INTRODUCCIÓN

• Paciente de 47 años de edad de genero masculino, quien ingresa al servicio medico por presentar fractura del primer metacarpo de su mano derecha, por accidente automovilístico en su moto, cuando se dirigía de su trabajo a su casa.

NOMBRE : OOP Dato

ID XXXXXXXX

EDAD 47 años

FECHA NACIMIENTO 03-03-1967

PROCEDENCIA Guadalupe - Huila

SEXO Masculino

SERVICIO Urgencias

SEGURIDAD SOCIAL Nueva EPS S.A

ESTADO CIVIL Unión Libre

RH O+

OCUPACIÓN Conductor

LATERALIDAD Diestra

NIVEL EDUCATIVO Primero de Bachillerato

ANAMNESIS

ANTECEDENTES

FAMILIARES Artritis degenerativa (Madre) Hipertensión alta (Padre)

PATOLÓGICOS Niega

HOSPITALARIOS Fractura metacarpo mano derecha

TRAUMÁTICOS Fractura metacarpo mano derecha

TÓXICOS Niega

QUIRÚRGICOS Reducción cerrada con agujas de Kirschner

FARMACOLÓGICOS Niega

FAMILIGRAMA

•Paciente con fractura del 1 metacarpo de la mano derecha”

•FAMILIA: “Que se recupere lo mas rápido posible”

•PACIENTE : “ Deseo recuperar el 100% de la movilidad de la mano sin que queden secuelas“

Expectativas

• Que el servicio brinde todas las herramientas posibles para su tratamiento y recuperación.

Demandas •Programa de rehabilitación física integral

•Educación a la familia

•Disposición del paciente para su adecuada recuperación

•Recuperar el rango de movilidad total, disminuir el dolor y fuerza muscular.

•Mejorar calidad de vida

Necesidades

CRONOLOGIA DE LA PATOLOGIA

07/06/2014

Paciente sufre fractura del metacarpiano derecho por accidente automovilístico (caída desde su moto) cuando se dirigía de su trabajo a su casa .

10 /06/ 2014

Ingreso a cirugía (reducción cerrada con

agujas y clavos).

Dura un mes y 2 semanas con férula.

23 / 07/2014

A el paciente le es retirado la férula.

04/07/2014

El paciente comienza sus

terapias.

CATEGORIA APTA RESULTADO ALTERADO NO ALTERADO

Cognición, comunicación, lenguaje

Paciente consiente, alerta, orientado en persona y tiempo.

X

Sistema Cardiopulmonar Frecuencia Cardiaca: 116 lpm Frecuencia Respiratoria: 16 rpm

Tensión Arterial: 120/90 mmHg Saturación: 90% Sin oxigeno adicional

x

Sistema Musculo esquelético

Peso: 73 Kilogramos Talla: 1,68 Metros. ROM grueso: Conservado Fuerza gruesa: Conservada Simetría: Simétrico En miembros inferiores y superiores excepto la mano derecha donde presento la fractura.

x

Sistema Neuromuscular Transferencias- Marcha- Locomoción- Balance- Equilibrio

x

Sistema Tegumentario Piel: Textura normal, hidratada Coloración: Normal Integridad: Cicatriz de 2,5 cm por cirugía. Ulceras: No presenta ulceras

x

CATEGORÍA APTA TEST Y MEDIDAS HALLAZGOS

INTEGRIDAD TEGUMENTARIA

Cicatrices Propiedades de la piel (movilidad,

consistencia, extensibilidad, elasticidad.

Presenta cicatriz de 2.5 cm de largo de coloración normal, la piel se encuentra hidratada, presenta buena consistencia y elasticidad. Sin alteración.

DESEMPEÑO MUSCULAR Movimientos activos resistidos Escala de MCR Escala de Daniels

Se determino que la fuerza en mano (Derecha) del paciente se clasifica en tres (3) según la escala de MCR lo cual lo clasifica su fuerza muscular en (Regular: Movimiento parcial solo contra gravedad). Según la escala de Daniels su fuerza muscular en la mano se clasifica en 3-, lo que significa que el paciente realiza mitad o dos tercios del arco del movimiento contra gravedad.

RANGO DE MOVIMIENTO ROM Pasivo (Goniometría) ROM Activo

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DOLOR

EVA Tipo Intensidad Duración Disminuye Exacerba

Dolor nociceptivo tipo punzante de intensidad según EVA de 8/10, se exacerba con movilidad articular, prensión de mano.

INTEGRACION SENSORIAL

Prueba de sensibilidad cortical y superficial

No se encuentra alteración

Mano Derecha: Flexión muñeca: 60° Extensión: 30° Desviación radial: 15° Desviación cubital: 35° Art. Metacarpo falángica: 5to dedo: 90° 4to dedo: 90° 3er dedo: 90° 2do dedo: 90° 1er dedo: 90° Interfalangicas proximal: Flexión 5to dedo: 90° 4to dedo: 90° 3er dedo: 90° 2do dedo:90° 1er dedo: 70 ° Distal: Flexión 5to dedo: 90° 4to dedo: 90° 3er dedo: 90° 2do dedo: 90° 1er dedo: 90° Abd pulgar: 10° Add pulgar: Alterada Oposición: Al segundo dedo no presenta alteración, al tercer dedo hay 2 cms de espacio, al cuarto hay 4 cm de espacio y al quinto 4.5 cms de espacio. Pronación 50°-supinación 60°

Mano Izquierda: Flexión muñeca: 90° Extensión: 50° Desviación radial: 35° Desviación cubital: 45° Art. Metacarpo falángica 5to dedo: 90° 4to dedo: 90° 3er dedo: 90° 2do dedo: 90° 1er dedo: 90° Interfalangicas proximal: Flexión 5to dedo: 115° 4to dedo: 120° 3er dedo: 120° 2do dedo: 120° 1er dedo: 115° Distal: Flexión 5to dedo: 90° 4to dedo: 90° 3er dedo: 90° 2do dedo: 90° 1er dedo: 90° Abd pulgar: 50° Add: Normal Oposición: Normal Pronosupinación: 90°

CATEGORIA APTA TEST Y MEDIDAS HALLAZGOS

Capacidad aeróbica Distancia recorrida 450 mts : Rendimiento moderado.

Movilidad e integridad articular Sensación Final Presenta un tope duro

No realiza deslizamiento ni rodamiento en la articulación metacarpo falángica (trapecio-

metacarpiana). Flexión-extensión(cóncava) Add- abd (convexa) en pulgar (No cumple ley cóncava- convexa)

Función motora FIM Pinzometria Digital

126/126 Cabe aclarar que el paciente presenta disminución de la destreza manual y control fino en la mano de derecha por el antecedente que tiene en estos momentos (Fractura de la base del primer metacarpiano), pero la coordinación y la alguna a actividad motora no presentan alteración en MMII y el miembro contralateral de la mano afectada. Siguiente pagina.

Diagnostico Medico CIE 10

(S60-S79) Traumatismos en muñecas y mano

(Fractura a nivel de la muñeca y de la mano S62)

• (S62.2) Fractura del primer metacarpiano

DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO

Paciente de 47 años de edad con antecedentes de fractura de la base del primer (1) metacarpiano que presenta deficiencias estructurales en: Estructuras musculo esqueléticas adicionales relacionadas con el movimiento, otras estructuras relacionadas con el movimiento (Articulación metacarpiana); Piel y estructuras relacionadas: Estructuras de las áreas de la piel. Deficiencias funcionales en: Dolor, integridad tegumentaria, función motora, rango de movimiento, integridad articular, desempeño muscular. Que lo limita para: Tareas y demandas generales: llevar a cabo múltiples tareas, llevar a cabo rutinas diarias: Tareas y demandas generales, no especificadas; Movilidad; llevar, mover y usar objetos (uso fino de la mano), Andar y Moverse; Desplazarse utilizando medios de transporte: conducción, Vida doméstica: Tareas del hogar, otras específicas y no especificas Y lo restringe en: Trabajo y empleo (conducir camioneta del trabajo), Trabajó remunerado; Vida Económica: Autosuficiencia Económica; Vida Comunitaria, Tiempo libre y Ocio.

PRONOSTICO

Paciente de 47 años de edad con Antecedentes fractura de la base del metacarpiano derecho, por caída de una moto con Factores protectivos como el apoyo familiar, la actitud personal y la edad ya que hay una mayor capacidad de recuperación lo que podría facilitar la implementación del tratamiento y garantizar un óptimo proceso de rehabilitación, con Factores barrera, su lugar de residencia alejado y el bajo nivel económico, que podrían generar dificultares a la hora de suplir las necesidades requeridas durante el proceso de rehabilitación. Conociendo la naturaleza de la condición de salud del paciente y basándose en la evidencia se pudo encontrar que: “Aproximadamente un 92% de las reducciones- fijaciones cerradas con un tratamiento de fisioterapia de aproximadamente 2 a 3 semanas demostraría una mejoría en la estabilización de la articulación, aumento del rango de movimiento, disminución del dolor en la articulación y recuperación en la funcionalidad total de la articulación, lo que indica que hay un proceso y tiempo de recuperación notorio. Según la escala pronóstico de la OMS, la puntuación para el paciente es de 1: “Posibilidad de recuperación, limitación en la actividad y/o restricción en la participación presente pero disminuida, sin restricción final”