Anatoma aplicada a la clnica de la reginToraco-lumbar y de la espalda (dorso).Introduccin.

Considerando la organizacin estructural de la espalda adaptada a sus principales funciones: esttica y movimiento corporal, soporte, transmisin del peso corporal y proteccin de la mdula espinal, es conveniente integrar los conocimientos anatmicos del sistema del sistema msculo esqueltico, incluyendo su inervacin; as como la mdula espinal y meninges, contenidas que resultan por traumatismos y/o enfermedades que afectan la columna vertebral toraco-lumbar.

Objetivo general.

Esta actividad pretende capacitar al estudiante para:

Aplicar los conocimientos anatmicos para corregir las alteraciones estructurales y funcionales que se producen por lesiones toraco-lumbares del dorso.

Objetivos especficos.

Enumerar los planos faciales y musculares de las regiones del dorso torcica lumbar.

Mencionar el origen, la insercin y la inervacin del msculo latsimo del dorso y sus acciones en la articulacin del esqueleto apendicular.

Resumir la disposicin origen, insercin e inervacin de los tres componentes del msculo erector de la espina.

Resumir la disposicin, origen e insercin de los msculos semi-espinal, mutfidos y rotadores.

Indicar la conformacin de la fascia toraco-lumbar y los msculos que envuelve.

Diferenciar las vrtebras torcicas y lumbares en base a sus caractersticas estructurales, curvaturas de la columna y movimientos en que participan.

Mencionar las estructuras que conforman los formenes Intervertebrales, as como las que emergen del canal vertebral o ingresas al canal vertebral por dichos formenes.

Describir la organizacin estructural del disco intervertebral.

Determinar que tipo de articulaciones conforman los discos intervertebrales y sus principales funciones.

Sealar las caractersticas de los ligamentos que contribuyen a la unin de los cuerpos vertebrales y al reforzamiento de las regiones anteriores y posteriores en la columna articulada.

Determinar la conformacin del canal vertebral y todo su contenido desde C1 a L1-L2 y desde L3 a S2.

Interpretar los daos estructurales de los discos intervertebrales y sus consecuencias fisiopatolgicas en casos de traumatismos.

Describir la tcnica que se utiliza en la puncin lumbar para acceder al espacio sub-aracnoideo.

Metodologa.

Por medio de la discusin de un caso clnico el estudiante aplicar sus conocimientos anatmicos, para explicar los sntomas y/o las alteraciones funcionales detectadas por exploracin clnica, que se presentan en el paciente. As como los hallazgos obtenidos por tcnicas de imagen.

Caso clnico y cuestionario para discusin.

Hombre de 46 aos flexion el tronco para levantar del suelo una caja pesada de libros, al incorporarse y extender el tronco para sostener la carga, sinti un dolor intenso en la parte inferior de la espalda. A continuacin el dolor se extendi (refiri) a la superficie postero-lateral del muslo, pierna y pie.

El paciente fue llevado a consulta mdica hospitalaria donde en base a la historia clnica y exploracin fsica, se comprob que el dolor de espalda se deba principalmente a un espasmo (contractura) muscular. Detectndose a dems una inclinacin lateral de la curvatura lumbar de la columna vertebral. Por lo que se hizo un diagnstico provisional de Hernia de disco intervertebral, posiblemente de L4-L5 o L5-S1.

Conteste.

Por qu la regin lumbar inferior es el sitio ms frecuente de herniacin de disco intervertebral, considerando la transmisin del peso corporal?.

Qu caractersticas propias tienen los cuerpos vertebrales, formenes intervertebrales, conducto vertebral, y discos intervertebrales de las vrtebras lumbares?.

Qu orientacin presenta en posicin anatmica normal la curvatura lumbar, sta es primaria o secundaria?,y A qu edad se forma?.

Qu movimientos se efectan en la regin lumbar?, Cul es la articulacin ms importante para dicho movimiento?, y en qu forma participa el ncleo pulposo?.

Cmo se llama la ligera curvatura anormal que se produce por la inclinacin lateral de la columna vertebral provocada en este caso por espasmo muscular refleja dolorosa?.

Mencione los principales msculos intrnsecos de la espalda que presentan contraccin para producir la inclinacin lateral de la columna?.

Qu estructura del disco intervertebral se rompe?, y Qu estructura del mismo disco se hernia o protruye?.

Por lo que usted conoce de la conformacin y resistencia de las estructuras del disco y de los ligamentos longitudinales anterior y posterior, En cul direccin con mayor frecuencia se produce la protrucin?.

Cmo se llama la estructura del canal vertebral constituida por las races de los nervios que emergen por los formenes intervertebrales lumbares y agujeros sacros?.

Por su posicin cmo se llaman las ramas de los nervios espinales que constituyen los orgenes del plexo lumbar y sacro?.

A qu nervio del plexo sacro pertenecen las races comprimidas por la hernia discal, para explicar los trastornos dolorosos del paciente?.

Por su posicin Cmo se llaman las ramas de los nervios espinales que inervan los msculos intrnsecos del dorso y explica el espasmo doloroso muscular que en este caso presenta el paciente?, Por qu el latsimo del dorso no presenta espasmo?.

Continuacin del caso clnico.

El mdico del servicio de emergencias del Hospital, remiti al paciente para su ingreso al servicio de Neurociruga con el Diagnstico provisional de Hernia de disco intervertebral posiblemente entre L5 y S1. el neurocirujano despus de examinar al paciente, indic una imagen de Resonancia Magntica (I.R.M.), y una mielografa; ambas tcnicasd e imagen confirmaron el Diagnstico de Hernia discal L5-S1.

Para efectuar la mielografa es neesario hacer una puncin lumbar e inyectar un medio de contraste (lquido) en el espacio sub-aracnoideo lumbar (cisterna lumbar).

Conteste.

Entre que vrtebras est comprendido el espacio subaracnoideo que constituye la cisterna lumbar?.

Entre que meninges est comprendido el espacio sub-aracnoideo?, Cmo se llama el lquido que contiene?, y qu estructuras nerviosas se localizan en dicho espacio?.

Argumente el sitio vertebral usualmente escogido para introducir la aguja de puncin lumbar?. Cules de las estructuras de las vrtebras son visibles y palpables que sirven de reparo para la introduccin de la aguja de puncin?. Entre que estructuras del hueso coxal (plvico), se traza la lnea imaginaria que sirve de gua para localizar la vrtebra L4.

Enumere en su orden los planos fascailes y musculares que la aguja de puncin atraviesa para alcanzar el canal vertebral.

Mencione en su orden las meninges y espacios menngeos que la aguja atraviesa para acceder al espacio sub-aracnoideo.

Comentario y resolucin del cuestionario del caso clnico n1.

La regin lumbar inferior es el sitio de mayor frecuencia para la herniacin del disco intervertebral, si se toma en cuenta que esta regin soporta el peso de la parte superior del cuerpo: cabeza, cuello, y tronco.

La transmisin de la lnea de gravedad del peso corporal recibido por la quinta vrtebra lumbar, se trasmite a la articulacin sacro-ilaca y de sta ltima articulacin se transmite al acetbulo y cabeza femoral de la articulacin coxo-femoral.

Los cuerpos vertebrales lumbares son robustos, los ms grandes de la columna vertebral para formar un pilar seo resistente. Los discos intervertebrales son grandes, sirven de amortiguadores y facilitan los movimientos. Los formenes intervertebrales son amplios y permitan el paso de las races nerviosas que forman el nervio espinal, que emerge por la parte inferior del pedculo de la vrtebra correspondiente, pero superior con respecto al disco intervertebral. El canal vertebral es de forma ms o menos triangular, ms amplio que el de la regin torcica, pero menos amplio que el de la regin cervical.

En posicin anatmica la curvatura lumbar es convexa en sentido anterior, es secundaria y se forma despus del nacimiento entre 1 a 2 aos (9 meses)) cuando el nio se pone de pie, alcanza su desarrollo completo en la pubertad.

La regin lumbar permite los movimientos de flexin y extensin e inclinacin lateral, incluso se modifica la curvatura durante los movimientos, los cuales tienen mayor grado de amplitud a nivel de L5 S1.

Las snfisis entre los cuerpos vertebrales son las ms importantes para el movimiento, debido al grosor del disco intervertebral, su elasticidad y su comprensibilidad sobre todo el ncleo pulposo.

Las articulaciones interapofisaria no restringen los movimientos de flexin, extensin e inclinacin, pero si el de rotacin, que se vuelve limitado en la regin lumbar. Los ligamentos que unen los cuerpos vertebrales y los arcos vertebrales dan mayor estabilidad a la columna y en cierto grado impiden el movimiento excesivo.

El dolor se presenta en la parte baja del dorso acompaado de espasmo muscular que se conoce como lumbago.

El espasmo se presenta en los msculos intrnsecos de la espalda, como un reflejo protector con el propsito de estabilizar la columna afectada por la herniacin del disco intervertebral.

La contraccin tnica muscular unilateral sobre todo del erector de la espina y multfidos produce inclinacin lateral (escoliosis temporal).

En este caso la carga y el esfuerzo, excedi la resistencia tensil de las estructuras de la columna vertebral, provocando de esta manera la ruptura del anillo fibrocartilaginoso del disco intervertebral y la protrucin del ncleo pulposo.Normalmente el anillo del disco esta formado por capas concntricas de fibro-cartlago, con haces de tejido conectivo que se entrecruzan, teniendo mayor resistencia en la parte anterior que en las postero laterales. El ligamento vertebral longitudinal anterior es ms resistente que el ligamento longitudinal posterior, por lo que la ruptura del anillo fibroso y la protrucin del ncleo pulposo frecuentemente se hace en sentido postero lateral hacia el canal vertebral y el foramen intervertebral.

La estructura nerviosa situada en el canal vertebral, formada por las races nerviosas lumbo-sacras se llaman: cauda equina; cada nervio lumbar y sacro emerge por los agujeros intervertebrales y sacros, y sus races pueden afectarse por la hernia del disco intervertebral.

Las ramas en que se divide un nervio espinal despus de emerger por el agujero intervertebral son la ventral y la dorsal primaria.El plexo lumbar est formado por ramas primarias ventrales L1 L4 y el plexo sacro L4 S3 (N. Citico). En este caso la raz o races nerviosas comprimidas pertenecen al nervio citico, lo que explica los trastornos dolorosos del miembro inferior.

Las rama primarias dorsales de los nervios espinales, inervan la piel y musculos intrnsecos de la espalda, lo que explica el espasmo doloroso de dichos msculos. El latisimo del dorso no presenta espasmo por que est inervado por el plexo braquial (dorsal ancho C5-C6-C7-C8),lo mismo sucede con los msculos oblicuos del abdomen, los cuales estn inervados por ramas ventrales de nervios toraco abdominales (intercostales).

La cisterna lumbar del espacio sub-aracnoideo se extiende de L1 o L2 hasta S2.El espacio sub-aracnoideo esta comprendido entre la aracnoides y piamadre, contiene Lquido cfalo-raqudeo, cauda equina y el filum terminale.Se escoge L3-L4 ms seguro L4-L5 para puncin lumbar, por que es el sitio donde el espacio sub-aracnoideo es ms amplio y ya no existe mdula espinal.

Las apfisis espinosas de las vrtebras son visibles y palpables, pueden ubicarse las apfisis de L3 L4, contando a partir de la 7 cervical, pero es ms recomendable trazar una lnea horizontal por las crestas ilacas del hueso coxal para localizar la L4.La posicin recomendable para la posicin lumbar es con el paciente en decbito lateral, con el tronco, cuello y miembros flexionados.

La aguja de puncin lumbar se introduce en el espacio interespinoso e interlaminar vertebral para alcanzar el canal vertebral; atravesando piel, fascia superficial, fascia y aponeurosis del latsimo, hojas de fascia toraco-lumbar, planos de msculos intrnsecos, ligamento amarillo.Para acceder al espacio sub-aracnoideo la aguja atraviesa, el espacio epidural, duramadre, espacio virtual sub-dural y aracnoides.