESIONES DE CONTAMINACIÓN: Básicamente relacionadas con el

contexto escolar y personal.

OBSESIONES AGRESIVAS: Manifiesta temor a que otros sufran daños a

causa de algo que él haya hecho o dejado de hacer.

OBSESIONES DIVERSAS: Temor a decir determinadas cosas y la

presencia de imágenes intrusivas.

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COMPULSIONES DE LAVADO: Lavado excesivo de manos y rituales del

orden.

COMPULSIONES DE COMPROBAR: Necesita comprobar que todo esté

en orden y limpio, además comprueba continuamente que las puertas y

ventanas estén cerradas.

Conducta Bianco: G.S.A.D. presenta una conducta de tensión y temor

por trastorno obsesivo-compulsivo.

Conducta Meta: Lograr erradicar el trastorno obsesivo compulsivo que

presenta G.S.A.D.

13. Análisis Funcional

Estimulo: Relacionado con el contexto escolar y personal.

Respuesta: Obsesiones de contaminación, agresiva, compulsiones de

lavado y de comprobar (Trastorno obsesivo compulsivo)

Consecuencia: No le gusta que le toquen sus cosas, se aísla de su

familia y compañeros de clase, tiene rituales de orden y lavado excesivo de

manos.

14. Diagnóstico

De acuerdo a los datos obtenidos, se pudo obtener que G.S.A.D. presenta

una conducta con trastorno obsesivo compulsivo.

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15. Registro de la Conducta

Tipo de Registro: Para observar la conducta de G.S.A.D., se realizó un

registro observacional de evento.

Conducta Registrada: Obsesión relacionada con el contexto escolar y

personal, temor a que otros sufran daños por su culpa, temor a decir cosas

que caigan mal a otros, lavado excesivo de manos, comprobación de que

puertas y ventanas estén cerradas, aislamiento, ritual de orden.

16. Plan de Intervención Cognitivo/Conductual

Se confirma el Diagnostico de: Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

Se hace encuadre terapéutico:

Cognitivo conductual

Orientación familiar

La terapia cognitivo-conductual consiste en diferentes métodos, como

exponerse a una situación que normalmente crea ansiedad para después

impedir que pueda ocurrir la reacción habitual, o enseñar modos sanos y

eficaces de reaccionar frente a los pensamientos traumáticos.

En este caso se procede de la siguiente forma:

PRIMER PASO: LA PSICOEDUCACIÓN

La psicoeducación es una intervención psicológica grupal dirigida a los

padres de niños/adolescentes que sufren un trastorno psicológico común. Se

ofrece información sobre dicho trastorno, apoyo emocional y estrategias y

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técnicas de resolución de problema. Gracias a este tipo de intervención los

familiares entienden y son capaces de manejar la enfermedad que presenta

su hijo. Les ayuda a comprender y aceptar mejor el diagnóstico, evitando la

estigmatización. Además refuerza las fortalezas, los recursos y las

habilidades propias de los padres para hacerle frente a la enfermedad del

niño/adolescente.

Se busca convertir al niño y la familia en expertos sobre el toc:

- Se conceptualiza el toc como enfermedad médica.

- Se les explica qué es el toc (bases neurobiológicas)

- Se hace participar al niño en la definición de la enfermedad.

- Se les explica qué son las obsesiones y las compulsiones

Con este primer paso, el Trastorno Obsesivo Compulsivo se convierte en

un enemigo localizado y no en un “mal hábito” que ha adquirido el niño, por

lo que se inicia la externalización del trastorno y la lucha contra él.

Al inicio del tratamiento se presenta el toc al niño y la familia.

En la explicación al niño: se le refiere que el toc es como un error en el

cálculo del riesgo, las personas con toc perciben un peligro importante e

inminente en una situación de bajo riesgo o donde este es inexistente, por lo

que aumenta la ansiedad y da lugar a la realización de rituales

Se le menciona que los rituales funcionan como un refuerzo negativo, por

el hecho de reducir la ansiedad.

Se procede a explicarle sobre las obsesiones:

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- En estas se presenta un pensamiento invasivo vs obsesión y son

diferenciados en la frecuencia, duración y malestar provocado.

- Hay obsesiones como círculo vicioso y se intenta eliminar o controlar el

pensamiento, reforzando su aparición.

Cuando existe una obsesión es casi imposible intentar eliminar o controlar

un pensamiento.

En relación a la explicación sobre las compulsiones: se le menciona que

no son la única manera de reducir la ansiedad, se le enseñan maneras más

adecuadas para controlarla

Se procede a estructurar sesiones con la familia y el niño, las cuales

quedan así:

1. Revisión de la semana anterior.

2. Revisión de las tareas realizadas en casa.

3. Definir los objetivos de la sesión.

4. Introducir la nueva información.

5. Práctica asistida y supervisión.

6. Pactar el trabajo a realizar en casa.

SESIÓN 1. ESTABLECER EL MARCO DE TRABAJO.

• Establecer una alianza

• Proporcionar información sobre el trastorno.

• Explicar el proceso del tratamiento.

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SEGUNDO PASO: REALIZAR UN MAPA DEL TRASTORNO OBSESIVO

COMPULSIVO

Estructurar de manera simbólica las características específicas del

trastorno obsesivo compulsivo en el paciente.

En un primer momento, se busca enseñar al niño a cumplimentar el

registro e introducir una escala subjetiva para valorar el grado de ansiedad,

jerarquizando las obsesiones.

 

Los pasos segundo y tercero serian la elección de una e/pr sencilla, para

conocer el nivel de tolerancia a la ansiedad del niño y facilitar el cumplimiento

del tratamiento, en donde se instaura la idea de que es posible resistir con

éxito y finalmente vencer al trastorno obsesivo compulsivo.

SESIÓN 2 Y 3. ELABORAR EL MAPA DEL TRASTORNO OBSESIVO

COMPULSIVO

Se elabora un mapa para explicarle al niño ¿qué controla el TOC y qué

controla el niño?

AHORA DESPUES

Para lograr esto se procede a:

• Introducir el termómetro del miedo o de la ansiedad (nivel de ansiedad).

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• Escala numérica subjetiva de valoración de la preocupación que

experimenta ante una situación, una conducta o un pensamiento.

• Elaboración de un registro.

• Elaboración de las Jerarquías

Jerarquía 1: miedo a contaminarme en la escuela

1. Que me toque directamente un compañero que está enfermo. NA:100

2. Que vengan varios compañeros a tocarme directamente. NA: 90

3. Que me toque la ropa algún compañero. NA: 85

4. Tocar el pomo del lavabo de la escuela con la mano. NA: 70

5. Que me toquen mis libros y mis cosas. NA: 50

6. Que me toque directamente mi amigo Juan. NA: 35

7. Que me toque la ropa mi amigo Juan. NA: 20

8. Que me toque mis cosas mi amigo Juan NA: 10

TERCER PASO: EL ENTRENAMIENTO COGNITIVO

Se busca emplear un entrenamiento en técnicas cognitivas para

contrarrestar el Trastorno Obsesivo Compulsivo.

Las técnicas cognitivas son utilizadas, básicamente, para trabajar las

obsesiones. En este caso utilizamos:

1. La reestructuración cognitiva

2. Técnicas de parada del pensamiento.

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3. Habla Constructiva.

Con esta se busca aumentar la sensación del paciente de ser capaz

de prevenir y controlar los síntomas.

La mayoría de los niños con TOC tienden a ser exageradamente

pesimistas, atribuyendo casi todo el poder al TOC y muy poco a sí

mismos.

Las autoverbalizaciones de tipo punitivo contribuyen a aumentar el

nivel de ansiedad antes, durante y después de la exposición y reduce

las posibilidades de éxito ante la E/PR

Se debe identificar y reducir estas verbalizaciones negativas y

sustituirlas por pensamientos más adaptativos y realistas.

Objetivos que se pretenden alcanzar:

1. Aprender a valorar correctamente la importancia del pensamiento.

2. Aprender a discriminar entre pensamiento y acción (sobretodo cuando

existen obsesiones de tipo agresivo)

3. Hacer estimaciones realistas sobre la probabilidad y la gravedad de las

consecuencias de acontecimientos negativos.

4. Aumentar la sensación de autoeficacia.

5. Aumentar la sensación de control sobre la enfermedad.

6. Potenciar el control interno. Autoatribuirse los éxitos.

7. Cultivar la no dependencia.

SESIÓN 4 Y 5. ENTRENAMIENTO COGNITIVO.

Las técnicas cognitivas se basan en la existencia de distorsiones

cognitivas.

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1. Sobreestimación de la importancia de los pensamientos: Ej. “ Si sigo

pensando que mi hermano tendrá un accidente, y no rezo un Padre

Nuestro, tendrá realmente un accidente”

2. Exageración de la responsabilidad y consecuencia: Ej. “Si llego tarde al

cole el profesor se enfadará. Si se enfada pondrá un castigo. Nos

castigará a todos los de la clase sin salir al patio. Los compañeros se

enfadaran y será culpa mía”

3. Perfeccionismo: Ej. “No he entendido todo lo que he leído. Es como si no

hubiera entendido nada. No sabré lo que necesito saber. Suspenderé el

examen”.

En relación al habla constructiva realizada con G.S.A.D. este manifestó:

• “No seré capaz… seguro que caigo en la tentación.”

• “En realidad él es más fuerte que yo…”

• “Esto es imposible que lo haga yo…”

Al analizar esta se concluye que estos pensamientos negativos deberán

ser sustituidos por otros como: “esto será difícil, pero esta vez seré capaz de

dominar la ansiedad. Utilizaré todos mis recursos”; “aunque me cueste, lo

conseguiré”; etc.

CUARTO PASO: EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA

(E/PR)

EXPOSICIÓN: Es cuando el niño se expone a sí mismo al objeto, acción o

pensamiento temido. Consiste en afrontar deliberadamente la situación que

produce ansiedad. Iniciar por los estímulos que provocan menos ansiedad

aumentando gradualmente.

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PREVENCIÓN DE RESPUESTA: Se busca bloquear los rituales o

minimizar las conductas de evitación. La prevención de respuesta consistirá

en bloquear la aparición del ritual durante la exposición. El niño se

autoprohibe la realización de la compulsión.

Es muy importante realizar estas acciones:

1. Se pide al sujeto que PREDIGA qué pasará si no realiza el ritual, y que

VALORE cuanto tiempo cree que podrá controlarse sin hacer el ritual.

2. Tener en cuenta la posibilidad que el niño DESARROLLE NUEVOS

RITUALES durante la exposición con prevención de respuesta. Deben ser

detectados y bloqueados.

3. Se debe MOTIVAR AL NIÑO para completar el ejercicio pero no se

impedirá físicamente que haga el ritual.

4. Se debe INFORMAR al niño del objetivo de la práctica.

5. La exposición con prevención de respuesta se realiza primero durante las

sesiones de terapia. El siguiente paso será realizar sesiones prácticas en

su contexto

SESIONES DE LA 6 A LA 18. EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE

RESPUESTA

1. La exposición se puede plantear como un JUEGO DE DETECTIVES, en

el que han de investigar qué pasa cuando el ritual no se realiza.

2. TIEMPO DE EXPOSICIÓN irá aumentando gradualmente.

3. La exposición empieza escogiendo un ítem de la ZONA DE TRABAJO

(con el NA más bajo)

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QUINTO PASO: SESIONES CON LA FAMILIA (SESIÓN 7, 12)

En la sesión con la familia se busca:

1. EL TOC INTENTA IMPLICAR A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA: No

competir con el TOC. Apoyar y asistir al niño permite ganar terreno a la

enfermedad

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2. IMPORTANCIA DEL PROCESO PSICOEDUCATIVO: Informar sobre la

naturaleza del TOC y del proceso de tratamiento.

3. IMPLICACIÓN DE LA FAMILIA EN EL TRATAMIENTO: Aumentar o

disminuir implicación dependiendo del grado de influencia que el TOC

tenga sobre otros miembros de la familia

4. IMPORTANCIA DE LA FASE DE DESARROLLO: A mayor autonomía

individual acercamiento al tratamiento individual

5. MINIMIZAR LOS CONSEJOS INNECESARIOS Y REFORZAR LAS

CONDUCTAS POSITIVAS

6. EQUILIBRAR EL GRADO DE IMPLICACIÓN EN CADA CASO: La falta

de implicación puede provocar, en algunos casos, sentimientos de

rechazo a la terapia

Con este paso se quiere conseguir:

1. Definir el rol de los padres:

o Ayudantes del TOC

o Animadores del niño/a

o Coterapeutas

2. Planificar los cumplidos y las recompensas.

3. Marcar los objetivos de E/PR en casa y cómo pueden los padres manejar

la ansiedad.

SEXTO PASO: PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA

Los objetivos de este paso son:

1. Explicar el concepto de recaída y potenciar el estado de alerta ante

posibles nuevos rebrotes.

2. Reforzar la internalización de las técnicas.

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3. Controlar posibles inquietudes o ansiedades relacionadas con el final de

la terapia.

La forma en que se logra es haciendo entrenamiento en imaginación:

• Imaginar un posible “resbalón”.

• Tomamos el NA cada 2 min.

• Se insta a utilizar las técnicas aprendidas.

• Finaliza cuando el NA se sitúa a 0.

Al finalizar la Terapia se procede a:

• Celebrar los éxitos del niño/a.

• Entregar al niño un certificado del éxito conseguido con la terapia.

• Animar al niño a notificar a sus amigos y familiares el éxito que ha

conseguido.

17. Conclusiones

Ante la sospecha de trastorno obsesivo conductual en el niño G.S.A.D. se

procedió a derivarlo al terapeuta. Se inició tratamiento conductual con

psicoterapia. Donde se observó a los 4 meses que los síntomas han

disminuido en frecuencia e intensidad. Actualmente los padres participan en

un grupo de terapia con las familias.

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