XIII Congreso de la Sociedad Española de Medicina del Adolescente�Casos clínicos

ADOLESCENTE CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD José Ramón Gutiérrez Casares*. Aida Pérez Rodríguez**. *Psiquiatra Infantil. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. **Psicólogo Infantil. Fundación “Sorapán de Rieros” (F. para la prevención de los trastornos psiquiátricos de niños y adolescentes). Badajoz

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Paciente de 16 años que acude a consulta, a petición de su madre, por presentar alteraciones

del comportamiento y porque había sido tratado por nosotros hace aproximadamente dos años y

medio, cuando contaba 14 años. En aquella ocasión el motivo de consulta guardaba relación con

problemas escolares. Estuvo en tratamiento con metilfenidato durante unos meses, pero

abandonó la medicación por su escaso cumplimiento y porque se daba una falta de motivación

escolar importante, con abstenciones frecuentes, que hacían poco indicado el tratamiento

farmacológico.

Si hace dos años el problema se centraba en el bajo rendimiento escolar, en esta ocasión la

queja principal es la impulsividad que presenta. Esta se manifiesta en todos los ámbitos de

funcionamiento pero es en casa, y en el colegio, dónde mayor nÚmero de problemas presenta. En

casa nos cuenta la madre que pasa el día peleando con los hermanos, 5 años menores que él, y

con sus primos, incordiándoles, y discutiendo con ellos. Reacciona con enfado cuando se le

contradice o se le pide que haga cualquier cosa. Es complicado que se atenga a las normas

mínimas de convivencia. Reacciona con agresividad verbal y física. Se enfrenta a los padres y

demás adultos. Amenaza a los demás niños.

Ha abandonado el colegio y ahora se encuentra en una escuela taller donde se le enseña el

oficio de albañil y en lo que se encuentra muy motivado. A pesar de ellos, los profesores refieren

que le cuesta trabajo atender y que tiene muy baja concentración; comete constantemente errores

por no fijarse lo que le lleva a suspender con frecuencia los exámenes.

Nos muestra los dedos de las manos llenos de golpes y heridas provocados por el mismo al

utilizar los distintos utensilios del oficio, debido a que todo lo hace de manera impulsiva. Fuma un

paquete de cigarrillos diario. Consume alcohol los fines de semana. Se ha caído varias veces de

la moto por conducir de forma poco prudente.

Simpático y cariñoso, visita con frecuencia a su abuelo paterno que está viudo y con el que se

lleva muy bien pero, cuando discuten, lo hacen fuertemente, llegando a insultos e incluso a peleas

físicas a consecuencia de las cuales terminan rodando por los suelos. A los pocos días, el abuelo

le vuelve a llamar para que vaya a verlo.

Cuando era más pequeño, si bien mostraba los mismos problemas de atención que ahora,

pasando por un fracaso escolar que le ha llevado a abandonar el colegio, no padecía síntomas de

hiperactividad pero si de impulsividad. Con el tiempo los problemas de atención se han mantenido

y los problemas de impulsividad se han intensificado.

En estos momentos se ha iniciado tratamiento con risperidona y estamos a la espera de

resultados positivos que le ayuden a controlar su impulsividad.

Como antecedentes familiares, tiene un hermano menor que él diagnosticado también de

TDAH con predominio de déficit de atención e hiperactividad. Su padre, según revela su madre y

en base a las conductas y comentarios que nos transmiten de él (no ha venido nunca a consulta

porque considera que es de locos) posiblemente padeció un TDAH de joven.

Su abuelo materno tenía problemas con el alcohol.

COMENTARIOS.- La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad motora excesiva cuando

sus hijos son pequeños, coincidiendo frecuentemente con el desarrollo de la psicomotricidad

independiente. Sin embargo, puesto que muchos niños pequeños sobreactivos no llegan a

desarrollar un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es preciso ser

cautelosos al establecer este diagnóstico en los primeros años de la vida (Tabla 1).

Habitualmente, el trastorno es diagnosticado por vez primera en los años de enseñanza elemental

por lo que es muy frecuente que se afecte la actividad escolar.

En la mayoría de los casos tratados en consultas de psiquiatría infantil el trastorno se

mantiene relativamente estable a lo largo de los primeros años de la adolescencia. En muchos

sujetos los síntomas se atenúan a medida que avanza la adolescencia y durante la vida adulta,

aunque una minoría experimenta el cuadro sintomático completo del TDAH en plena edad adulta.

Otros adultos pueden mantener sólo algunos de los síntomas, en cuyo caso debe utilizarse el

diagnóstico de “TDAH en remisión parcial”. Este diagnóstico se aplica a sujetos que ya no sufren

el trastorno completo, pero que todavía presentan algunos síntomas que pueden causar

alteraciones funcionales.

Un gran número de niños hipercinéticos, aproximadamente unos 2/3, continúan presentando

dificultades en la edad adulta en uno o más de los síntomas nucleares iniciales del síndrome

hipercinético. Alrededor de 1/3 de los sujetos reúnen criterios diagnósticos completos del TDAH a

la edad de 18 años. En un estudio de sujetos de una edad media de 25 años, solamente entre un

8-11%, cumplían todos los criterios diagnósticos para TDAH del adulto.

Los niños hipercinéticos están en riesgo de desarrollar posteriormente un trastorno de la

personalidad antisocial (en un porcentaje entre un 18-23%) y conductas criminales. Las cifras más

altas reflejan a niños hipercinéticos que presentan un trastorno de conducta concomitante. El

riesgo de que un niño que presenta un TDAH sin un trastorno disocial (trastorno de conducta)

comórbido en la niñez desarrolle una conducta asocial en la edad adulta es mucho más bajo

aunque sin embargo existe. La aparición de un trastorno de la personalidad antisocial explica la

mayoría de la conducta criminal que exhiben los sujetos de mayor edad con un TDAH inicial.

Aunque la hiperactividad tiende a suavizarse hacia síntomas subjetivos de inquietud, las

dificultades de atención y de impulsividad a menudo continúan, por lo general, con un mal

rendimiento escolar y problemas de conducta continuados en casa y en la escuela. Los problemas

más graves son frecuentemente complicaciones secundarias ya descritas anteriormente en otros

apartados como una baja autoestima y rechazo entre los compañeros. Un porcentaje igual o

superior a un 50% de los adolescentes con un TDAH plantean problemas de disciplina en el

instituto lo bastante graves para merecer la suspensión o incluso la expulsión escolar. Los

contactos con la policía son especialmente probables en aquellos sujetos hipercinéticos con un

trastorno disocial (de conducta) comórbido.

Algunos adolescentes con TDAH nunca fueron diagnosticados cuando niños. Por lo tanto no

son concientes ni entienden las consecuencias de su limitación por lo que pueden ser

diagnosticados y tratados por depresión, personalidad antisocial o alteraciones del carácter. Esto

puede llevar a una auto estima baja, frustración aumentada ó un fracaso educativo o vocacional.

Años de lucha con la limitación sin tratarse, coloca a estos adultos en riesgo de otros problemas,

como abuso de drogas y depresión.

Diagnosticar TDAH en el adolescente requiere un examen de la historia de la niñez, de la

actividad académica y de comportamiento. Los síntomas son, a veces, reconocidos por los

compañeros o por los profesores. Las pruebas psicodiagnósticas y vocacionales, lo mismo que

una evaluación a fondo de relaciones familiares y de las habilidades interpersonales, pueden

proporcionar datos dentro de un programa de intervención adecuado.

Los logros académicos finales y la historia laboral son también inferiores a los de los controles

normales equiparables, si bien la mayoría de sujetos hipercinéticos tienen un trabajo retribuido en

la edad adulta.

Los niños hipercinéticos están en riesgo de presentar más psicopatología, como por ejemplo

más diagnósticos, más intentos de suicidio, mayor aislamiento social, una autoestima más baja, y

más síntomas presentes. Sin embargo, hasta la fecha no existen datos de un riesgo alto de

presentar trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor o esquizofrenia. Los sujetos hipercinéticos

tienen más accidentes de circulación que originen daños corporales.

La presencia de hiperactividad en niños con trastornos del aprendizaje es un predictor de mal

pronóstico en la adolescencia. La predicción del pronóstico final no se puede efectuar a partir de

un único instrumento de evaluación en la evaluación inicial. El que un trastorno hipercinético sea

de buen o mal pronóstico final puede predecirse solamente por la interacción entre factores del

niño hipercinético y factores familiares.

Sin tratamiento, el pronóstico de normal funcionamiento para los casos más graves de TDAH

es bastante sombrío. La mayoría de expertos consideran que un tratamiento intensivo oportuno

puede mejorar el pronóstico, aunque esto no ha sido demostrado de modo concluyente.

Los escasos estudios de seguimiento a largo plazo disponibles se han realizado con muestras

clínicas que pueden haber sido fuente de sesgo al evaluar casos más graves. No obstante, estos

estudios indican déficits continuados en un gran número de variables. En un estudio llevado a

cabo en sujetos adultos que habían sido remitidos para evaluación diagnóstica por hiperactividad

25 años antes, tenían de 3 a 4 veces más probabilidades que sus hermanos de presentar

nerviosismo, inquietud, depresión, falta de amigos, y baja tolerancia a la frustración. Los adultos

en los que se había diagnosticado en la niñez un TDAH tienen niveles más altos que los controles

normales de impulsividad, consumo de alcohol, uso de sustancias ilegales, problemas con la

justicia, y trastornos de la personalidad. Alrededor de un 50% continúan presentando trastornos

mentales, principalmente TDAH, trastorno de la personalidad antisocial y trastornos relacionados

con sustancias, aunque se observan también trastornos del estado de ánimo, trastornos de

ansiedad, otros trastornos de la personalidad e incluso esquizofrenia.

Una historia familiar de TDAH, la presencia de adversidad social y la comorbilidad con

trastornos de conducta, de ansiedad y del humor incrementa el riesgo de persistencia de síntomas

de TDAH. La conducta delincuente y la personalidad antisocial aparece entre el 25 y el 40% de los

adolescentes que de niños fueron TDAH. Asimismo, es más frecuente que experimenten con

tóxicos o con cigarrillos.

Por lo tanto, ahora se reconoce que adultos con TDAH tienen síntomas similares a los de

niños con este diagnóstico y que los psicoestimulantes pueden ser efectivos en adolescentes con

este trastorno. Otros medicamentos como antidepresivos pueden ser útiles para tratar abuso de

substancias y depresión o cuando están presentes fobias, trastornos de pánico, ansiedad y/o

trastornos obsesivo- compulsivos.

Bibliografía

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2. Lahey BB, Applegate B, McBurnett K, Biederman J, Greenhill L, Hynd GW, et al. DSM-IV field trials for attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Am J Psychiatry 1994;151:1673-85.

3. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, Smallish L. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. An 8-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:546-57.

4. Guidelines 5. Am Acad Child Adolesc Psychiatr 1997 Mar 31. Practice parameters for the assessment and treatment of

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attention deficit hyperactivity disorder. 7. Inst Clin Syst Improve 1997 Jan (revised 1998 Dec). Diagnosis and management of attention deficit

hyperactivity disorder in primary care.

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad

A. (1) o (2): (1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6

meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención (a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en

las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en

el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)

(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un

esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) (g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios

escolares, lápices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

(2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que

permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en

adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)

(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) a menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso

Impulsividad (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar turno (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en

conversaciones o juegos) B. Algunos síntomas de hiperactividadimpulsividad o desatención que causaban alteraciones

estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej.,

en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social,

académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del

desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

Códigos basados en el tipo: F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado[314.01]: si se

satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit

de atención [314.00]: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-

impulsivo [314.01]: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses Nota de codificación. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente

tengan síntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en «remisión parcial».