DIVERTICULO ESOFAGICO

33-UN HOMBRE DE 45 AÑOS ACUDE A CONSULTA DEBIDO A QUE DESDE HACE TRES MESES TIENE LA SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO EN FARINGE, SALIVACION EXCESIVA, REGURGITACIONES DE COMIDA INGERIDA VARIOS DIAS ANTES Y DISFAGIA MODERADA.

PRIMER ENUNCIADO. EL DIAGNOSTICO CLINICO MÁS PROBABLE ES:

A) ACALASIA

B) ESOFAGITIS POR REFLUJO.

C) DIVERTICULO ESOFAGICO.

D) ESOFAGO DE BARRET.

E) CARCINOMA ESOFAGICO.

Pregunta 33.

El paciente de la pregunta presenta disfagia moderada, y plantea por tanto el diagnóstico diferencial entre dos patologías fundamentalmente: la acalasia y el divertículo esofágico. Si el paciente presentara pirosis hablaría más a favor de un esófago de Barret o una esofagitis por reflujo. En el carcinoma de esófago se acompañaría de un síndrome constitucional que no nos indican en nuestra pregunta. El enunciado ofrece un dato localizador “sensación de cuerpo extraño en la faringe”, lo que sugiere una alteración en la hipofaringe y nos hace decantarnos por un divertículo esofágico como diagnóstico más probable (posiblemente un divertículo de Zencker). Los divertículos son saculaciones de la pared del esófago, y para su diagnóstico utilizaremos la radiología baritada. El divertículo de Zencker se localiza en la parte posterior de la hipofaringe, por encima del músculo cricofaringeo y debajo del músculo constrictor inferior faringeo. Se origina por pulsión debido a una incoordinación de la musculatura faringea. Respuesta correcta: C

Bibliografía: Harrison, Principios de Medicina Interna, Editorial Panamericana, página 1917

Manual CTO Digestivo 5ª edición. Tema 5. Pagina 11.

34-UNA VEZ COMPROBADO EL DIAGNOSTICO, EL TRATAMIENTO INICIAL SE DEBE LLEVAR A CABO POR MEDIO DE:

A) LA RESECCION ESOFAGICA.

B) UNA PROTESIS ESOFAGICA.

C) EL USO DE PROCINETICOS.

D) LA ADMINISTRACION DE ANTICOLINERGICOS.

E) LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES.

El divertículo de Zencker puede causar halitosis, regurgitación, disfagia orofaringea e incluso una obstrucción completa por compresión. Como complicaciones puede producir episodios de broncoaspiración, formación de fístulas entre el divertículo y la tráquea, hemorragia intradiverticular (sobre todo con la aspirina) y, mas raramente, la aparición de un carcinoma epidermoide dentro del diverticulo. La colocación de una sonda nasogástrica o la realización de una endoscopia en estos pacientes tiene riesgo de perforación del diverticulo. El tratamiento es QUIRÚRGICO, realizando una extirpación del diverticulo y una miotomia cricofaringea. Si es pequeño, la miotomía puede ser suficiente. Respuesta correcta: A

PURPURA TROMBOCITOPENICA

15. EL MEDICAMENTO DE ELECCIÓN PARA TRATAR LA PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE ES LA:

A) VINCRISTINA.

B) AZAPIOPRINA.

C) PREDNISONA.

D) CICLOFOSFAMIDA.

E) CICLOSPORINA A.

El tratamiento de la púrpura trombopénica idiopática (PTI) de origen inmunológico es un tratamiento escalonado. El primer paso consiste en la administración de esteroides si la trombopenia es importante (prednisona 1mg/Kg peso/día). Si no existe respuesta o son necesarias dosis elevadas de esteroides y por tiempo prolongado, está justificada la realización de esplenectomía como segundo paso en el tratamiento de la PTI. Como tercer paso, en el caso de que no exista buena respuesta a los dos primeros, se pueden administrar fármacos inmunosupresores como la ciclofosfamida, azatioprina o vincristina. Como tratamiento de rescate ante una trombopenia grave podemos administrar gammaglobulina intravenosa en dosis elevadas, que es el fármaco que consigue un aumento plaquetario más rápidamente, sólo que tiene una vida media y su efecto no es duradero. Respuesta correcta: C

Bibliografía: Manual CTO 5ª edición, Hematología, pág 30 Harrison XVI edición, pág 755

126. LA ANEMIA QUE SE PRESENTA EN LAS FASES AVANZADAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA SE DEBE A:

A) DEFICIT EN LA SINTESIS DE TROMBOXANO.

B) BAJA PRODUCCION DE VITAMINA D.

C) AUMENTO EN LA SINTESIS DE RENINA.

D) AUMENTO EN LA PRODUCCION DE FOLATOS.

E) BAJA PRODUCCION DE ERITROPOYETINA.

En la insuficiencia renal crónica existe una anemia normocítica y normocrómica de etiología multifactorial. La causa más frecuente es el déficit de eritropoyetina.Otras causas que contribuyen a la anemia son las pérdidas sanguíneas (por hemodiálisis o digestivas), que producen a veces ferropenia (siendo la anemia microcítica- hipocrómica relativamente frecuente), disminución de la vida media de los hematíes y déficit de ácido fólico.La anemia trae consigo una serie de consecuencias, siendo la más destacable una disminución global de la supervivencia. Además es responsable del aumento de la comorbilidad, y disminución de la calidad de vida. Está indicado el tratamiento con eritropoyetina recombinante. Respuesta correcta: E

Bibliografia: Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ºEd. Parte XI. pagina 1824. Manual de Nefrología de CTO 5º Ed. Tema 4.

143. EL FLUJO DE LA BILIS HACIA EL DUODENO DEPENDE DE LA:

A) RELAJACION DE LA VESICULA Y DEL ESFINTER DE ODDI.

B) CONTRACCION DE LA VESICULA Y DEL ESFINTER DE ODDI.

C) CONTRACCION DE LA VESICULA Y LA RELAJACION DEL ESFINTER ODDI.

D) RELAJACION DE LA VESICULA Y LA CONTRACCION DEL ESFINTER ODDI.

E) RELAJACION DEL ESFINTER ODDI Y DEL COLEDOCO.

El flujo de la bilis al duodeno depende de la contracción de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de Oddi. Durante el ayuno el esfínter de Oddi ofrece una alta resistencia, que impide el reflujo del contenido duodenal a los conductos pancreáticos y biliares, y así se facilite que la vesícula se llene de bilis. En respuesta a la ingestión de grasas y aminoácidos se libera CCK por la mucosa duodenal que produce una contracción de la vesícula biliar y relajación del esfínter de Oddi, aumento de secreción hepática de bilis y, por ello, un aumento de flujo de bilis a la luz intestinal.

Bibliografía: Harrison, Principios de Medicina Interna, 16º ed, vol. II, tema 275: “Trastornos de la absorción”: págs. 1942-1957. Respuesta correcta: C

Manual CTO Digestivo y Cirugía General 5º ed, tema 13: “Fisiología intestinal. Absorción”: págs. 27-28

162. EN LOS CASOS DE PANCREATITIS AGUDA GRAVE DISMINUYE LA CONCENTRACION SERICA DE:

A) TRIGLICERIDOS.

B) CALCIO.

C) AMILASA.

D) ASPARTAMO-AMINOTRANSFERASA.

E) DESHIDROGENASA LACTICA.

En la analítica característica de la pancreatitis puede aparecer leucocitosis, hipocalcemia por secuestro en los tejidos necróticos y la malabsorción de grasas, aumento de la bilirrubina y fosfatasa alcalina e hipertransaminasemia (aumento de la aspartato-aminotransferasa). Además, el aumento de la amilasa constituye un criterio diagnóstico, ya que valores de amilasa sérica 3 veces o más por encima del límite normal en un paciente con dolor abdominal son diagnósticos. La LDH se encuentra elevada, como en cualquier proceso inflamatorio. Sin embargo, el aumento de triglicéridos son causa y no consecuencia de la pancreatitis. Respuesta correcta: B

Bibliografía: Manual CTO 5ªEd. Digestivo y Cirugía general, tema 44, pág.80

Harrison 16ªEd. Tratado de Medicina Interna. Capítulo 294. Página 2086.

189. EL OBJETIVO DE LA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO EN LOS PACIENTES QUE PRESENTAN ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO ES:

A) MEJORAR EL VACIAMIENTO ESOFÁGICO.

B) RESTABLECER LA FUNCIÓN DEL ESFÍNTER ESOFÁGICO SUPERIOR.

C) MEJORAR LA CONTRACTILIDAD ESOFÁGICA.

D) MEJORAR LA FUNCIÓN MECANICA DEL CARDIAS.

E) DISMUNUIR EL DIÁMETRO DEL HIATO ESOFÁGICO.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede producir clínica como pirosis, y en ocasiones llega a complicarse con manifestaciones más atípicas, incluso como laringitis y/o asma bronquial. También es posible que el reflujo de contenido ácido condicione la aparición de esófago de Barrett e incluso estenosis pépticas en la región inferior del esófago. Cuando el tratamiento médico no es suficiente o la clínica interfiere en gran medida con la vida diaria del paciente, puede estar indicada la realización de una técnica antirreflujo. El objetivo es mejorar la función mecánica del cardias, impidiendo de esta forma que el contenido gástrico refluya al estómago. Para esto, existen técnicas diversas, como la funduplicatura de Nissen. Respuesta correcta: D

Bibliografía: Manual CTO Medicina y Cirugía 5ª Ed Digestivo y Cirugía General. Tema 4.

199. EL ESQUEMA MÁS ÚTIL PARA TRATAR LA ÚLCERA DUODENAL ACTIVA ASOCIADA A HELICOBACTER PYLORI EN LOS ADOLESCENTES CONSISTE EN ADMINISTRAR:

A) RANITIDINA Y ESOMEPRAZOL.

B) CEFAZOLINA Y RANITIDINA.

C) CLARITROMICINA Y OMEPRAZOL.

D) BISMUTO Y FAMOTIDINA.

E) CLINDAMICINA Y PANTOPRAZOL.

De las cinco opciones que plantea esta pregunta, la más correcta es la C. No obstante, según los conocimientos actuales, lo mejor es recurrir a la trip`le terapia: dos antibióticos (habitualmente claritromicina y amoxicilina), junto a un inhibidor de la bomba de protones, que normalmente será el omeprazol. El bismuto también tiene propiedades anti-Helicobacter pylori, pero en este momento solo forma parte del tratamiento en la cuádruple terapia (Omeprazol, Metroninazol, Tetraciclinas y Bismuto), cuando falla la triple.. La ranitidina no es tan eficaz como el omeprazol en esta indicación. Respecto a la opción B, cabe destacar que la cefazolina no es un antibiótico habitual para el H. Pylori, sino más bien para bacterias grampositivas, ya que se trata de una cefalosporina de primera generación y requiere administración parenteral. Respuesta correcta: C

Bibliografía: Manual CTO Medicina y Cirugía 5ª Ed. Digestivo y Cirugía General. Tema 8.

Harrison 16ª Ed. Capítulo 135.