ESTUDIO DE CASO

1

Presentación de un caso de Trastorno Específico del Lenguaje

mixto expresivo-comprensivo y su abordaje desde la perspectiva

neuropsicológica.

Marisol Jamis, Carolina Salazar, Isabel Silva.

Resumen. Se define el Trastorno Específico del Lenguaje (TEL) como un trastorno en la adquisición y manejo del

código lingüístico, innato y duradero que acompaña al sujeto de forma manifiesta a lo largo de su vida; también

como una afectación relativamente autónoma que no depende de un déficit sensorial, motriz, intelectual o

socioemocional pero que puede coexistir con ellos. El presente artículo se realiza con el objetivo de relacionar los

conceptos teóricos de la Neuropsicología Infantil con un estudio de caso práctico sobre TEL. Se presenta el caso de S.O.A. de 7 años 7 meses, diagnosticado con TEL Mixto expresivo-comprensivo, el cual ha recibido apoyo

especializado en Proyecto de Integración en TEL durante el año 2011. Se Caracteriza a S.O.A de acuerdo a sus

fortalezas y debilidades con la información obtenida de los especialistas que lo evaluaron. Se discutieron algunos puntos como: su diagnóstico diferencial con el retraso del lenguaje y con el trastorno de lenguaje secundario a

deficiencia intelectual; los factores que indican una posible etiología genética; el compromiso de otras habilidades

cognitivas; y la posibilidad de coexistencia con Síndrome de Déficit atencional (SDA) que pueda estar actuando como agravante en contra de su proceso de aprendizaje. Se concluye con su diagnóstico neuropsicológico y

recomendaciones para especialistas, la escuela y su hogar.

Palabras claves. Trastorno Específico del Lenguaje. Neuropsicología Infantil. Diagnóstico Neuropsicológico.

Abstract. The specific language impairment (SLI) is defined as a disorder in acquisition and management of

linguistic code, which is innate and endurable so that it accompanies the subject as an evidence throughout his life;

also it is a relatively autonomous involvement not dependent on a sensory , motor, intellectual or socioemotional deficit but can coexist with them. This article was done in order to relate theoretical concepts of Child

Neuropsychology with a case study on specific language impairment. It is presented one child case, S.O.A, 7 years

and 7 months, diagnosed with mixed receptive expressive language disorder, which has received specialist support

in SLI Integration Project this year. S.O.A. was characterized according to his strengths and weaknesses with all the information was collect. There was discussion upon some points; as a differential diagnosis with delayed

speech, and with language disorder secondary to intellectual impairment, also factors that indicate a possible

genetic etiology, commitment of other cognitive abilities and possibility of coexistence with attention deficit disorder ADD that may be acting as an aggravating factor against learning process. It was concluded with his

neuropsychological diagnosis and recommendations for specialists, school and home.

Keywords. Specific language impairment. Child Neuropsychology. Neuropsychological diagnosis.

ESTUDIO DE CASO

2

INTRODUCCIÓN

Los Trastornos del Desarrollo son un conjunto

de entidades clínicas caracterizadas por un

desarrollo anormal (tardío, peculiar e insuficiente)

de diversas habilidades cognitivas complejas que se

adquieren en el transcurso de la infancia y

adolescencia, de naturaleza crónica, atribuibles a

una maduración defectuosa de redes encefálicas en

formación, probablemente por defectos en la

plasticidad sináptica, con importante determinación

genética (citado por Carrasco, 2011).

Dentro de los Trastornos del Desarrollo, es

posible encontrar alteraciones del lenguaje en niños

con Trastornos Generalizados y en niños con

Trastornos Específicos del Desarrollo.

Se diagnostica un Trastorno Específico

cuando se cumple la premisa principal de que el

menor presenta un coeficiente intelectual dentro de

rangos normales. Dentro de esta clasificación

diagnóstica es posible encontrar el Trastorno

Específico de Aprendizaje (dislexia, disgrafia,

discalculia), Trastornos Específicos del Desarrollo

de la Coordinación Motora, Trastorno del Control

Conductual (TDAH) y el Trastorno Específico del

Lenguaje (TEL), siendo este último el principal

interés en el presente trabajo.

El TEL corresponde a un trastorno en la

adquisición y el manejo del código lingüístico,

innato y duradero que acompaña al sujeto de forma

manifiesta a lo largo de su vida. En muchos casos

de menor gravedad, tras una relativa

“normalización” de los recursos lingüísticos con el

paso de los años y con la intervención logopédica,

la afectación innata del lenguaje puede interferir en

el proceso de aprendizaje de la lectoescritura, en la

construcción del discurso verbal complejo y en las

modalidades de trabajo mental que se apoyan en el

lenguaje (inferencias, cálculo, entre otros) (Crespo-

Eguilaz, Narbona, 2006). Es una afectación

relativamente autónoma que no depende de un

déficit sensorial, motriz, intelectual o

socioemocional pero que puede coexistir con ellos

(Aguado, 2004).

La tendencia actual es a considerar el TEL

como el resultado de la influencia sinérgica de

varios factores, más que de un factor causal aislado.

Debe tener relación con el deterioro, disfunción o

inmadurez de algunos procesos neurológicos

(Aguado, 2004).

Cabe mencionar que el funcionamiento del

sistema nervioso central es el resultado del trabajo

unificado de toda una constelación de sectores

cerebrales, los cuales son independientes

territorialmente, pero se unen para realizar una tarea

común. Dicha tarea es invariable, pero puede

ejecutarse a través de medios variables. Es por esto

que es complejo dar un diagnóstico

anatomofuncional de TEL.

A continuación se presentan diversas hipótesis

sobre factores biológicos que pueden cooperar para

que se manifieste este trastorno en el niño:

- Lesiones prenatales en los ganglios basales:

éstos conectan distintas áreas corticales,

cerebelo y estructuras subcorticales. Tendrían

especial influencia en la programación del

movimiento, iniciación y secuencias. Modulan,

planifican y conducen las rutinas complejas de

movimiento. Estas lesiones explicarían los

trastornos en la forma del lenguaje, ya que la

organización de la forma es anterior a la de la

semántica que depende más de la cultura. Por

esto no hay diferencias en la afectación del

léxico y la semántica cuando la lesión es del

hemisferio derecho o izquierdo. La lesión

prenatal en los ganglios basales explicaría la

persistencia del TEL ya que la plasticidad que

tiene la corteza está ausente en los ganglios

basales. De acuerdo a la organización vertical

de la maduración cerebral, de abajo hacia

arriba, la corteza es lo último que se mieliniza

por lo que tiene mayor plasticidad

(Aguado,2004)

- Hemorragias intraventriculares en prematuros o

por causas perinatales (citado por Mejía, 2011).

- Menor asimetría hemisférica: la testosterona

impide la muerte celular de neuronas con

conexiones no funcionales en los períodos

críticos fetales (Aguado, 2004). Por esto habría

más niños que niñas con TEL. No en todos los

casos en los que hay pobre desarrollo

lingüístico la dominancia hemisférica del

lenguaje se compromete. En TEL persistente, la

no dominancia hemisférica izquierda actúa

como un marcador biológico (Whitehouse &

ESTUDIO DE CASO

3

Bishop. 2008, citado por Mejía, 2011). Cabe

hacer notar que el Planum Temporale es un área

cortical del lóbulo temporal encargada de la

decodificación de fonemas, de pseudopalabras y

de palabras, percepción de la segmentación

fonémica, memoria fonológica y manipulación

de la información fonológica. Está ubicado en

la cara superior del lóbulo Temporal en la zona

cortical comprendida entre el giro de Heschl

por delante y el ángulo de reflexión del valle de

Silvio por detrás. En la mayoría de las personas

el planum temporale izquierdo es más grande.

Esta asimetría anatómica aparece a las 31

semanas de gestación (Hickok, Okada, Serences,

2009). - Influencias genéticas: sobretodo en trastornos

leves y moderados. Podría ser debida a una

herencia poligénica, que daría supuestamente

fenotipos diversos. Pero esto no explica

totalmente el trastorno, es necesario contar con

influencias ambientales. Estudios en la familia

K identificaron el gen FOXP2 en el cromosoma

7q. Últimos estudios han identificado dos

cromosomas afectados el 16 y el 19. En las

regiones 16q24 y 19q13. En el primero

asociado al fenotipo “repetición de logotomas”

y el segundo a dificultades en el lenguaje

expresivo (Martínez, Palomino, De Barbieri,

Villanueva, 2003). - Se ha reportado actividad patológica en forma

de puntas y ondas en ambas regiones frontales y

temporal medial izquierda en un estudio

realizado con magnetoencefalografía en niños

con TEL (Muñoz- Yunta, y cols. 2005 citado

por Mejía, 2011). Habría que plantearse la

posibilidad de una Encefalopatía Epiléptica,

entendiéndose por ésta, la alteración

neuropsicológica por disfunción bioeléctrica al

interior de circuitos neurales. El compromiso

dinámico de estos circuitos en distintos grados

de afectación, presenta una diversa expresión en

los pacientes y muestra una enorme variación

dentro del mismo individuo a lo largo del

tiempo. Dependiendo del momento de inicio de

esta entidad patológica, se encontrarán pérdidas

de funciones adquiridas o, retrasos en la

adquisición de funciones que aún no se habían

adquirido (Eslava-Cobos, & Mejía). Buena parte

de los niños con TEL son epilépticos (Eslava,

2011).

- Se plantea compromiso central, post coclear en

TEL (Ziegler y cols. 2005, citado por Mejía).

Se sugiere que los déficits en procesamiento

auditivo central en niños con TEL corresponden

a un retraso en la maduración auditiva más que

a un déficit permanente (Bishop, Mc Arthur.

2005, citado por Mejía, 2011).

Existen también otros factores que pueden

agravar la condición de TEL, provocar retrasos en

la adquisición del lenguaje o tal vez permitir que se

manifiesten ciertas vulnerabilidades:

- Menor input lingüístico debido a otitis media.

Puede que las otitis media tengan una influencia

negativa en el establecimiento del entramado

conectivo de las regiones temporales del

cerebro produciendo limitaciones en la

percepción auditiva. Dependiendo, por

supuesto, de la gravedad, recurrencia y el

momento del desarrollo en que ocurren

(Aguado, 2004).

- La deficiencia o alteración en el input

lingüístico debido una deficiencia en la

interacción social llevaría a una pobre y

anómala organización de los sistemas

funcionales del lenguaje. Este input en los seis

primeros meses juega un determinante papel en

organizar mapas cerebrales que generan un

efecto de atractor magnético hacia las

diferencias fonemáticas de esa lengua. En los

primeros seis meses el triángulo vocálico propio

de la(s) lengua(s) recibida(s) se organiza. La

interacción social es esencial para el

aprendizaje natural del habla (Kuhl, 2000 citado

por Mejía, 2011).

Generalmente es posible encontrar algunos

de estos síntomas en los niños con TEL:

- Dificultad en la discriminación entre estímulos

auditivos cuando su diferencia de duración es

muy corta o cuando se dan en una sucesión

rápida, pero esta dificultad desaparece cuando

los estímulos se presentan de forma ralentizada

ESTUDIO DE CASO

4

(Crespo-Eguilaz, Narbona, 2006). Este déficit en

el procesamiento auditivo sugiere un

impedimento para desarrollar el aspecto

fonológico con el subsecuente déficit en la

discriminación de aspectos morfogramaticales

(Ziegler y cols. 2005 citado por Mejía, 2011).

La Hipótesis de Superficie de Leonard expone

que, una forma lingüística que representa un

rasgo morfológico abstracto y que es

fonológicamente débil suele ser omitido

(Leonard, 1998 citado por Aguado G.).

- Velocidad de procesamiento lingüístico y no

lingüístico más lento (Crespo-Eguilaz, Narbona,

2006). - Dificultad de evocación de la información

lingüística almacenada en la memoria de largo

plazo (Crespo-Eguilaz, Narbona, 2006).

- Menor volumen de memoria de trabajo

(Marton, Kelmenson, Pinkhasova. 2007 citado

por Mejía, 2011)

- Dificultad en la memoria de trabajo fonológica

lo que hace que tengan problemas para retener

las representaciones fonológicas. La repetición

de pseudopalabras, como medida de memoria

de trabajo fonológica, es un buen marcador

psicolingüístico para identificar a los niños con

TEL. La evolución del lenguaje del niño viene

determinada entre otros factores, por la

capacidad de retención de esta información

auditiva. Ello explica que un niño que oye un

fonema pueda recordarlo y, consecuentemente,

en cualquier momento, pueda recurrir a su

imitación. Esta imitación supone un aprendizaje

y no la memorización del concepto que se

expresa. De esta forma el niño al oír una

palabra logra recordar los sonidos que la

integran y la secuencia de su presentación

gracias a la memoria auditiva, lo que le permite

repetirla. Al aparecer un fonema novedoso lo

puede recordar y, tras unos ensayos, y de

acuerdo a su maduración, articular. Esta

memoria inmediata auditiva permite que este

esquema articulatorio se fije y automatice

(Conde-Guzón P., Conde-Guzón M., Bartolomé-

Albistegui, Quirós-Expósito, 2009). La percepción

temporal y la memoria de trabajo fonológica

son imprescindibles para el desarrollo de la

conciencia fonológica y esta para la

descodificación grafofonémica en la lectura

(Crespo-Eguilaz, Narbona, 2006).

- La gnosia propioceptiva de los órganos

fonoarticulatorios puede estar afectada. Hay una

imposibilidad de sentir o reconocer la

sensación. No logran mantener el referente del

movimiento y la posición, por lo que se les

dificulta la representación articulatoria de la

palabra y consecuentemente su articulación

(Mejía, 2011).

- Los niños con TEL tienen afectadas sólo las

dimensiones formales del lenguaje (fonología,

morfosintaxis), pero pueden presentar

dificultades en la competencia social, uso de

estrategias comunicativas y participación menor

en las interacciones, como consecuencia de su

déficit. Por esto es importante, con estos niños,

incorporar desde el principio, pautas de uso del

lenguaje en un contexto comunicativo (Crespo-

Eguilaz, Narbona, 2006).

- Los niños con TEL muestran más dificultad en

tareas visoespaciales con alta demanda de

función ejecutiva (Marton, 2008 citado por

Mejía, 2011).

El Objetivo de este trabajo es relacionar los

conceptos teóricos de la Neuropsicología Infantil

con un estudio de caso práctico sobre Trastorno

Específico del Lenguaje.

Cabe destacar que en la Introducción fueron

citadas parte de las ponencias de los profesores del

diplomado en Neuropsicología Infantil de la

Universidad Católica de Chile 2011, Ximena

Carrasco, Lyda Mejía de Eslava y Jorge Eslava

Cobos.

Se analiza el caso de un menor, de iniciales

S.O.A, que presenta TEL Mixto (expresivo-

comprensivo), se aborda su diagnóstico desde la

perspectiva neuropsicológica y se discute su

coexistencia con un trastorno de déficit atencional y

trastorno de aprendizaje.

METODOLOGÍA Y PROCEDIMIENTOS

La madre de S.O.A. fue informada de los

procedimientos que se realizarían para evaluar a su

hijo y firmó un consentimiento informado para

autorizar dicha evaluación.

ESTUDIO DE CASO

5

El participante en este estudio, S.O.A, es un menor

de 7 años 7 meses, sexo masculino, hijo no

matrimonial de Fabián (46 años, mecánico) y de

Victoria (41 años, inspectora empresa de

transportes). Tiene dos hermanas mayores por

consanguinidad paterna, con quienes no mantendría

contacto. No presenta vinculación con el padre hace

tres años, momento en que se habría producido una

ruptura en la relación de pareja de éste con su

madre. Vive con su madre, sus abuelos maternos y

dos tías. Durante el día es cuidado por la abuela ya

que la madre trabaja en jornada completa.

Dentro de los antecedentes anamnésicos

relevantes, no se reportaron antecedentes pre, peri y

post natales que pudieran sugerir que estaba en

riesgo de futuras alteraciones de lenguaje. Cesárea a

las 42 semanas de gestación e hitos del desarrollo

motor dentro de los rangos normales. Con respecto

a los antecedentes mórbidos se reportó

hospitalización por neumonitis a los 5 meses,

cirugía de frenillo sublingual a los dos años,

adenopatía en observación para posterior

intervención quirúrgica.

En relación a su desarrollo lingüístico, la

madre menciona la adquisición de primeras palabras

inteligibles a los dos años y primeras frases simples

a los 3 años 6 meses. El menor presenta

antecedentes familiares de alteraciones de lenguaje

por parte de la madre que habría evidenciado

dificultades en la infancia, que aún son evidentes en

algún grado. Esta información nos permitiría

relacionar su trastorno de lenguaje con factores

genéticos. No obstante, cabe destacar, que la madre

se muestra muy cooperadora e involucrada frenete

al proceso educativo y terapéutico de su hijo.

S.O.A ingresa a Escuela Especial de

Lenguaje en la comuna de Isla de Maipo a los tres

años de edad, donde permaneció hasta segundo

nivel de transición.

Durante el año 2010, cursó primero básico en

una escuela básica regular de la comuna de

Talagante, presentando un muy bajo rendimiento

académico, especialmente en las asignaturas de

Lenguaje y Matemáticas, evidenciando importantes

problemas de aprendizaje además de dificultades

para concentrarse, atender y memorizar. Presentó

también dificultades de adaptación social con sus

pares, debido a que tenía conductas agresivas, y

presentó reiterados episodios de sustracción de

objetos ajenos pertenecientes a sus compañeros.

Esta conducta se ha mantenido hasta la actualidad.

Producto del bajo rendimiento escolar durante el

periodo 2010, debió repetir el primer año básico en

esta escuela básica, fue derivado a evaluación

psicológica y se incorporó al Proyecto de

Integración en TEL, para recibir intervención

multidisciplinaria de Fonoaudiólogo y educadores

diferenciales. Apoyo que recibe desde Marzo de

2011.

Si bien, ha evolucionado de forma favorable en

su desarrollo del lenguaje, presentando

paulatinamente el logro de los objetivos planteados,

aún se observan importantes dificultades de

aprendizaje, dificultad de atención y trastorno

conductual en la sala de clases.

Método

S.O.A fue evaluado en Marzo 2011 mediante

los siguientes Instrumentos de evaluación clínica

fonoaudiológica:

- Observación Clínica Directa

- Pauta de Evaluación Fonoaudiológica (PEFE)

(7 a 12 años) de J. Barrera – V. Varela, 1991.

- Screening Test of Spanish Grammar

- Test de articulación a la repetición (TAR)

- Test de Vocabulario en imágenes TEVI-R

Por otra parte fue evaluado psicológicamente,

mediante la aplicación de la Escala Revisada de

Inteligencia para Niños de Weschler (WISC-R).

RESULTADOS

La información obtenida, mediante las

evaluaciones de los especialistas involucrados,

permite realizar una caracterización de S.O.A. de

acuerdo a sus fortalezas y debilidades:

Respecto a la apreciación general de la

conducta, S.O.A fue cooperador durante todo el

proceso evaluativo realizado por la fonoaudióloga,

sin embargo, se mostró tímido y con dificultad para

mantenerse atento a las instrucciones generales

requiriendo en ocasiones que estas fueran repetidas,

lo cual no fue solicitado por el menor lo que

ESTUDIO DE CASO

6

provocó que en ocasiones se quedara en silencio o

que contestara de manera insegura.

En la estimación de las funciones cognitivas

S.O.A presentó dificultades en la memoria de

trabajo y en la atención sostenida. Estas

características se evidenciaron en: su incapacidad

para retener información que requiere ser utilizada

para el desarrollo de una actividad; incapacidad para

retener series de dígitos de tres o más números; y en

la labilidad atencional que presenta frente a las

distintas tareas realizadas.

Se puede señalar, como una de las fortalezas de

S.O.A, que no se observaron alteraciones anátomo-

funcionales en la exploración de sus órganos

fonoarticulatorios, su audición impresionó normal

ante el examen informal realizado, no presentó

alteraciones vocales ni se observaron rasgos

dismórficos evidentes.

Dentro de las alteraciones más relevantes

encontradas tras la evaluación del lenguaje, S.O.A

presentó un repertorio fonético disminuido para su

edad, ya que no logró articular el fonema /rr/. Con

respecto a su producción, presentó múltiples

procesos de simplificación fonológica,

especialmente relacionados con la estructura de la

sílaba, tales como, reducción de grupos

consonánticos con /l/ y /r/, reducción de diptongo,

omisión de elementos átonos e inversión de sílabas,

entre otros. Logró realizar adecuadamente praxias

bucolinguofaciales, en ejecución aislada y

secuenciada. En cuanto a la percepción evidenció

dificultades en la discriminación auditiva verbal. A

nivel de organización, presentó importantes

dificultades en su conciencia fonológica, fracasando

en tareas de segmentación silábica, identificación de

rima, reconocimiento de sonido silábico inicial y

final.

En el aspecto Léxico - Semántico, se observó

un nivel de vocabulario muy descendido para su

edad, obteniendo un puntaje ubicado en el rango

“retraso grave” en el TEVI-R. Además de poseer

este escaso repertorio léxico, evidenció dificultades

para establecer distintos tipos de relación entre las

palabras. De este modo manifiesta dificultades con

el manejo de opuestos y categorías, logrando en

tareas de acceso al léxico, nombrar hasta dos

elementos en categorías básicas como frutas y

prendas de vestir. Ligado a esto, se observó un

escaso desarrollo conceptual, lo cual se vio

reflejado en el desempeño frente a tareas de

definición donde definió por atributo. En tareas de

asociación, presentó gran dificultad para establecer

semejanzas y diferencias entre distintos objetos a

partir de categorías o cuando los objetos se

relacionan por uso. Por otra parte, posee escasas

habilidades para extraer el significado de una

palabra a partir del contexto. En el plano

metalingüístico se observó dificultad en la

comprensión de absurdos verbales. En relación al

manejo de nociones temporo-espaciales, no logró

identificar los conceptos de “ayer-hoy-mañana” y

no fue capaz de evocar los días de la semana ni

meses del año.

En la dimensión expresiva, a nivel de la

morfo-sintaxis, frente a la construcción de

oraciones, logró realizar oraciones coordinadas de

corta metría a nivel sintáctico, sin embargo falló en

la realización de oraciones con la incorporación de

más de 3 elementos. No logra comunicarse

mediante oraciones subordinadas. Se evidencia el

uso constante de la conjunción “y” y la escasez de

nexos. Existe dificultad en la concordancia de

marcadores de género y número en la mayoría de

sus producciones. En relación a flexiones verbales,

utiliza mayormente verbos en pretérito imperfecto.

Generalmente se observó flexiones verbales

inadecuadas, especialmente para la edad de el

menor (“queriba…”, “teniba…”). A nivel

receptivo el menor presentó dificultad en

comprensión y utilización de nexos de causalidad

(porque), de finalidad (para), adversativo (pero),

fallando en la coherencia local, al tratar de realizar

oraciones coherentes con los nexos mencionados.

En relación a las habilidades metalingüísticas de

conciencia sintáctica, frente a tareas de juicios de

aceptabilidad gramatical, el menor no logró

identificar errores de coherencia sintáctica dentro de

una oración.

Podemos destacar, dentro de sus fortalezas,

que S.O.A presentó adecuada intención

comunicativa verbal y no verbal, sin embargo, falló

en habilidades de organización social del discurso

conversacional como son el respeto de turnos, la

reparación de quiebres comunicativos y el inicio,

mantención y finalización de tópico. Del mismo

modo, tiende a ser poco atingente en sus

ESTUDIO DE CASO

7

comentarios y respuestas solicitadas. En el discurso

evidenció dificultades para realizar inferencias

acerca de un texto. La forma del discurso narrativo

fue inadecuada, sin presentación de personajes,

acciones, obstáculo, ni resultado. Tampoco fue

capaz de extraer la idea central, fijándose en

elementos secundarios y de menor desarrollo.

Además cabe destacar que tiene dificultades para

organizar y planificar la información entregada,

evidenciándose aun más a través de la resolución de

problemas de planteo.

Anta la severidad de los resultados

reportados en esta evaluación fonoaudiológica, se

solicitó una exploración psicológica, con el fin de

determinar el coeficiente intelectual de S.O.A.

Dicha evaluación se realizó en dos sesiones, la

primera, correspondió a una entrevista inicial con

los apoderados y durante la segunda sesión se aplicó

la Escala WISC-R, donde, al momento de la

evaluación, el niño presentó un rendimiento

intelectual heterogéneo entre las áreas verbal y

manual, ubicándose el primer rendimiento en la

categoría Normal-Lento y el segundo, en la

categoría Superior. El rendimiento intelectual global

correspondió a la categoría Normal Promedio.

La psicóloga refirió en su informe que la

heterogeneidad detectada se observó asociada a la

presencia de “un trastorno de lenguaje de tipo

expresivo y comprensivo”. Reportó además, dentro

de sus fortalezas, que S.O.A evidenció excelente

desempeño en tareas que no estuviesen involucradas

las habilidades verbales, mostrando interés y

motivación. No obstante, en tareas correspondientes

al desempeño verbal, se mostró fatigable, con

intervalos cortos de concentración y emitiendo

comentarios de descalificación hacia sí mismo.

En términos generales, se observó dependiente en

su desempeño, con baja tolerancia a la frustración y

con dificultades para seguir las instrucciones dadas.

DISCUSIÓN

De acuerdo a la historia clínica de S.O.A. se

desprende que su trastorno del lenguaje ha sido

persistente en el tiempo, característica de los

cuadros de TEL. Esta persistencia no se debería a

falta de intervención oportuna, ya que recibió

intervención temprana de especialistas, aunque es

probable que hubiese tenido mayores avances con

una intervención más intensiva y con mayor

frecuencia de atención fonoaudiológica. Sin

embargo, es posible presumir de acuerdo a sus

antecedentes anteriormente expuestos, que

presentaría deprivación sociocultural.

En el plano del diagnóstico diferencial, se

discute que, si correspondiera sólo a un retraso de

lenguaje, este niño habría presentado mayores

avances con la interacción comunicativa natural con

el medio. Por lo tanto podemos inferir la existencia

de un sustrato neurológico que explica la

persistencia y evolución de sus síntomas. Tomando

esto en consideración, sabemos que su intervención

debe ser sistemática y frecuente, aprovechando la

mayor plasticidad cerebral que tiene en el presente

respecto del futuro. Esta intervención debe además

hacerse cargo de los trastornos, probablemente

secundarios, como son los de aprendizaje y

conducta.

En este mismo plano, dada la severidad del cuadro,

se cuestiona la posible existencia de un CI bajo los

rangos de normalidad pero gracias a la información

obtenida mediante la evaluación psicológica, fue

posible descartar un trastorno de lenguaje

secundario a deficiencia intelectual.

El TEL afecta principalmente los aspectos

morfogramaticales del lenguaje, entonces, si no hay

problema de CI, ¿qué puede causar su retraso tan

grave en el aspecto léxico semántico? En parte,

puede deberse a su escasa memoria de trabajo

fonológica que le dificulta la representación de los

fonemas, por ende de las palabras, lo que entorpece

que sean guardadas de forma correcta en su

memoria de largo plazo. Pero esto no explica

totalmente su pobreza de vocabulario y de

relaciones semánticas, ya que podría desarrollar este

aspecto, en algún grado, independientemente de su

desarrollo fonológico y morfosintáctico. Se sabe

que el enriquecimiento semántico depende más de

la cultura, comparándolo con el desarrollo de la

fonología, morfosintaxis y de la pragmática. O sea,

el desarrollo semántico de S.O.A. ha dependido de

sus experiencias vividas, las que le han dado la

oportunidad de conocer distintas categorías

semánticas para así poder relacionarlas y sacar

conclusiones. Como su desarrollo en el aspecto

semántico está muy por debajo de la norma,

ESTUDIO DE CASO

8

aumenta la posibilidad de que este niño esté

deprivado de experiencias y de interacción

comunicativa. De ser así, esto habría empobrecido

las conexiones sinápticas que le permitieran

desarrollar esta capacidad. Otra posibilidad es que

tenga un retraso de maduración cerebral, que lo

explique. La señal más evidente de este posible

retraso serían sus dificultades en las funciones

ejecutivas. De acuerdo a la organización vertical de

la maduración cerebral, la corteza prefrontal,

asociada a estas funciones, presenta una

mielinización más tardía.

Sumado a esto, se cuenta con antecedentes

familiares de dificultades de lenguaje que nos

permitirían establecer una relación entre el trastorno

de lenguaje de S.O.A y factores genéticos,

pudiéndose verificar esta hipótesis al no existir

antecedentes pre, peri ni post natales que lo

justifiquen. Con todo lo anterior, lo más probable es

que esta predisposición genética fue potenciada por

factores ambientales que ayudaron al desarrollo del

TEL.

Como se ve en la bibliografía y se confirma en

su diagnóstico neuropsicológico más adelante, el

TEL no es sólo específico del lenguaje sino que

puede comprometer otras habilidades cognitivas y

perceptivas, pudiendo existir también otros signos y

síntomas neurológicos. En S.O.A. vemos

especialmente comprometidas la memoria y la

atención y se puede cuestionar si esto es secundario

al TEL o pudiera existir también un SDA con

predominio inatento, que pueda estar actuando

como factor agravante en desmedro de su proceso

de aprendizaje. S.O.A. logra focalizar la atención

pero no mantenerla. Por otro lado, es posible

cuestionar si su dificultad atencional correspondería

más bien a una desmotivación frente a las tareas en

las cuales tiene conciencia de no ser capaz de

realizar o bien que no las comprende. Este punto

será necesario despejarlo a través de una evaluación

especializada de un neurólogo infantil.

Sería favorable recabar mayor o más profunda

información de otros especialistas, por lo que se

debe estar abierto a modificar la intervención ante

nueva información o cambios de conducta producto

de su desarrollo.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Luego de la discusión a la que nos

enfrentamos, se concluye como diagnóstico

neuropsicológico lo siguiente:

- Diagnóstico sintomatológico: Compromiso

del lenguaje a nivel expresivo y

comprensivo, de la gnosia auditiva, de la

memoria a corto plazo especialmente de la

memoria de trabajo fonológica y de la

atención sostenida. Compromiso de sus

funciones ejecutivas que se manifiestan en

dificultades para organizar, planificar y

resolver problemas. El compromiso de su

equilibrio afectivo emocional y conductual

podría ser secundario a su trastorno. Sus

principales fortalezas se observaron en el

desempeño de tareas en el plano

manipulativo, en ejercicios práxicos

bucolinguofaciales. Evidencia motivación

por aprender cuando se siente reforzado

positivamente.

- Diagnóstico sindromático: Trastorno

específico del Lenguaje Mixto, expresivo-

comprensivo (DSM-IV).

- Diagnóstico anatomofuncional: De acuerdo

a los antecedentes recogidos, existe una

mayor probabilidad de: influencias

genéticas, lesiones en los ganglios basales,

menor asimetría hemisférica especialmente

respecto del Planum Temporale, pobreza del

entramado conectivo de regiones

temporales, sin descontar que esté extendido

a otras áreas de la corteza y de retraso en su

maduración cerebral.

S.O.A. ha sido visto en un momento de su

desarrollo a la luz de los paradigmas actuales sobre

Neuropsicología Infantil, sobretodo en su área

cognoscitiva. Se tiene conocimiento que él se

seguirá desarrollando cognitiva y conductualmente

producto de su maduración y de la importante

influencia medioambiental, en la que se espera

poder contribuir con las recomendaciones de

intervención y prevención entregadas.

Se sugiere que sea evaluado por un

Neurólogo infanto juvenil para descartar una

ESTUDIO DE CASO

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posible actividad cerebral anómala y Trastorno de la

atención. Por otro lado se propone que se realice

una impedanciometría para descartar la presencia de

alguna alteración secundaria a su adenopatía.

Es necesario que continúe con su intervención

fonoaudiológica, aprovechando su fortaleza práxica

articulatoria para que su percepción de logro afirme

su autoestima y lo motive a trabajar los otros niveles

del lenguaje y aspectos como la atención, memoria,

funciones ejecutivas, discriminación auditiva y

conciencia fonológica, en los que presenta una

mayor dificultad. Siendo esta última, la conciencia

fonológica, importantísima para apoyar su

adquisición de la lectoescritura.

Es fundamental un trabajo

multidisciplinario con psicólogo, para determinar

los distintos apoyos que se le puedan brindar y así

favorecer un mayor equilibrio afectivo y emocional

que se pueda expresar en conductas más adecuadas

de este niño en su entorno. Es relevante rescatar de

la información psicológica, el tipo de tareas en que

no está involucrado el lenguaje, para que todos los

especialistas que lo están apoyando las puedan

utilizar a favor de su motivación y autoestima.

A su escuela se le sugiere continuar con la

realización de adecuaciones curriculares para

favorecer su aprendizaje tomando en cuenta las

necesidades educativas especiales que presenta.

Se propone sensibilizar a la comunidad

educativa a la que el menor pertenece, respecto del

sustrato neurológico que está a la base del trastorno

específico del lenguaje, con la finalidad de que

comprendan, acepten y orienten adecuadamente al

niño dado que es frecuente encontrar este tipo de

niños en las aulas, y muchas veces son

incomprendidos, rechazados por sus compañeros de

curso y abordados pedagógicamente de forma

inadecuada.

La Neuropsicología Infantil, permite

descubrir el sustrato neurológico de la conducta y

cognición del niño o al menos cuestiona la

existencia de éste, para así poder orientar mejor su

intervención. Se sabe que es una disciplina nueva

que partió recién a mediados del siglo pasado, por

lo que se debe estar pendiente de los avances que

surjan, esperando, por qué no, contribuir con ellos.

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Lenguaje. Retraso del Lenguaje y Disfasia. Málaga:

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