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.El uso de ambos mtodos

El siguiente caso ilustra el mtodo de los dos pasos, con la descripcin

en primer lugar y la interpretacin despus.

Georgia es una mujer de 36 aos de edad, soltera, de raza blanca, que ha

recibido tratamiento durante los ltimos 6 aos. Respecto al diagnstico,

satisface criterios del DSM-IV-TR para trastorno depresivo mayor, trastorno

delirante y trastorno obsesivo-compulsivo. Un empeoramiento de su trastor

no del estado de nimo intensific tanto los sntomas obsesivo-compulsivos

como las ideas de persecucin, pero la remisin de la depresin no se asoci

con la remisin de ninguno de estos ltimos. Estaba soltera. Le iba bien en el

trabajo, pero socialmente se hallaba aislada. Sus sntomas no respondieron a

la domipramina (Anafranil*), si bien mejoraron con una combinacin de ami-

triptilina (Tryptizol*) e hidrocloruro de tiotixeno (Navane*). A partir de la ate

nuacin de las ideas de persecucin, la dosis de Navane fue disminuida len

tamente para reducir el riesgo de discinesia tarda y atender las quejas de la

paciente, quien se senta menos alerta y enrgica con este tratamiento. Haba

perdido recientemente su trabajo debido a que su empresa se traslad a otra

ciudad.

La paciente encontr un nuevo trabajo en una empresa de ventas por

correo donde tena que corregir rdenes de compra en una pantalla de ordenador en la que aparecan los errores. Le gustaba mucho este tipo de trabajo

y era muy competente y rpida en realizar las correcciones. Fn las primeras

semanas logr realizar hasta 8.000 correcciones diarias.

Casualmente detect que algunas fichas tenan ms de un rea marcada.

Entonces cay en la cuenta de que lo haba hecho ms rpidamente que sus

compaeros porque haba trabajado con la falsa suposicin de que slo tena

que corregir un error por ficha. Qued anonadada. Calcul que materialmen

te haba echado a perder miles de rdenes de compra y que posiblemente

haba causado un dao irreparable a su compaa, y todo ello debido a su

deseo de ser la mejor.

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Durante algunos das ocult el error y continu con la rutina. Finalmente

sinti que no poda aguantarlo ms y se qued en casa sin avisar a su jefe de

que no ira al trabajo. Su supervisor la llam y ella le confes su error, sin-

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6 DSMIV-TR. La entrevista clnica

tindose agradecida de que aqul no diese gran importancia a su fallo. Georgia

trabaj durante 2 das, cada uno de los cuales esperaba con ansia llegar al trabajo. Al tercer da llev algunas pi/zas para todos los compaeros de trabajo

con el fin de expresar su gratitud.Aquella tarde, uno de sus compaeros se le acerc y le prcgunt:No

notas fros los dedos?, repitiendo este comentario en otra ocasin. Georgia qued conmocionada. Empez a rumiar sobre esta observacin. Entonces

advirti que el nmero de rdenes de compra que tena que recoger de la ven

tanilla de enfrente era slo la dcima parte de la cantidad habitual, lo que le

forzaba a interrumpir frecuentemente su trabajo, a dejar su terminal de orde

nador, caminar hasta la ventanilla y recoger un nuevo paquete de pedidos. En

ese recorrido no pudo menos que observar que los otros 30 empleados de la

sala tecleaban muy lentamente, casi rtmicamente, tac-tac-tac, sin que se oyera

comentario alguno, tan slo tac-tac-tac.

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Inmediatamente entendi lo que pasaba. Lis pocas rdenes de compra

haban sido puestas all para distraerla de su trabajo, para que as tuviera que

notar el lento teclear, que le transmita el mensaje: Lo estropeaste, tenemos

que hacer tu trabajo lentamente para que asi no vuelvas a equivocarte de

nuevo. Se dio cuenta de que el permitirle volver al trabajo no haba sido sino

una trama maligna para castigarla por sus errores. Cada tac era una condena, una venganza por lo que haba hecho.

Volvi llorando a su sitio de trabajo. Haban tenido lo mejor de ella. Y ella

se lo mereca. Era mezquino y cruel, pero muy astuto. Si alguien saba cmo

torturarla, eran ellos.

Al da siguiente no se person en el trabajo y fue despedida.

1 le aqu cmo el entrevistador utiliza un abordaje en dos pasos con esta

paciente.

Paso 1: La parte fenomenolgica en la evaluacin de Georgia es clara.

Tuvo en el pasado ideas delirantes persecutorias. A veces estaban aso

ciadas con sntomas vegetativos de depresin y humor disfrico, nunca

con alucinaciones. Coincidiendo con la interrupcin del tratamiento

neurolptico, al quedarse sin trabajo, recay y reaparecieron ideas de

persecucin. El cuadro clnico de Georgia nuevamente cumpla los crite

rios DSM-IV-TR de F22.0 Trastorno delirante [297.1). Se reinstaur el tra

tamiento con Navane*.

Paso 2: Cuando Georgia pidi cita y nos relat su problema optamos

por una intervencin interpretativa, psicodinmica. He aqu un segmento

de esa parte de la entrevista. (E = entrevistador, Pa = Paciente.)

1. E: Ha pasado por una experiencia muy dura.

Pa: No es horrible? No entiendo cmo los seres humanos pueden hacerse esto

entre ellos.

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w i u k v n i ' ? .

2. H: Estoy de acuerdo. Es una tortura despiadada.

Pa: No lo entiendo. Me parecan tan agradables y francamente me gustaba mi

supervisor. Me dej volver y no me tena mana en absoluto. No entiendo por

qu me hizo esto.

3. E: Pero no fue l quien lo hizo; no fueron ellos.

Pa: (excitada, asustada] Pero Dr. O., qu quiere decir? Acabo de contarle lo que

me hicieron. Cmo puede usted decir que no fueron ellos?

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Prlogo: estructura

4. E: Porque fue usted... Lo hizo usted misma. Usted pens que mereca ese castigo

por el gran crimen que haba cometido. Al no llegar ese castigo, lo provoc usted sobre s misma.

Pa: [ms excitada] Pero Dr. O., usted no me cree, usted era mi ltima esperanza, mi

nico amigo, y no me cree...

5. E: Yo creo todo lo que me ha contado. La mayor parte de sus observaciones son

correctas. Donde tengo problemas es con sus interpretaciones, en lo que usted

piensa que significa todo esto.

Pa: [con voz ligeramente ms baja y menos apresurada) Pero cmo se explica usted lo

que el compaero dijo sobre mis dedos fros y que todos teclearan tan lentamente?

6. L: No lo s. Pero djeme hacerle algunas preguntas. Despus de que usted comen

zara a trabajar all, cunta gente nueva empez aquel mes?

Pa: Seis de un total de treinta.

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8. E

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9. E

Pa10. E

Pa

11. E

Pa

12. E

Pa

13. E

Pa14. E

: Ve usted, en un empleo como el suyo hay un gran movimiento de trabajadores.

Cmo piensa que un supervisor podra conseguir que ttxlos juntos teclearan

lentamente slo para castigarla a usted? Cmo piensa que podra obtener este tipo de cooperacin? l odos ellos pensaran: Si se lo hacen a Georgia, tambin

me lo harn a m, [utiliza las propias tendencias persecutorias de

Georgia para abrir brecha en sus creencias delirantes)

: Pens sobre ello cuando volva a casa aquella noche, pero despus pens no,

no, era todo demasiado real.

S, es real. Usted no tiene manera de decir que no lo es. Y tiene razn. Usted

Cometi un error y el supervisor cometi el error de no detectar su equivoca

cin y yo mismo comet el error de retirarle el Navane* que le habra ayuda

do a ver la diferencia entre lo que pasa en el exterior y en su interior. Por

tanto, todos cometimos errores. Vamos a intentar corregir lo que podamos. Le

dar una nueva receta. En p

Nota: La paciente llam a su compaa para averiguar si haba un che- que para ella, y lo haba. Pidi disculpas al supervisor. En la siguiente visi-

} ta con el entrevistador, 1 semana despus y de nuevo en tratamiento con el

| neurolptico:

| Pa: Es terrible lo paranoide que estoy. Todava me parece real.

! E: Va a solucionarse pronto cuando la medicina acte completamente, y no la retira-

remos de nuevo. U* pido disculpas por mi error. l.e cost su empleo.

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8 OSM-IV-TR. La entrevista clnica

Este caso demuestra el enfoque en dos pasos. Paso 1: Georgia tena sn

tomas de larga duracin que la cualificaban para un diagnstico de tras

torno delirante (DSM-IV-TR), diagnstico que predice el retorno de los sn

tomas cuando se retira el neurolptico.

Paso 2: Este caso tambin muestra que Georgia tiene un superego fuer

temente punitivo que la castigar cuando falla, intencionalmente o no. Una

interpretacin psicodinmica puede explicarle a ella misma el contenido

de su delirio; sin embargo, no puede eliminar su tendencia a crear delirios

alrededor de acontecimientos estresantes o cotidianos cuando no toma

neurolpticos.

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No hay que tergiversar este ejemplo pensando que el contenido de

cada delirio debe o puede ser interpretado, o que la manera como se mane

j este caso puede ser considerado un modelo. La interpretacin tal y como

se ha expuesto se hizo con la intencin de procurar a la paciente algo de ali

vio y motivarla a tomar de nuevo la medicacin. Por otra parte, este tipo

de interpretacin agresiva no debe intentarse en una primera entrevista

con un paciente que el terapeuta no conoce.

Este libro describe un enfoque sistemtico de la entrevista fenomenol

gica en psiquiatra (paso 1). Sin embargo, nuestro abordaje no es puro, por

que incluye un enfoque descriptivo para los patrones de transferencia en el

captulo 2 (relacin) y mecanismos de defensa en el captulo 3 (tcnicas) y

en los captulos 4 y 5 (estado mental y tests) para interrelacionarse con la

entrevista psicodinmica (Vaillant, 1986).

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