casos clinicos periodontitis

7/29/2019 casos clinicos periodontitis

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PERIODONTITIS AGRESIVACasos clnicos

Departamento UVD: Periodoncia

Autora:Dra. Glor ia Cals ina Gom is

Correspondencia: [email protected]

Palabras clave: enfermedad periodontal;periodontitis;agresiva;pre-puberal;juvenil

Tipo de documento: Casos clnicos

Resumen: La enfermedad periodontal ha tenido diferentes clasificaciones a lo largo de losaos, probablemente debido a la dificultad de clasificarlas con precisin. Una vez ms, en elWorkshop internacional de Periodoncia de 1999, se decide una nueva clasificacin que no sebasa, como se vena haciendo hasta ahora, en el conocimiento temporal del inicio de laenfermedad sino en los hallazgos clnicos, radiogrficos y de laboratorio.


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La enfermedad periodontal ha tenido diferentes clasificaciones a lolargo de los aos, probablemente debido a la dificultad de clasificarlas conprecisin. Una vez ms, en el Workshop internacional de Periodoncia de1999, se decide una nueva clasificacin que no se basa, como se venahaciendo hasta ahora, en el conocimiento temporal del inicio de laenfermedad sino en los hallazgos clnicos, radiogrficos y de laboratorio.

Workshop internacional para la clasificacin de las enfermedadesperiodontales ( A r m i t a g e 1 9 9 9 ) :1. Periodontitis agresiva (anteriormente periodontitis de inicio precoz)2. Periodontitis crnicas3. Periodontitis necrotizante4. Periodontitis relacionadas con enfermedades sistmicas (P. Pre-puberal)5. Abscesos del periodonto

6. Periodontitis asociadas con lesiones endodnticas7. Alteraciones adquiridas

PERIODONTITIS AGRESIVA: diferentes tipos de periodontitis que afectan a gente

sana, presentan predisposicin familiar y cursan con progresin rpida de la

enfermedad. Ocurren de manera localizada o generalizada. (AAP,

Parameters of care. J.P 2000))

1. Periodontitis prepuberal (se incluyen en el grupo de las periodontitisasociadas enfermedades sistmicas)

a) Localizada, b) Generalizada2. Periodontitis localizada (P. juvenil Localizada)3. Periodontitis generalizadas

a) P. Juvenil Generalizada, b) P. Agresiva generalizada4. Prdida de insercin incidental

La periodontitis agresiva se puede detectar a cualquier edad. Laperiodontitis en edades tempranas indica que el factor etiolgico ha causadodaos considerables en un periodo corto de tiempo. Implica, as mismo, una

infeccin por bacterias muy virulentas o un sujeto muy susceptible. Laperiodontitis agresiva en edades tempranas representa en muchasocasiones, una manifestacin oral de una condicin sistmica.

La enfermedad periodontal es muy frecuente en nios y adolescentessobre todo la gingivitis (70% nios mayores 7 aos). Es muy importante laprevencin, diagnstico y tratamiento precoz de las enfermedadesperiodontales en nios y adolescentes ya que las enfermedadesperiodontales incipientes en los nios pueden acabar desarrollando unaenfermedad periodontal avanzada en los adultos (Oh, 2002). Losprofesionales de la salud dental deben estar al da de la elevada frecuencia,

diagnstico y manejo de las enfermedades periodontales de los msjvenes.


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PERIODONTITIS PRE-PUBERAL

Existen dos formas de Periodontitis pre-puberal: localizada y generalizadaPERIODONTITS PRE-PUBERAL GENERALIZADA:CASO CLNICOCaso tratado en la Universidad del Sur de California por la Dra. Linda Yang,Dr. Ion Zabalegui y la Dra. Calsina.

Nio de 8 aos.Historia mdica:presentainfecciones recurrentes de ojos, otitis media, piel ysenos.

Ortopantomografa (8 aos):Muestra prdida de 2/3 del hueso alveolar

Manifestaciones clnicas:

Inflamacin gingival aguda, bolsas periodontales profundas de 6-8 mm,

destruccin rpida de hueso y enca generalizada, sangrado y supuracin gingival,

movilidad tipo III en incisivos inferiores y primeros molares.

Tratamiento:Instrucciones de Higiene oral (IHO), raspaje-alisado radicular y exodoncias

de incisivos inferiores y primeros molares siguiendo los estudios de Baer

(1981), que recomiendan la exodoncia de las piezas mas afectadas paradejar un medio bucal microbiologicamente ms saludable para la erupcindel resto de piezas dentales.

A pesar de realizar mltiples sesiones de raspaje y alisado radicular yantibioticoterapia, los dientes continuaron erupcionando con periodontitis. Laantibioticoterapia se dio segn los resultados obtenidos en los anlisismicrobiolgicos de placa subgingival y test de susceptibilidad antibitica. Elexamen microbiolgico nos permiti realizar una monitorizacin del tratamientoperiodontal.


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Resultados microbiolgicosAl principio se asla Eikenella corrodens, pero en estudios microbiolgicosposteriores, que se realizan por presentar un cuadro clnico periodontal encontinuo deterioro, aparece el Actinobacillus actinomycetemcomitans.Resultados inmunolgicos

Dficit quimiotaxis de los PMN y monocitos y concentraciones de IgA reducidasen suero.

Tras realizar sesiones de raspaje, antibioticoterapia (segn antibiograma) yenjuagues con Clorhexidina, se indic ciruga periodontal de los sitios conbolsas periodontales ms profundas, pasando finalmente a la fase demantenimiento periodontal cada 3 meses. El paciente no respondeadecuadamente al tratamiento periodontal (periodontitis refractaria altratamiento mecnico y antibitico). Su mala situacin periodontal estantimamente relacionada con su mala situacin sistmica.

Seriada radiogrfica (12 aos), en donde se muestra algunos dientes conprdidas seas verticales severas.

PERIODONTUITIS JUVENILFormas de presentacin:

Localizada: 1er molar e incisivos. Bilateral y simtricoGeneralizada

PERIODONTITIS JUVENIL LOCALIZADA: CASO CLNICONia de 11 aos.


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Manifestaciones clnicas: Presenta bolsas periodontales profundas a nivel deprimeros molares e incisivos, movilidad y sangrado, acumulo moderado deplaca y clculo.

Estudio radiolgico: Prdida sea en incisivos inferiores y primeros molares.

Tratamiento realizado: Instrucciones de higiene oral, 4 sesiones de raspaje y

alisado radicular, antibiticoterapia y ciruga periodontal a nivel maxilar y enincisivos inferiores. Mantenimiento hasta la actualidad cada 3-6 meses (5aos).

Anlisis microbiolgico: se realizaron varios estudios microbiolgicos porsospecharse la presencia de A.a y poder de esta manera hacer unamonitorizacin de esta bacteria.Cultivo 1997: Flora total: 400.000 UFC. 55% A.a (220.000).Se trato con tetraciclinas.Cultivo 1998: Flora total: 2.200.000 UFC. 1% A.a (23.000).

Se trato con amoxicilina y metronidazolCultivo 2001: Flora total: 200.000 UFC. 36% A.a (72.000)(Cepa A.a resistente amoxicilina.) Se recomienda ciprofloxacina y metronidazol.

El Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a) es una bacteria concaractersticas propias y de especial importancia en periodontitis juvenillocalizada:- Bacteria Gram -, capnoflica (Co2).- A.a se asla en el 90% Periodontitis Juveniles-A.a invasin bacteriana e induce respuesta inmunitaria-A.a tiene factores de virulencia: endotoxinas (reabsorcin sea)

y leucotoxinas (antineutrfilos)-A.a se aisla en el 99% de sitios con prdida de insercin

11 aos 15 aos


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(Van Winkelhoff JCP,1994)- Existe relacin entre la respuesta al tratamiento y los nivelesde A.a tras el tratamiento.- Evidencia de que A.a se elimina ms eficazmente contratamiento mecnico+antibitico- A.a puede estar en flora periodontal de pacientes sanos, lo que indica que notodo el mundo es igual de susceptible o que hay variacin en la virulencia

PERIODONTITIS AGRESIVA GENERALIZADA: CASO CLNICOMujer de 28 aos, sin enfermedades sistmicas de inters, no se medica con

ningn frmaco pero es fumadora de 20 cigarrillos al da.Manifestaciones clnicas: presenta bolsas periodontales profundas de 6-8mm generalizadas sin patrn de distribucin, sangrado gingival, cantidadesmoderadas de placa y clculo, movilidad generalizada tipo I-II y tipo III en 11.Estudio radiolgico: Prdida sea avanzada generalizada y severa en N 11.

Tratamiento realizado:Raspaje y alisado radicular, antibiticoterapia (amoxi+metro), cirugaperiodontal a nivel maxilar y de premolares-molares mandibulares y exodonciade N 11.

La paciente no se mantiene con buena higiene, lo que junto con el altoconsumo de tabaco, problemas familiares y situacin de estrs, llevan a que apesar de un tratamiento correcto, el control de la enfermedad periodontal seamuy difcil (periodontitis refractaria?). Es poco constante con las visitas demantenimiento (cada 3-8 meses) hasta la actualidad.

Actualmente mejora su constancia con la higiene y mantenimiento, susituacin personal es mas estable y quiere dejar de fumar, por lo que lasituacin periodontal parece ms prometedora y se decide por la posibilidad deimplantes a nivel anterior.

28 aos 37 aos


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PERIODONTITIS AGRESIVA

DIAGNSTICO GENTICO(Mc Guire y Nunn 1999) :La periodontitis agresiva parece tener predisposicin hereditaria

importante y quizs tambin una posible transmisin de esta periodontitisdentro del mbito familiar.

El Test gentico de la interleuquina 1 (IL-1), nos da idea de lasusceptibilidad a la enfermedad periodontal, que combinado con otros factoresde riesgo, puede utilizarse para determinar el ptimo tratamiento periodontal.La IL-1 es una citoquina, que en altas concentraciones destruye los tejidos.Los pacientes que son IL-1 (+)(30% de la poblacin lo son) progresan msrpidamente a enfermedad periodontal severa, pues producen 4 veces ms IL-1, en respuesta a la misma cantidad de placa.

Los patrones familiares de la enfermedad reflejan:1. Historia gentica2. Exposicin a factores ambientales comunes3. Nivel de Higiene oral4. Exposicin a bacterias orales especficas (transmisin intrafamiliar)5. Competencia del sistema inmunolgico6. Tabaco y estrs

TRANSMISIN PERIODONTITIS: El Actinobacillus actinomycetemcomitans(A.a) y la Porphiromonas gingivalis (P.g) se pueden transmitir entre miembros

de la misma familia: cnyuges, hijos, hermanos. Se ha de intentar interceptarrpidamente la enfermedad en individuos susceptibles. Se ha de prevenir laenfermedad periodontal, evitando la exposicin a estos microorganismos a losotros miembros de la familia. (Petit 1993, Di Rienzo 1994, Von Troil-Linden1995)

Posibles vias de transmisin bacteriana:

1. Contacto directo2. Vehculo comn (agua, cuchara, cepillo, comida)3. Aire (hablar, toser)

4. Vector(La va periodontal suele ser la saliva: A.a y P.g, secultivan en saliva)

EXPLORACIN PERIODONTAL BSICA: en dientes de nios yadolescentes (dientes N 16, 11, 26, 46, 31,3 6) (ADA, AAP, 1992)Se debera realizar en todos los pacientes de la consulta dental general,formando parte de la exploracin odontolgica de rutina y con la intencin dedeterminar a los pacientes que se beneficiaran de una exploracin periodontaldetallada (sospecha de periodontitis). La exploracin periodontal bsica nuncaintenta re-emplazar el examen periodontal completo.


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CDIGO TRATAMIENTO0= salud Ninguno1= sangrado al sondaje Instrucciones higiene oral (IHO)2= Factores retenedores IHO+ raspaje + eliminar FRP

de placa y clculo(FRP)

3= Bolsas 4-5 mm Igual que arriba

4= Bolsas >6 mm o Exploracin periodontal completa,

afectacin furcas tratamiento complejo, enviar a periodoncista

Hasta los 11 aos solo se mide cdigos 0, 1, 2, debido a pseudobolsas.Es difcil de realizar en denticin mixta y dientes an por erupcionar.

PREVENCIN DE LA PERIODONTITIS DE INICIO PRECOZSe han de controlar factores adversos particularmente el tabaco,, ya enadolescentes. Los fumadores tienen mayores niveles de bacterias en elperiodonto y una disminucin de las defensas gingivales frente al ataquebacteriano lo que lleva a aumentar la susceptibilidad a la infeccin periodontaly a responder peor a su tratamiento.

CONCLUSIONES PERIODONTITIS AGRESIVA1.El examen periodontal bsico debe de formar parte de la exploracin

odontolgica de rutina.

2. Presentacin a edad temprana y susceptibilidad familiar.3. Depsitos de placa inconsistentes con severidad de destruccin periodontal.4. Gran % A.a y P.g. Examen microbiolgico til para diagnstico y

monitorizacin del tratamiento.5. Alteracin menor de la quimiotaxis de los PMN6. Prevenir periodontitis controlando factores riesgo (tabaco en adolescentes).7. Con frecuencia, el raspaje nicamente no es til y se necesita tratamientoantibitico/ciruga periodontal, para resolucin clnica y eliminacin A.a.8. La progresin de la prdida de insercin de hueso puede autolimitarse.


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