CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS...

Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE

TRANSFUSION SANGUINEA DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

AGOSTO DE 2005

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

CATALOGO DE FORMATOS 2

INDICE:

I.- Prefacio........................................................................................................................... 3II.- Introducción.................................................................................................................... 4III.-Objetivo General............................................................................................................. 5IV.-Base Jurídica.................................................................................................................. 6V.- Formatos Utilizados por la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y

Servicios de Transfusión del Instituto de Salud del Estado de México................... 75.1. Requisitos para candidatos a Donación.............................................................. 85.2. Talón de Autoexclusión......................................................................................... 95.3. Historia Clínica para selección del Disponente................................................... 115.4. Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total.................................. 195.5 Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis.......................................................................................................... 215.6. Resultados de Pruebas de Laboratorio................................................................ 235.7. Carta Compromiso................................................................................................. 265.8. Comprobante de Donación.................................................................................... 295.9. Registro de Temperatura....................................................................................... 315.10. Registro Grafico de Temperatura........................................................................ 335.11. Reporte de Reacciones Transfusionales........................................................... 355.12. Hoja de Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico.......................... 385.13. Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes.. 415.14. Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos................................ 465.15. Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos........................................ 525.16.Egresos de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional............................................................................................................ 555.17. Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados................................................... 585.18. Producto................................................................................................................ 625.19. Pruebas Cruzadas Compatibles.......................................................................... 655.20. Control de Calidad Suero de Coombs................................................................ 675.21. Control de Calidad Albúmina Humana............................................................... 705.22. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”........................... 735.23. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”........................... 765.24. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”......................... 795.25. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”........................... 8355.26. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios.................................................................................................................. 855.27. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios................................................................................................................... 875.28Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Sangre Total...... 895.29. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados.................................................................................................................... 92

VI. Validación..................................................................................................................... 94VII. Créditos......................................................................................................................... 95VIII. Hoja de Actualización.................................................................................................. 96



I. PREFACIO

En la búsqueda de que nuestro instituto se distinga por la eficiencia en la gestión administrativa, mecanismos de supervisión eficientes y el mantenimiento continuo de la calidad, estamos comprometidos a realizar estrategias y acciones que faciliten el quehacer de nuestras unidades operativas y al mismo tiempo consolidar la confianza de nuestros usuarios como objetivo fundamental de nuestra razón de ser.

Así, en un afán de superación y excelencia continua, el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea elabora este documento con la finalidad de unificar los formatos que utiliza la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del ISEM; mismos que son de uso obligatorio para la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos, según la legislación mexicana vigente.

El propósito de este material es visualizar a la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de sangrado del ISEM como un sistema integral; en el cual la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes, requiere de sistemas de información equiparables entre todos los establecimientos, a fin de mejorar el flujo de información para la retroalimentación estadística de la red y fortalecer su coordinación para una efectiva gestión administrativa.

En dichos formatos se condensa la información más relevante para el Instituto de Salud del Estado de México; en materia de medicina transfusional conforme a la legislación mexicana vigente, de tal manera que su llenado se realice rápida y eficazmente por los responsables y el personal operativo de cada unidad, mismos que deberán recibir la orientación correspondiente para la utilización del material.

De esta manera, damos un primer paso hacia la estandarización de procedimientos en el Instituto de Salud del Estado de México; a sabiendas de que este primer intento, en la unificación de formatos para la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de sangrado, se irá adecuando conforme a las necesidades operativas de los establecimientos.

Con ello, nos comprometemos a la actualización y observación continua de la aplicación y operación de éste sistema de información, para realizar las adecuaciones pertinentes que requieran las necesidades de los diferentes servicios.



II. INTRODUCCION

Los formatos utilizados por los establecimientos del ISEM dedicados a la obtención, uso y manejo de sangre y sus componentes con fines terapéuticos, han sido elaborados con el transcurso de los años, tratando de apegar su contenido a las normas vigentes en la materia e intentando ser prácticos para su uso cotidiano.

Dichos formatos no pueden ser equiparados, entre todos los establecimientos de la red, debido a que cada uno de ellos cuenta con parámetros e información distinta, derivada de las necesidades particulares de cada establecimiento.

Es por ello, que para la elaboración de este documento, se usaron de referencia los formatos que históricamente han utilizado y elaborado los responsables de los establecimientos que integran la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión y de la misma manera, se recibieron diferentes propuestas elaboradas por personal operativo del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea y de los establecimientos que conforman la red.

La intención principal de este sistema de información es que su aplicación esté apegada estrictamente a la legislación mexicana vigente en materia de medicina transfusional y que los datos recabados por cada establecimiento puedan ser equiparables.

Sin embargo, durante su diseño y elaboración también se dio importancia fundamental a que su aplicación sea sencilla y práctica para quienes operarán los formatos y que finalmente sea un instrumento útil para la realización de estadísticas estatales en materia de medicina transfusional e inmunohematología.

De esta manera, reforzamos nuestro compromiso para mejorar los sistemas de información en salud, relacionados a la medicina transfusional y la inmunohematología, así como la capacidad de gestión que debe abanderar el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea como órgano rector de la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del Instituto de Salud del Estado de México.



III. OBJETIVO GENERAL Establecer los lineamientos técnico-administrativos para el control, registro y expedientes de los procesos que realizan los bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión regidos por el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea, para la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos.



IV BASE JURIDICA

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.1 Manejo y selección de disponentes alogénicos. Apéndice C5. Informes, documentos y registros.

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos.

NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C. Informes, documentos y registros. C5 inciso d.

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos. Apéndice C4 Informes, documentos y registros.

Reglamento de la Ley General de Salud Titulo decimocuarto. Capítulo II Donación. Artículo 322 y 323.

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 11.2 Disposiciones comunes para la disposición autóloga, Capítulo 14.2 Utilización de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos originalmente antólogos en transfusión alogénica y Apéndice C9. Informes, documentos y registros.

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 9. Conservación y control de calidad de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos alogénicos y Apéndice B.5. Control de calidad de equipos, reactivos y técnicas.

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.2 y 17.9 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C.12 Informes, documentos y registros.

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.8 incisos a y b y 17.11 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y NOM-168-SSA1-1996 del expediente clínico.

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.7 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C.11 informes, documentos y registros.

NOM-003-SSA2-1993.-Capítulo 15. Identificación de las unidades y de las muestras.

NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C10. informes, documentos y registros.

NOM-003-SSA2-1993. Apéndice B2. Control de calidad de equipos, reactivos y técnicas.



V.-FORMATOS UTILIZADOS POR LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO

DE MEXICO



Requisitos para Candidatos a Donación

1. Acudir en ayuno mínimo de 8 hrs., la cena del día anterior NO debe incluir grasas,

carnes ni lácteos (leche, huevo, etc.) 2. Tener un peso mínimo de 50 kgs. 3. Tener una edad de entre 18 y 65 años. 4. No haber ingerido bebidas alcohólicas 24 hrs. Antes de la donación. 5. No acudir desvelado. 6. No presentar ningún síntoma de enfermedad (catarro, tos, diarrea) 7. No haber recibo algún tipo de vacuna en el último mes. 8. No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el último año. 9. En mujeres, acudir SIN estar embarazadas, lactando o menstruando. 10. Traer credencial de elector o identificación oficial. Horario: _______________________________________________________________ Dirección: _____________________________________________________________

*Nota: Cada unidad médica que expida esta hoja de requisitos deberá anotar su dirección completa.

Gobierno del Estado de MéxicoInstituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea



Talón de Autoexclusión

LUEGO DE HABER DONADO, DEPOSITELO EN EL BUZON MI SANGRE:

SI ES SEGURA

NO ES SEGURA

No. de Unidad ______________________________________

217B50002-001-05

Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea



TALON DE AUTOEXCLUSION

El formato “Talón de Autoexclusión” 217B50002-001-05 será el Talón de Autoexclusión Confidencial; utilizado para que el donador de sangre y/o sus componentes registre, en forma privada y confidencial, si a su consideración su sangre es segura o no en virtud de su estado de salud y a las prácticas de riesgo a las que pudiera estar sometido; con la finalidad de que en el banco de sangre se determine la viabilidad de otorgar el producto sanguíneo recolectado. El responsable del llenado de este formato es el(la) Trabajador(a) social. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1

Mi sangre Tachar con una “X” una sola opción: Si es segura o No es segura, en función de como el donador considera su sangre. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el donador.

2

No. de unidad Número asignado a la historia clínica y a la unidad recolectada del donante de sangre y/o componentes.



Historia Clínica para Selección del Disponente No. Disponente:

Fecha Historia

Nombre Género Fem. Masc.

Edad Fecha de Nacimiento Edo. Civil

Dirección:

C.P. Teléfono

Escolaridad:

Prof. Med. Sup. Sec. Prim. Lee/escribe Analfabeta

Ocupación

Paciente Parentesco

Tipo de Donación Institución de Procedencia No. de Identificación

(01) DONACIONES PREVIAS 1.01 DonacionesPrevias: _________________________________________________________ 1.02 F.U.D.: ___________________________________________________________________ 1.03 No. de donaciones al año: ____________________________________________________

(02) INDICADORES GEOGRAFICOS 2.01 Originario de: ______________________________________________________________ 2.02 Residencia Actual: __________________________________________________________ 2.03 Residencia los últimos 5 años:_________________________________________________ 2.04 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de: _________________ 2.05 Viaje reciente a zonas endémicas de: ___________________________________________ 2.06 Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________

(03) ANTECEDENTES 3.01 Contacto con enfermos de hepatitis: 3.02 ¿Alguna vez le han hecho detección de VIH o Ags HB? 3.03 ¿A su pareja?

SI SI SI

NO NO NO

¿Cuándo? ¿Cuándo? ¿Cuándo?

_____________________ _____________________ _____________________

(04) ANTECEDENTES PERSONALES 4.01 Alcoholismo 4.02 Toxicomanías 4.03 Etretinato 4.04 Tx. Dental reciente 4.05 Qx. Mayor reciente 4.06 Qx. Menor reciente 4.07 Alergias 4.08 Inmunizaciones

SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO

Especificar _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

(05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS 5.01 Cardiopatías 5.02 Enf. Renales 5.03 Coagulopatías 5.04 Cáncer 5.05 Neoplasia Hemaológica 5.06 Anemia 5.07 Infecciones Bacteriológicas 5.08 Chagas 5.09 Lepra 5.10 Paludismo 5.11 Brucelosis

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Especificar ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________

5.12 Diabetes 5.13 Hipertensión arterial 5.14 Tuberculosis 5.15 Epilepsia 5.16 Lipotimias frecuentes 5.17 Hepatitis 5.18 Ictericia / acolia / coliuria 5.19 Trans. Ment. / Sx. Demencial 5.20 Toxoplasmosis 5.21 Transplante 5.22 Otras

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Especificar _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________

(06) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS 6.01 F.U.R. 6.02 GESTAS 6.03 PARA 6.04 CESAREAS 6.05 ABORTOS

___________ ___________ ___________ ___________ ___________

6.06 F.U.P. 6.07 F.U.C. 6.08 F.U.A.

___________ ___________ ___________

Inducido ___________

Espontáneo ________

6.09 Isoinmunización M-F ________________________________________________________________

6.10 Globulina ANTI-D ________________________________________________________________

217B50002-002-05




DISPONENTE PAREJA (07) PRACTICAS DE RIESGO SI NO Cuándo SI NO Cuándo 7.01 Transfusiones previas 7.02 Exdonador remunerado 7.03 Uso de drogas IV 7.04 Heterosexual promiscuo 7.05 Homosexual 7.06 Bisexual 7.07 Prostitución

7.08 Contacto sexual con hemofílicos / hepatitis / desconocido

7.09 Internamiento en Inst. penales o mentales 7.10 Acupuntura / tatatuajes / perforaciones 7.11 Lesiones con objetos hemocontaminados 7.12 Enfermedades de transmisión sexual No. de parejas sexuales 7.13 Ultimo año:__________ 7.14 Ultimos 5 años:___________

(08) EN LOS ULTIMOS 6 MESES SI NO (10) EN LA ULTIMA SEMANA SI NO 8.01 Tos / disnea persistente 10.01 Toma de medicamentos 8.02 Pérdida de peso de +10% 10.02 Infecciones agudas 8.03 Diarrea crónica 8.04 Diaforesis profusa (11) EN LAS ULTIMAS 48 HORAS SI NO 8.05 Astenia / adinamia 11.01 Fiebre y/o escalofrío 8.06 Adenomegalias 11.02 Ejercicio intenso / traumatismo 8.07 Herpes mucocutaneo 11.03 Ayuno de más de 12 horas 8.08 Fiebre continua de + 10 días 11.04 Vigilia de más de 16 horas 8.09 Odinofagia de + 10 días 11.05 Ingesta de alcohol (09) EN EL ULTIMO MES SI NO 9.01 Síndrome diarréico 9.02 Isitretinoina

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD

Observaciones: EXPLORACION FISICA PESO TALLA TEMP. T.A. F.R. F.C. EDO. DE VENAS EDO. MENTAL ICTERICIA PIEL Y MUCOSA AREA CARDIACA CsPs HEPATOMEGALIA ESPLEANOMEGALIA OTROS

DIAGNOSTICO: Apto _______ No apto _______ Diferido ________ OBSERVACIONES:

217B50002-002-05

Declaro que después de haber recibido información respecto a lo que implica la Donación de Sangre o componentes (por aféresis), aceptoen forma voluntaria someterme a dicho procedimiento sin presión alguna, consiente de los riesgos y beneficios, declaro además que todoslos datos que di en la Historia Clínica son verdaderos, por lo que me responsabilizo de las consecuencias en caso de haber dado datosfalsos.

Y DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA PRUEBA DE DETECCIÓN DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIAHUMANA (VIH) ___________________________________ ___________________________________Nombre y firma del médico responsable de la Historia Clínica Nombre y firma del disponente



HISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTE

El formato “Historia Clínica para la Selección del Disponente” 217B50002-002-05 será utilizada para que mediante entrevista directa con el candidato a la donación; el(la) trabajador(a) social registre la ficha de identificación del candidato a donación y el médico encargado de la selección del donador, registre en forma confidencial los datos del candidato a la donación pertinentes; con la finalidad de determinar si se trata de un candidato a la donación de sangre y/o componentes Apto, No apto (rechazado) o Diferido. Este formato deberá conservarse en archivo confidencial durante diez años. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION Responsable del llenado: Trabajador(a) Social 1 No. disponente Número consecutivo correspondiente al formato, de

acuerdo al control que de ellos se realice.

2 Fecha historia Día, mes y año en que se elabora la historia clínica.

3 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del candidato a la donación.

4 Género Cruzar con una “X” el género correspondiente al candidato a la donación: M (masculino) o F (femenino).

5 Edad Años cumplidos del candidato a la donación.

6 Fecha de Nacimiento Día, mes y año en que nació el candidato a la donación

7 Estado Civil Soltero o Casado.

8 Dirección Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad y entidad en la que vive el candidato a la donación.

9 Escolaridad Cruzar con una “X” una sola opción, correspondiente al nivel educativo del candidato a la donación: Sup. (nivel licenciatura), Med. Sup. (nivel medio superior), Sec. (nivel básico de secundaria), Prim. (nivel básico de primaria), Lee/escribe (sin estudios pero alfabeta) o analfabeta (no sabe leer ni escribir).

10 C.P. Número de código postal de la dirección registrada en el punto anterior.

11 Teléfono Número telefónico del domicilio registrado en el punto 8.

12 Ocupación Ocupación del candidato a la donación.



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 13 Paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

paciente por el cual acude a donar sangre y/o sus componentes. *NOTA: En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo, trazar un guión en este renglón.

14 Parentesco Parentesco del candidato a donar con el paciente. *NOTA: En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo, trazar un guión en este renglón.

15 Tipo donación Familiar, de reposición, autóloga o altruista.

16 Institución de procedencia

Nombre completo de la institución que solicita la reposición del tejido sanguíneo mediante donación voluntaria. *NOTA: Trazar un guión en caso de que la donación sea altruista.

17 No. de identificación Tipo de identificación con la que se presenta el candidato a la donación y número de registro de la misma.

Responsable del llenado: Médico(a) encargado(a) de la selección del donador Donaciones Previas

18 Donaciones previas Registrar el número de donaciones que el candidato a la donación halla realizado con anterioridad.

19 F.U.D. Día, mes y año de la última donación que haya realizado el candidato a la donación.

20 No. donaciones al año Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentes que el candidato a la donación haya realizado en los últimos 12 meses.

Indicadores Geográficos

21 Originario de Localidad y entidad de procedencia del candidato a la donación.

22 Residencia actual Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a la donación.

23 Residencia los últimos 5 años

Localidad y entidad de la residencia del candidato a la donación en los últimos 5 años.



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 24 En los últimos 5 años

residente o procedente de zonas endémicas de

Especificar la enfermedad endémica transmisible por transfusión sanguínea que prevalece en la localidad de residencia de los últimos 5 años del candidato a donación. *NOTA: Trazar un guión en caso de que no exista enfermedad endémica transmisible por transfusión en la localidad de que se habla.

25 Viaje reciente a zonas endémicas de

Especificar la enfermedad endémica transmisible por transfusión sanguínea, de la localidad a la cual viajó recientemente el candidato a la donación.

26 Especifique lugar y fecha

Nombre de la localidad a que hace referencia el punto anterior y día, mes y año en que realizó el viaje.

27 Antecedentes Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y sólo en caso de que la respuesta tachada sea Si, registrar en el rubro ¿Cuándo? día, mes y año en que sucedió.

28 Antecedentes Personales

Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en el rubro “Especificar”, una descripción del antecedente analizado, con el fin de tener parámetros médicos que permitan discernir las consecuencias clínicas que este factor tendría sobre el donador y/o el receptor.

29 Antecedentes Patológicos

Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en el rubro “Especificar”, una descripción del antecedente analizado, con el fin de tener parámetros médicos que permitan discernir las consecuencias clínicas que este factor tendría sobre el donador y/o el receptor.

30 Antecedentes Ginecobstétricos

Este apartado se llenará solo en el caso de que el candidato a la donación sea del género femenino (mujer). *NOTA: En caso de tratarse de candidato a la donación del género masculino (hombre), este apartado quedará en blanco.

31 F.U.R. Día, mes y año de la última regla de la candidata a donación.

32 Gestas Número de embarazos que ha tenido la candidata en toda su vida.

33 Paras Número de embarazos que culminaron en alumbramiento por parto vaginal.

34 Cesáreas Número de embarazos que culminaron en alumbramiento por operación cesárea.



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 35 Abortos Número de embarazos que culminaron en aborto, cruzar

con una “X” el motivo (inducido o espontáneo) correspondiente.

36 F.U.P. Día, mes y año del último parto.

37 F.U.C. Día, mes y año de la última cesárea.

38 F.U.A. Día, mes y año del último aborto.

39 Isoinmunización M-F Descripción completa de cualquier antecedente de isoinmunización materno - infantil que hubiera presentado la candidata a la donación en cualquier momento de su vida.

40 Globulina Anti-D Descripción completa de cualquier antecedente de aplicación de globulina Anti-D que hubiera recibido la candidata a la donación en cualquier momento de su vida.

41 Prácticas de Riesgo En este apartado, tanto para el disponente como para su pareja sexual de los últimos 12 meses se cruzará con una “X” la respuesta correspondiente, registrando en el rubro “¿Cuándo?” día, mes y año. *NOTA: Solo en caso de la pareja, ocasionalmente en el rubro “¿Cuándo?” podrá registrarse “no se”

42 Ultimo año Número de parejas sexuales del candidato a la donación, en los últimos 12 meses.

43 Ultimos 5 años Número de parejas sexuales del candidato a la donación en los últimos 5 años.

44 En los últimos 6 meses

Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No

45 En el último mes Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No

46 En la última semana


47 En las últimas 48 horas


48 Declaro bajo protesta decir verdad

49 Nombre y firma del médico responsable de la historia clínica

Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico que realizó la historia clínica y firma.



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 50 Nombre y firma del

disponente Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del candidato a la donación y firma. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el candidato a la donación (si no cuenta con firma, ésta se omite) y en caso de que el candidato no sepa leer ni escribir, el médico que realizó la historia clínica deberá leerle la cláusula de éste apartado e imprimir la huella digital del pulgar derecho del candidato.

Exploración Física

51 Peso Peso en kilos con gramos del candidato a la donación.

52 Talla Talla en metros con centímetros del candidato a donación.

53 Temp. Temperatura en grados centígrados registrados con termómetro axilar en el candidato a donación.

54 T.A. Presión arterial en mmHg que se registre con baumanómetro en el candidato a donación.

55 F.R. Número de respiraciones por minuto en el candidato a donación.

56 F.C. Número de pulsaciones por minuto en el candidato a donación.

57 Edo. de venas Adecuado o inadecuado.

58 Edo. mental SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datos patológicos).

59 Ictericia Si o No

60 Piel y mucosas SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datos patológicos).

61 Area cardiaca SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datos patológicos).

62 CsPs SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datos patológicos).

63 Hepatomegalia Si o No

64 Esplenomeglia Si o No



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 65 Otros Describir cualquier alteración que se descubra por

exploración física y que no esté detallada en los puntos anteriores.

66 Diagnóstico Cruzar con una “X” el resultado de la valoración clínica que realizó el médico encargado de la selección del donador: Apto, No apto o Diferido.

67 Observaciones Detallar los motivos específicos por los que el candidato a la donación fue rechazado (no apto) o diferido.



Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total

Unidad Médica Fecha

La donación de sangre es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguíneo y factor Rh y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y virus de inmunodeficiencia humana). Usted iniciará todo este procedimiento proporcionando sus datos generales y mostrando una credencial oficial vigente (credencial de elector, pasaporte, cartilla, licencia, constancia domiciliaria con fotografía). Se valorarán sus venas y si son muy delgadas será causa de rechazo, si es apto se tomará su muestra así como sus signos vitales. De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica. Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial. Si es aceptado, pasará al área de sangrado donde donará la unidad de sangre (450ml.). Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Póngase cómodo. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de autoexclusión... ¡ES VITAL!. Todo este proceso se realizará en aproximadamente 3 horas, dependiendo del número de donadores. Como verá, el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pueden llegarse a presentar los siguientes eventos: 1. Desmayos. Uno de cada 200 donadores. 2. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores. 3. Punción venosa fallida. 4. Hematoma o moretón en el sitio de punción. Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, el médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del procedimiento. Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar de manera voluntaria en la donación de sangre total para que sea aplicada a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de la sangre y/o sus componentes como parte de su programa terapéutico.

_________________________________ ______________________________

Nombre y firma del médico que Nombre y firma del donador dirige el consentimiento

217B50002-003-05




CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE SANGRE TOTAL El formato “Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total” 217B50002-003-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total, las características del procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez enterado, dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de sangre total. El responsable del llenado de este formato es el médico encargado de la selección del donador. Este formato debe anexarse a la historia clínica correspondiente. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1

Unidad Médica

Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la donación.

2

Fecha

Fecha en la que se está llenando el formato.

3

Yo

Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del candidato a la donación; sólo en caso de que no sepa escribir, el médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella digital del pulgar derecho del candidato. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación.

4

Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico que dirige el consentimiento.

5

Nombre y firma del donador

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma (en caso de no tener firma, la omitirá) del candidato a la donación, sólo en caso de no saber escribir, imprimirá la huella digital de su pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación.



Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis


La donación de un componente sanguíneo mediante aféresis es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguíneo y factor Rh y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y virus de inmunodeficiencia humana). Usted tendrá que proporcionar sus datos generales y mostrar una credencial oficial vigente (credencial de elector, pasaporte, cartilla licencia, constancia domiciliaria con fotografía). Se valorarán sus venas, y si son muy delgadas será causa de rechazo, si es apto se tomará su muestra así como sus signos vitales. De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica. Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial. Si es aceptado, se hará de su conocimiento y se le dará su cita para presentarse el día y fecha en que se realizará su procedimiento de aféresis. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Póngase cómodo. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de autoexclusión... ¡ES VITAL!. El proceso de aféresis se realizará en aproximadamente 1 hora y media. Como verá, el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pueden llegarse a presentar los siguientes eventos: 5. Desmayos. Uno de cada 200 donadores 6. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores 7. Punción venosa fallida. 8. Hematoma o moretón en el sitio de punción. Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, el médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del procedimiento. Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar de manera voluntaria en la donación de un componente sanguíneo obtenido por procedimiento de aféresis, para que sea aplicado a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de algún componente sanguíneo como parte de su programa terapéutico.

_________________________________ ______________________________

Nombre y firma del médico que Nombre y firma del donador dirige el consentimiento

217B50002-004-05




CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE COMPONENTES SANGUINEOS

MEDIANTE AFERESIS

El formato “Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis” 217B50002-004-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total, las características del procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez enterado, dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de un componente de su sangre mediante procedimiento de aféresis. El responsable del llenado de este formato es el médico encargado de la selección del donador. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Unidad Médica Nombre de la unidad médica donde se realiza el llenado

del formato.

2 Fecha Fecha en la que se requisita el formato.

3 Yo El donador registrará su nombre(s), apellido paterno y apellido materno; solo en caso de que no sepa escribir, el médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella digital del pulgar derecho del donador. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación.

4 Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento

Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico que dirige el consentimiento.

5

Nombre y firma del donador

El donador registrará nombre(s), apellido paterno y apellido materno y firma (en caso de no tener firma, la omitirá), sólo en caso de no saber escribir, imprimirá la huella digital de su pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación.



Resultados de Pruebas de Laboratorio

Unidad Médica Nombre

Fecha de Entrega

No. de Disponente No. de Unidad Volumen Fecha de Extracción Fecha de Registro

Estimado Donador: El Banco de Sangre del _________________________________________________________ desea agradecerle su inestimable ayuda al realizar esta donación. Así mismo, queremos con esta carta hacerle llegar nuestro más sincero afecto, por este notable acto, fruto de su responsabilidad y civismo. A continuación le adjuntamos los resultados de los análisis que se le realizaron. GRUPO SANGUÍNEO Y RH: ______________________

VALORES DE REFERENCIA FECHA ANALISIS RESULTADO HOMBRE MUJER Resultados de laboratorio de hematología HEMATOCRITO HEMOGLOBINA Resultados de laboratorio de serología Ags HB BRUCELLA VDRL VHC VIH OTROS Nombre de quien proporciona los resultados: _________________________________________________________

__________________________________________ Vo.Bo.

Médico Responsable del Banco de Sangre en Turno

c.c.p. Banco de Sangre del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

217B50002-005-05




RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO

El formato “Resultados de Pruebas de Laboratorio” 217B50002-005-05 será utilizado para notificar a los donadores de sangre y/o sus componentes, los resultados de las pruebas de laboratorio que les fueron practicadas para valorar su estado de salud durante el proceso de donación. El responsable del llenado es el(la) Trabajador(a) Social. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Unidad Médica Nombre completo del banco de sangre, puesto de

sangrado, etc que expide los resultados de laboratorio y la Unidad Médica ala que pertenece.

1 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador.

2 Fecha de entrega Día, mes y año en el que se entrega este formato.

3 No. de disponente Número de registro consecutivo registrado en la historia clínica, de acuerdo al control que de ellas se realice.

4 No. de unidad Número otorgado a la unidad de sangre que donó.

5 Volumen Cantidad en ml. de sangre recolectada del donador.

6 Fecha de extracción Día, mes y año de la fecha en que donó sangre o sus componentes.

7 Fecha de registro Día, mes y año en el que el laboratorio reporta y registra los resultados de las pruebas de laboratorio.

8 El banco de sangre del Institución y nombre completo del banco de sangre que proporciona los resultados.

9 Grupo Sanguíneo y RH Resultado de la determinación de grupo sanguíneo ABO y Rh.

11 Fecha Día, mes y año en que se realizó la prueba de laboratorio correspondiente.

10 Hematocrito Porcentaje de glóbulos rojos en la muestra de sangre del candidato a la donación.

11 Hemoglobina Cantidad de glóbulos rojos en miligramos por mililitro de la muestra de sangre del candidato a donación.

12 Ags HB Negativo o positivo

13 Brucella Negativo o positivo



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 14 VDRL Negativo o positivo

15 VHC Negativo o positivo

16 VIH Negativo o positivo

17 Otros Nombre de la prueba realizada y resultado de la misma.

18 Nombre de quien

proporciona los resultados

Cargo, nombre(s), apellido paterno y apellido materno del trabajador del banco de sangre que proporciona los resultados de laboratorio.

19 Vo.Bo. Rúbrica del médico del banco de sangre encargado del turno en el cual se entregan los resultados.



Carta Compromiso

Unidad Médica

No. Carta Compromiso Fecha

Nombre del Paciente Edad Grupo Sanguíneo

Diagnóstico:

Cama Expediente

Servicio Folio Solicitud Hematocrito

Hemoglobina

Nombre del Médico Responsable del BS o ST que solicita

Datos del Familiar Nombre Parentesco

Domicilio Teléfono Municipio o Delegación

POR MEDIO DE LA PRESENTE ME COMPROMETO A TRAER _____________ DONADORES POR LAS UNIDADES QUE SOLICITE EN EL BANCO DE SANGRE DEL ____________________________________________________________________, EN UN LAPSO NO MAYOR DE TRES DIAS DE HABERSE EXPEDIDO ESTE DOCUMENTO. Detalle de la solicitud:

CANTIDAD PRODUCTO No. DE REGISTRO

__________________________________ ___________________________________ Elaboró Nombre Completo y Firma del Solicitante

217B50002-006-05




CARTA COMPROMISO

El formato “Carta compromiso” 217B50002-006-05 será utilizado para entregar productos sanguíneos a una institución del sector salud privado, con el fin de que los familiares del paciente para quien fue(ron) solicitado(s) el(los) producto(s) sanguíneo(s) se comprometan a reponer el tejido correspondiente. El responsable del llenado del formato es el(la) Trabajador(a) Social. Se llena en original y copia, entregando la ultima al donador y al archivo respectivo. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que solicitó los productos

sanguíneos.

2 Número de Carta Compromiso

Número de registro consecutivo correspondiente, de acuerdo al control que de este formato se realice.

3 Fecha Día, mes y año en que se llena el formato.

4 Nombre del paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

5 Edad Años cumplidos del paciente a quien hace referencia el punto anterior.

6 Grupo sanguíneo Tipo de grupo ABO y Rh del paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

7 Diagnóstico Diagnóstico registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

8 Cama Número de cama registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

9 Expediente Número de expediente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

10 Servicio Nombre del servicio registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

11 Folio Solicitud Número de folio del formato de solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

12 Hematocrito Porcentaje de hematocrito registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

13 Hemoglobina Cantidad de hemoglobina registrada en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 14 Nombre del médico

responsable del BS o ST que solicita

Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico responsable autorizado para banco de sangre o servicio de transfusión que solicita el(los) producto(s) sanguíneo(s).

DATOS DEL FAMILIAR 15 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del familiar

a quien se le entrega(n) el(los) producto(s) sanguíneo(s).

16 Parentesco Parentesco que relaciona al familiar a quien se le entregan los productos sanguíneos con el paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos.

17 Domicilio Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad, delegación o municipio y entidad en la que vive el familiar a quien se le entregan los productos sanguíneos.

18 Teléfono Número telefónico del domicilio registrado en el punto anterior.

19 Municipio o Delegación Nombre de la delegación o municipio en el que se ubica la dirección registrada en el punto 17.

20 Por medio de la presente me comprometo a traer

Número de donadores voluntarios con los que se compromete el familiar a reponer el tejido otorgado.

21 En el banco de sangre del

Nombre completo del hospital o institución en el que se encuentra el banco de sangre.

22 Cantidad Número de unidades otorgadas de cada producto.

23 Producto Tipo de producto sanguíneo otorgado: CE (concentrado eritrocitario), PFC (plasma fresco congelado), CP (concentrado plaquetario), CRIO (crioprecipitado) o ST (sangre total).

24 No. de registro Número de registro asignado a las unidades otorgadas.

25 Elaboró Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien realiza el llenado de este formato.

26 Nombre completo y firma del solicitante

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de la persona que recibe los productos sanguíneos.



Comprobante de Donación

Unidad Médica

Fecha

Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Hora de Salida

Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco de sangre para donar sangre, el día que se expide el presente.

A favor del paciente _________________________________________________________________________________________

Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________

_____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN

TURNO DEL BANCO DE SANGRE

217B50002-007-05

Comprobante de Donación

Unidad Médica

Fecha

Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Hora de Salida

Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco de sangre para donar sangre, el día que se expide el presente.

A favor del paciente _________________________________________________________________________________________

Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________

_____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN

TURNO DEL BANCO DE SANGRE

217B50002-007-05


VALIDO UNICAMENTE POR UNDONADOR


VALIDO UNICAMENTE POR UNDONADOR



COMPROBANTE DE DONACION El formato “Comprobante de Donación” 217B50002-007-05 será utilizado para certificar la donación voluntaria de un individuo para los fines que a éste convengan. El responsable del llenado del formato será el(la) Trabajador(a) Social. Se llena en original y copia entregando al archivo y al donador respectivamente. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Unidad Médica Unidad Médica en la que se llena el formato.

2 Fecha Fecha en que se llena éste formato.

3 No. unidad Número de registro otorgado a la unidad de sangre que

donó.

4 Grupo y Rh Tipo de sangre ABO y Rh del donador.

5 Fecha de extracción Día, mes y año en el que realizó la donación.

6 Hora de registro Hora en que inició el proceso de donación.

7 Hora de salida Hora en que terminó el proceso de donación.

8 Por medio del presente certificamos que

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador.

9 A favor del paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente por el cual se presentó a donar, aún cuando se trate de él mismo (donación autóloga). *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista.

10 Procedente de Nombre del hospital y/o Institución que refirió al donador al banco de sangre. *NOTA: En caso de donaciones altruistas trazar un guión.

11 No. de expediente Número de expediente, del paciente por el cual acudió a donar. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista.

12 Cama Número de cama en la cual se encuentra el paciente por el cual acudió a donar. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista.

13 Nombre y firma del médico responsable en turno del banco de sangre

Nombre(s), apellido materno, apellido paterno y firma del médico responsable en turno del banco de sangre.



Registro de Temperatura

Unidad Médica

Del Equipo Fecha

Responsable del Llenado

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

M

In

V

In

N

In

Responsable del Llenado Fecha

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

M

In

V

In

N

In

Responsable del Llenado Fecha

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

M

In

V

In

N

In

M = Registro matutino N = Registro nocturno V = Registro vespertino In = Iniciales de quien realiza el registro

217B50002-008-05




REGISTRO DE TEMPERATURA El formato “Registro de Temperatura” 217B50002-008–05 será utilizado por puestos de sangrado y servicios de transfusión de baja capacidad para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación con el fin de mantener un estricto control de calidad. El responsable del llenado de este formato será el médico autorizado. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Del equipo Tipo (refrigerador o congelador) y marca del equipo al cual

se le va a realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizará un formato por cada equipo.

2 Fecha Mes y año correspondientes a la realización del control de temperatura.

3 Responsable del Llenado

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico responsable autorizado para PS o ST.

4 M Temperatura interna del equipo (en grados centígrados), que se verifique durante el turno matutino.

5 V Temperatura interna del equipo (en grados centígrados), que se verifique durante el turno vespertino.

6 N Temperatura interna del equipo (en grados centígrados), que se verifique durante el turno nocturno.

7 In Iniciales o rúbrica de la persona encargada de realizar el registro del control de temperatura.

*NOTA: El registro de temperatura se realizará en el recuadro correspondiente al día en el cual se está realizando el control de temperatura (Fila: 1, 2, 3, 4, 5, etc.)



REGISTRO GRÁFICO DE TEMPERATURA

DEL EQUIPO: _______________________________ FECHA: ___________________

DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 °C

11 11 10 10 9 9 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 -1 -1 -2 -2 -3 -3 -4 -4

GRADOS CEN T I GRADOS In In

FECHA: ___________________

DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24

°C

11 11 10 10 9 9 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 -1 -1 -2 -2 -3 -3 -4 -4


FECHA: ___________________ ___

DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24

°C

11 11 10 10 9 9 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 -1 -1 -2 -2 -3 -3 -4 -4


Responsable del llenado: _______________________________________________________ In = Iniciales de quien registra en la gráfica. No omita inscribir sus iniciales al realizar el registro de temperatura *NOTA: La temperatura de los refrigeradores debe encontrarse dentro del rango sombreado de 2 a 6 °C , si se registrara una temperatura fuera del rango normal notifique inmediatamente a su jefe inmediato superior.

217B50002-030-05




REGISTRO GRAFICO DE TEMPERATURA El formato “Registro Gráfico de Temperatura” 217B50002-030-05 será utilizado por todos los bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión de alta capacidad; para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación (refrigeradores) con el fin de mantener un estricto control del mismo. Este formato deberá ser llenado por el responsable del área de conservación o responsable médico autorizado para BS, PS o ST. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica en la que se registra el

control de la temperatura.

2 Del Equipo Registrar tipo (refrigerador, congelador, ultracongelador o agitador de plaquetas) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizará un formato por cada equipo.

3 Fecha Fecha correspondiente a la realización del control de temperatura.

4 Grados Centígrados Trazar “un punto” en el recuadro correspondiente a la temperatura que tenga el equipo (Columna: °C), considerando la hora en la que se realiza el registro (Fila: HORAS 4, 8, 12, 16, 20 o 24). Y al término del día unir todos los puntos mediante líneas rectas.

5 In Iniciales o rúbrica de la persona que realiza el control de temperatura.

6 Responsable del Llenado

Nombre del responsable del llenado.



Reporte de Reacciones Transfusionales Establecimiento que realizó las pruebas de compatibilidad

Fecha

Nombre del Receptor Transfundido en

Expediente

Cama Género Edad

Componente Volumen Transfundido Fecha de la Transfusión

Hora de Inicio Hora de Término

Temperatura al Inicio

Temperatura al Término F.C. al Inicio F.C. al Término

Signos y síntomas de la reacción transfusional ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO O PERSONAL DE SALUD

QUE HACE EL REPORTE

*Este formato debidamente llenado deberá ser devuelto al banco de sangre o servicio de transfusión que liberó la unidad para su transfusión. *En caso de presentar reacciones adversas a la transfusión: 1° Suspenda la transfusión; rectifique la identidad de la bolsa y del receptor 2° Califique la reacción (señale con una cruz) según: Grado I (urticaria) Grado II (fiebre) Grado III (escalofrío) Grado IV (dolor lumbar, angustia,otros) *Si la reacción es III o IV: 3° Envíe: a) Dos muestras postransfusionales del receptor, con y sin anticoagulante (3 y 7 ml respectivamente);

apropiadamente colectadas para evitar hemólosis y debidamente etiquetadas. b) La unidad que se estaba transfundiendo, aún sin residuos, así como el equipo de transfusión y soluciones

intravenosas que se estuvieran administrando. *Si se sospecha de reacción por contaminación bacteriana, envíe a la unidad implicada al banco de sangre o servicio de transfusión con una muestra del receptor (obtenida en condiciones de esterilidad), en un tubo de hemocultivo. *Si la reacción transfusional ocurriese tardíamente, se informará al banco de sangre o servicio de transfusión y se acompañará de las muestras correspondientes.

217B50002-009-05




REPORTE DE REACCIONES TRANSFUSIONALES

El formato “Reporte de Reacciones Transfusionales” 217B50002-009-05 será utilizado para realizar la notificación de una reacción transfusional al banco de sangre o servicio de transfusión que otorgó el(los) producto(s) sanguíneo(s), con el fin de dar el seguimiento correspondiente a la(s) unidad(es) transfundida(s) y al paciente. El responsable del llenado de este formato es el médico tratante. Se llena en original y dos copias entregándose al mismo banco de sangre, al servicio médico que realizó la transfusión y para el expediente clínico. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Establecimiento que

realizó pruebas de compatibilidad

Nombre completo y/o institución del banco de sangre o servicio de transfusión que realizó las pruebas de compatibilidad sanguínea.

2 Fecha Día, mes y año en que realiza el reporte.

3 Nombre del Receptor Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente que recibió la transfusión de productos sanguíneos.

4 Transfundido en Nombre completo y/o institución en la que se llevó a cabo la transfusión de productos sanguíneos.

5 Expediente Número de expediente del paciente transfundido.

6 Cama Número de cama del paciente transfundido.

7 Género Género del paciente transfundido (femenino o masculino).

8 Edad Años cumplidos del paciente transfundido.

9 Componente Producto sanguíneo que le fue transfundido al paciente (CE, PFC, CP, CRIO o ST).

10 Volumen transfundido Mililitros transfundidos del producto sanguíneo en cuestión.

11 Fecha de transfusión Día, mes y año en que dio inicio la transfusión.

12 Hora de inicio Hora en que dio inicio la transfusión.

13 Hora de término Hora en que concluye o se interrumpe la transfusión.

14 Temperatura al inicio Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el paciente antes de iniciar la transfusión.

15 Temperatura al término Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el paciente al término o interrupción de la transfusión.



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 16 F.C. al inicio Pulsaciones registradas en el paciente al iniciar la

transfusión.

17 F.C. al término Pulsaciones registradas en el paciente al término o interrupción de la transfusión.

18 Signos y síntomas de la reacción transfusional

Descripción clínica de signos y síntomas que presente el paciente, considerados como propios de reacción transfusional.

19 Nombre y firma del médico o personal que hace el reporte

Nombre, apellido paterno, apellido materno y nombre(s) de quien realiza el reporte.

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM


Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico

Unidad Médica

Fecha

Nombre del Paciente Cama / Cuarto

Servicio No. Expediente

SIGNOS VITALES FECHA DE LA

TRANSFUSION NUM. DE UNIDAD

CONTENIDO

HORA INICIO

SECUENCIA T.A. F.C. TEMP.

HORA TERMI

NO

VOL. TRANSF.

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN APLICO LA TRANSFUSION

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE Y OBSERVACIONES

ANTES DURANTE DESPUES

________________

________

__________


________________

________

__________


________________

________

__________


________________

________

__________


________________

________

__________

RECOMENDACIONES: 1. EL SERVICIO CLINICO DEBERA MANTENER LA UNIDAD EN TEMPERATURA Y CONDICIONES ADECUADAS QUE ASEGUREN SU VIABILIDAD 2. ANTES DE CADA TRANSFUSION DEBERA VERIFICARSE LA IDENTIDAD DEL RECEPTOR Y DE LA UNIDAD DESIGNADA PARA ESTE. 3. NO DEBERA AGREGAR A LA UNIDAD NINGUN MEDICAMENTO O SOLUCION, INCLUSO LAS DESTINADAS PARA USO INTRAVENOSO, CON EXCEPCION DE SOLUCION SALINA AL 0.9% CUANDO ASI

SEA NECESARIO. 4. LA TRANSFUSION DE CADA UNIDAD NO DEBERA EXCEDER DE 4 HRS. 5. LOS FILTROS DEBERÁN CAMBIARSE CADA 6 HRS. O CUANDO HUBIESEN TRANSFUNDIDO 4 UNIDADES. 6. DE PRESENTARSE UNA REACCION TRANSFUSIONAL, SUSPENDER INMEDIATAMENTE LA TRANSFUSION, NOTIFICAR AL MEDICO ENCARGADO Y REPORTARLA AL BANCO DE SANGRE,

SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES SEÑALADAS EN EL FORMATO DE REPORTE QUE ACOMPAÑA A LA UNIDAD. 7. EN CASO DE NO TRANSFUNDIR LA UNIDAD, REGRESARLA AL BANCO DE SANGRE O SERVICIO DE TRANSFUSION, ANTES DE DOS HORAS TRANSCURRIDAS A PARTIR DE QUE LA UNIDAD SALIO

DEL BANCO DE SANGRE O DEL SERVICIO DE TRANSFUSION.

217B50002-010-05




HOJA PARA REGISTRO DE TRANSFUSIONES EN EL EXPEDIENTE CLINICO

El formato “Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico” 217B50002-010-05 será utilizado para registrar todos los procesos de transfusión a los que se someta un paciente, con el fin de anexarlo a su expediente clínico y mantener un estricto control transfusional del mismo. El responsable del llenado es el médico tratante. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la

transfusión.

2 Fecha Fecha en la que se llena el formato.

3 Nombre del paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente.

4 Cama/cuarto Número de cama o cuarto en el que se encuentra internado u hospitalizado el paciente.

5 Servicio Servicio hospitalario en el que se encuentra el paciente.

6 Num. Expediente

Número de expediente asignado al paciente.

7 Fecha de la transfusión

Día, mes y año en que se realiza la transfusión.

8 Num. de unidad

Número de registro del producto sanguíneo que se va a transfundir.

9 Contenido Producto sanguíneo que se va a transfundir (CE, PFC, CP, CRIO o ST).

10 Hora inicio Hora en que se inicia la transfusión.

11 T.A. Presión arterial del paciente antes, durante y después de la transfusión.

12 F.C. Pulso del paciente antes, durante y después de la transfusión.

13 Temp. Temperatura axilar del paciente antes, durante y después de la transfusión.

14 Hora término Hora en que se suspende o termina la transfusión del producto sanguíneo.

15 Vol. Transf. Mililitros de producto sanguíneo que se transfundieron al paciente.



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 16 Nombre y firma de quien

aplicó la transfusión

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien aplicó y supervisó la transfusión.

17 Estado general del paciente y observaciones.

Descripción clínica del estado general del paciente al término o interrupción de la transfusión y en su caso motivo de la interrupción.



Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes Unidad Médica

Fecha

C. DOCTOR (A): _______________________________________________________________________________ RESPONSABLE DEL BANCO DE SANGRE: ________________________________________________________ SOLICITO A UD. SE NOS PROPORCIONE ________ UNIDAD (ES) DE _____________ DE GRUPO ___________ Y RH _______________ PARA SER TRANSFUNDIDO (S) AL PACIENTE _________________________________ __________________________________ EDAD _______ SEXO _______________ HTO. _______ HB. _________

TIPO DE TRANSFUSION: ALOGENICA ___ AUTOLOGA ___. DE LA CAMA No. _________ EXP. __________ DEL SERVICIO DE ______________________________________ DIAGNOSTICO _______________________________MOTIVO DE TRANSFUSION__________________________ PRESCRITA POR EL DOCTOR ___________________________________________________________________ PARA APLICARSE EL DIA ______________________ A LAS ____________HRS.

ANTECEDENTES. TRANSFUSIONES PREVIAS: (SI) (NO) FECHA _____________________ DONDE __________________________________________________________ REACCIONES TRANSFUSIONALES: (SI) (NO) TIPO ______________________________________________

AGO. FUR _______________ GESTA ________________ PARA _________________ CESAREA __________________ ABORTOS __________ FUP. _________________ FUC _________________ FUA _________________________ INDUCIDO ________ ESPONTANEO _________ ISOINMUNIZACION M/F __________________ APLICACION GLOBULINA ANTI-D __________________________ POLITRANSFUNDIDO _______________________ Nombre o razón social del establecimiento _____________________________________________________________________________________________ Domicilio ____________________________________________________________ Tel. ______________________ Responsiva No. _____________________ Lic. Sanitaria ________________________________________________

ATENTAMENTE

_____________________________________________ Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión

Sello del establecimiento

217B50002-011-05




SOLICITUD DE INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL DE SANGRE Y SUS COMPONENTES

El formato “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes” 217B50002-011-05 será utilizado por los responsables médicos autorizados de establecimientos no lucrativos del sector salud, con el fin de solicitar productos sanguíneos a bancos de sangre del Instituto de Salud del Estado de México. El responsable de verificar su correcto llenado es el Médico responsable del banco de sangre. Se llena en original y copia. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que realiza la solicitud.

2 Fecha Fecha en que se realiza la solicitud.

3 C. Doctor(a) Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico

responsable del banco de sangre a quien se dirige la solicitud.

4 Responsable del banco de sangre

Nombre completo e institución del banco de sangre a quien se realiza la solicitud.

5 Solicito a Ud. Se nos proporcione

Cantidad (con número) de productos sanguíneos que se solicitan.

6 Unidad(es) de Tipo de producto sanguíneo solicitado (CE, PFC, CP, CRIO o ST).

7 De grupo Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema ABO.

8 Y Rh Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema Rh.

9 Para ser transfundido(s) al paciente

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente que será transfundido con los productos solicitados.

10 Edad Años cumplidos del paciente.

11 Sexo Género del paciente (femenino o masculino).

12 Hto. Porcentaje de glóbulos rojos circulantes en el paciente.

13 Hb. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos circulantes en el paciente.

14 Tipo de transfusión Tipo de transfusión con la que se tratará al paciente (alogénica o autóloga).



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 De la cama No. Número de la cama en la cual se encuentra hospitalizado

el paciente.

16 Exp. Número de expediente asignado al paciente.

17 Del servicio de Nombre completo del servicio en el cual se encuentra hospitalizado el paciente.

18 Diagnóstico Diagnósticos del paciente relacionados con el motivo de la transfusión.

19 Motivo de transfusión Motivo por el cual el medico tratante solicita la transfusión de productos sanguíneos al paciente.

20 Prescrita por el doctor Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico que indica la transfusión.

21 Para aplicarse el día Día, mes y año en el que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente.

22 A las Hora en que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente.

ANTECEDENTES Este apartado del formato será llenado siempre sin excepción.

23 Transfusiones previas Tachar con una “X” una sola opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente.

24 Fecha Día, mes y año en el que paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.

25 Donde Localidad, municipio y entidad en la que el paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto 23 sea No, se trazará un guión en este punto.

26 Reacciones transfusionales

Tachar con una “X” solo una opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente.

27 Tipo Tipo de reacción(es) postransfusionales que halla presentado el paciente. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.

AGO (Antecedentes ginecobstétricos)

Este apartado del formato será llenado sólo cuando el paciente a transfundir sea del sexo femenino. En caso de que sea masculino este apartado quedará en blanco.

28 FUR Día, mes y año de la última regla de la paciente.



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 29 GESTA Número de embarazos que ha tenido la paciente en toda

su vida.

30 PARA Número de partos que ha tenido la paciente en toda su vida.

31 Cesárea Número de cesáreas que ha tenido la paciente en toda su vida.

32 Abortos Número de abortos que ha tenido la paciente en toda su vida.

33 FUP Día, mes y año del último parto de la paciente.

34 FUC Día, mes y año de la última cesárea de la paciente.

35 FUA Día, mes y año del último aborto de la paciente.

36 Inducido Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente.

37 Espontáneo Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente.

38 Isoinmunización M/F Escribir Si o No según los antecedentes de isoinmunización materno infantil de la paciente.

39 Aplicación globulina Anti-D

Escribir Si o No según los antecedentes con globulina Anti-D que tenga la paciente.

40 Politransfundido Escribir Si o No en base a los antecedentes transfusionales del paciente.

41 Nombre o razón social del establecimiento

Nombre o razón social del establecimiento que solicita los productos sanguíneos al ISEM.

42 Domicilio Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad, municipio y entidad en el cual se encuentra ubicado el establecimiento que solicita los productos sanguíneos.

43 Tel. Número telefónico del domicilio descrito en el punto 41.

44 Responsiva No. Número de registro del responsable médico autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.

45 Licencia sanitaria Número de licencia sanitaria otorgada por el CNTS o por COFEPRIS al banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 46 Nombre y firma del

responsable del banco de sangre o servicio de transfusión

Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico responsable autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.

47 Sello del establecimiento

Sello del establecimiento que realiza la solicitud de productos de sangre.



217B

5000

2-01

2-05

21

7B50

002-

012-

05

Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C.E. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Otros: ________________________________________ Nombre: ( ) Ordinaria ( ) Urgente Operación el día ____________________ a las _________hs.

Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml. Reserva ___________ ml. Grupo sanguíneo A.B.O. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora Diagnóstico __________________________________ HB. _______ HTO. _______ Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No ¿Reacciones postransfusionales? ________________ Fecha de la última __________________ ¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No

( ) Externo ( ) Hospitalizado Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________ Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.

PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente)

Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos

Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C.E. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Otros: ________________________________________ Nombre: ( ) Ordinaria ( ) Urgente Operación el día ____________________ a las _________hs.

Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml. Reserva ___________ ml. Grupo sanguíneo A.B.O. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora Diagnóstico __________________________________ HB. _______ HTO. _______ Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No ¿Reacciones postransfusionales? _________________ Fecha de la última __________________ ¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No

( ) Externo ( ) Hospitalizado Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________ Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.

PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente)





EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD RECEPTOR GPO. ______ Rh. ______ No. DE BOLSA NOMBRE DONADOR GRUPO

Rh Mayor Menor Coombs

AUTOCONTROL RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________ HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________

217B50002-012-05

EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD RECEPTOR GPO. ______ Rh. ______ No. DE BOLSA NOMBRE DONADOR GRUPO

Rh Mayor Menor Coombs Otros

AUTOCONTROL RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________ HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________

217B50002-012-05



SOLICITUD INTRAHOSPITALARIA DE COMPONENTES SANGUINEOS El formato “Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos” 217B50002-012-05 será utilizado para solicitar productos sanguíneos al banco de sangre o servicio de transfusión del hospital en el cual está hospitalizado el paciente, con el fin de que se realicen las pruebas de compatibilidad correspondientes para su uso terapéutico. El responsable del llenado de este formato es el médico tratante. Se llena en original y dos copias.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION ANVERSO DEL FORMATO

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE 1 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

paciente para quien se solicitan los productos sanguíneos.

2 Por Cruzar con una “X” una sola opción: Sangre, Plasma o C.E.

3 Otros Tipo de producto sanguíneo solicitado. *NOTA: Solo será llenado este punto si la opción deseada no está descrita en el punto anterior.

4 Ordinaria Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico programado.

5 Urgente Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico urgente.

6 Operación el día Día, mes y año en que se recibe la solicitud. *NOTA: Este punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio de transfusión que reciba la solicitud.

7 A las Hora en la que se recibe la solicitud. *NOTA: Este punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio de transfusión que reciba la solicitud.

8 inmediata Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los productos sanguíneos de forma inmediata.

9 o en quirófano Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los productos sanguíneos durante el transoperatorio del paciente.

10 Reserva Mililitros del producto sanguíneo solicitado que el médico tratante desea que sean cruzados para uso terapéutico posterior.

11 Grupo sanguíneo ABO Tipo de sangre del sistema ABO del paciente.



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 12 y Rh (D) Tipo de sangre del sistema Rh del paciente.

13 Se ignora Cruzar con una “X” sólo en caso de que se desconozca el

tipo de sangre del paciente.

14 Diagnóstico Diagnóstico(s) motivo(s) de la solicitud de productos sanguíneos.

15 Hb. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos que tiene el paciente en sangre circulante.

16 Hto. Porcentaje de glóbulos rojos que tiene el paciente en sangre circulante.

17 Edad Años cumplidos por el paciente.

18 Género Género al que pertenece el paciente (femenino o masculino).

19 Transfusiones previas Tachar con una “X” sólo una opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente.

20 Reacciones postransfusionales

Si o No.

21 Fecha de la última Día, mes y año en la que el paciente presentó reacción postranfusional por última vez.

22 Embarazos previos Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No.

23 Productos con enfermedad hemolítica

Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No.

24 Externo Cruzar con una “X” solo en caso de que el paciente no se encuentre internado en el hospital.

25 Hospitalizado Cruzar con una “X” solo en caso se encuentre ya hospitalizado.

26 Servicio Nombre del servicio en el que se encuentra hospitalizado el paciente.

27 No. de cama Número de cama asignada al paciente.

28 Expediente Número de expediente asignado al paciente.

29 Solicita Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico tratante que solicita los productos sanguíneos.

30 Fecha Fecha en la que se solicitan los productos sanguíneos.



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 31 Hora Hora en la que se solicitan los productos sanguíneos.

32 Recibió la solicitud Nombre de la persona que recibe la solicitud.

33 Fecha Fecha en la que se recibe la solicitud.

34 Hora Hora en la que se recibe la solicitud.

REVERSO DEL FORMATO

Responsable del llenado: Químico(a) o Técnico(a) Laboratorista Clínico(a) que realiza las pruebas de compatibilidad sanguínea. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 35 Receptor Gpo. Resultado del tipo de sangre del individuo que recibirá el

tejido sanguíneo (paciente) en base al sistema ABO.

36 Rh Resultado del tipo de sangre del paciente en base al sistema Rh.

37 No. de bolsa Número de registro de la(s) unidad(es) utilizada(s) para realizar las pruebas de compatibilidad.

38 Nombre donador Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del(los) individuo(s) que donó el tejido sanguíneo de la(s) unidad(es) en cuestión.

39 Grupo Rh Tipo de sangre del donador en base al sistema ABO y Rh.

40 Mayor Resultado de la prueba mayor de compatibilidad sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible).

41 Menor Resultado de la prueba menor de compatibilidad sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible).

42 Coombs Resultado de la prueba de Coombs (C=Compatible o I=Incompatible).

43 “En blanco” Resultado de otras pruebas específicas que se realicen (C=Compatible o I=Incompatible). *NOTA: Describir el nombre de la prueba realizada.

44 Autocontrol Resultado de la prueba de autocontrol (C=Compatible o I=Incompatible).

45 Otros estudios Otros estudios realizados y resultados de los mismos. Ej. Anticuerpos irregulares.

46 Observaciones Describir cualquier eventualidad en las pruebas de compatibilidad realizadas.



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 47 Hora y fecha de solicitud

de pbas. comp. Hora, día, mes y año en el que se solicita la realización de las pruebas de compatibilidad.

48 Nombre y firma de quien efectuó pbas. comp.

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien realizó las pruebas de compatibilidad.

49 Hora y fecha de entrega de productos

Hora, día, mes y año en que se entregan los productos sanguíneos.

50 Nombre y firma de quien entrega los productos

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien entrega los productos sanguíneos.

51 Nombre y firma de quien recibe los productos

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien recibe los productos sanguíneos.



Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos

Relación de muestras enviadas del: Banco de Sangre Puesto de Sangrado

Al Banco de Sangre

Fecha de Extracción Fecha de Envío Hora de Envío

Responsable del Envío

Firma

Fecha y Hora de Llegada

Recibió

SEXO RESULTADOS NUMERO

PROGRESIVO NOMBRE DEL DISPONENTE M F VIH AgSHB HVC CHAGAS

OTROS

Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________ Sello del banco de sangre que recibe:

217B50002-026-05



CATALOGO DE FORMATOS

53

SOLICITUD INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIOS SEROLOGICOS El formato “Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos” 217B50002-026-05 será utilizado para que los responsables médicos de bancos de sangre del sector salud público y social soliciten a un banco de sangre del ISEM la realización de estudios serológicos de unidades de sangre, con el fin de liberar los productos sanguíneos correspondientes. El responsable del llenado de este formato es el médico responsable del banco de sangre. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Relación de muestras

enviadas del Nombre completo e institución del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas para la realización de estudios serológicos.

2 Al banco de sangre Nombre completo e institución del banco de sangre al cual se le envían las muestras sanguíneas.

3 Fecha de extracción Día, mes y año en que se realizó la extracción de las muestras sanguíneas que se envían.

4 Fecha de envío Día, mes y año en la que salen del banco de sangre las muestras de sangre a enviar.

5 Hora de envío Hora en la que salen las muestras sanguíneas del banco de sangre para su envío.

6 Responsable del envío Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del responsable médico del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas.

7 Firma Firma del médico responsable del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas.

9 Fecha y hora de llegada Hora, día, mes y año en el que el banco de sangre destinatario recibe las muestras de sangre.

10 Recibió Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien recibe las muestras de sangre en el banco de sangre destinatario.

11 Número progresivo

Número asignado a la muestra de sangre correspondiente.

12 Nombre del disponente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del disponente de la muestra de sangre.

13 Sexo M Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del disponente sea masculino.



54

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 14 Sexo F Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del

disponente sea femenino.

15 VIH Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Inmunodeficiencia Adquirida.

16 AgSHB Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Hepatitis B.

17 HVC Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Hepatitis C.

18 Chagas Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Tripanosoma Cruzi.

19 Otros Resultado(s) de cualquier otro estudio serológico realizado para la liberación de productos sanguíneos.

20 Observaciones Describir cualquier eventualidad y/o especificación de las pruebas realizadas.

21 Sello del banco de sangre que recibe

Sello del banco de sangre que realizó los estudios serológicos.



55

Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional No. de Egreso Fecha de Egreso Hora de Egreso

Institución

Dirección No. de Licencia Sanitaria

Responsable Paciente

Componente Vol. Unidad Gpo. Rh Fecha extracción

Fecha caducidad

Donador

Donador

Donador

Donador

Donador

Donador

Donador

TOTAL UNIDADES PARA USO EXCLUSIVO DEL SECTOR. COMPONENTES SANGUINEOS NEGATIVOS CONFORME A LA NOM A: AgSHB, VIH, VHC, VDRL/RPR, E. CHAGAS, BRUSELLA Y PLASMODIUM. PROHIBIDA SU COMERCIALIZACION. CON PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ SIN PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

Responsable Entrega Recibe

______________________________ _____________________________ Nombre y firma Nombre y firma

217B50002-013-05




56

EGRESO DE SANGRE TOTAL Y SUS COMPONENTES POR INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL

El formato “Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional” 217B50002-013-05 será utilizado por los bancos de sangre para entregar productos sanguíneos a quien los solicite mediante la “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes”, con el fin de notificar al solicitante las características de las unidades otorgadas. Este formato deber ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación o personal que realice las pruebas de compatibilidad sanguínea. Se llena en original y copia. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 No. de egreso Número consecutivo correspondiente al formato, de

acuerdo al control que de ellos se realice.

2 Fecha de egreso Día, mes y año en que se entregan los productos sanguíneos solicitados.

3 Hora Hora en que se entregan los productos sanguíneos solicitados.

4 Institución Nombre completo e institución a la que pertenece el banco de sangre que proporciona los productos sanguíneos.

5 Dirección Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad y/o municipio y entidad en la que se encuentra ubicado el banco de sangre que proporciona los productos sanguíneos.

6 No. de licencia sanitaria Número de la licencia sanitaria que autoriza al establecimiento a funcionar como banco de sangre.

7 Responsable Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del responsable médico del banco de sangre.

8 Paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente a quien se le realizan las pruebas cruzadas de compatibilidad sanguínea. *NOTA: En caso de que la solicitud no sea dirigida para un paciente en específico, trazar un guión en este rubro.

9 Componente

ST, CE, PFC, CP o CRIO

10 Vol. Mililitros contenidos en la unidad de producto sanguíneo correspondiente.

11 Unidad Número de registro de la unidad que se va a otorgar.



57

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 12 Gpo. Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente, en

base al sistema ABO.

13 Rh Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente, en base al sistema Rh.

14 Fecha extracción

Día, mes y año en el que se realizó la sangría para obtener la unidad correspondiente.

15 Fecha caducidad Día, mes y año en que caducará el producto sanguíneo contenido en la unidad correspondiente.

16 Donador Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador de tejido sanguíneo de la unidad correspondiente.

17 Con pruebas de compatibilidad

Cruzar con una “X” sólo en caso de haber realizado las pruebas de compatibilidad sanguínea necesarias para la transfusión.

18 Sin pruebas de compatibilidad

Cruzar con una “X” sólo en caso de que el(los) producto(s) solicitado(s) no están dirigidos a un paciente en específico.

19 Observaciones Describir cualquier eventualidad o especificación relacionada con las unidades de sangre que se otorgan.

20 Responsable entrega Nombre(s), apellido paterno y apellido materno de quien entrega los productos sanguíneos.

21 Recibe Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien recibe los productos sanguíneos.



58

Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados Unidad Médica Fecha

Rh POSITIVOS NEGATIVOS

GRUPO C.E. P.F.C. C.P. CRIOS C.E. P.F.C. C.P. CRIOS

O

A

B

AB

217B50002-014-05

Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados Unidad Médica Fecha

Rh POSITIVOS NEGATIVOS

GRUPO C.E. P.F.C. C.P. CRIOS C.E. P.F.C. C.P. CRIOS

O

A

B

AB

217B50002-014-05





59

HOJA DIARIA DE HEMOCOMPONENTES LIBERADOS El formato “Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados” 217B50002-014-05 será utilizado para notificar al responsable del banco de sangre la cantidad de productos liberados con los que cuenta el banco de sangre, con el fin de tener un control diario de los productos sanguíneos. Este formato deberá ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Unidad Médica Se anotará el nombre de la unidad médica donde se

requisita el formato. 2 Fecha Día, mes y año en que se llena este formato.

COLUMNAS: POSITIVOS

3 Columna: C.E. Fila: O

Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh positivo” liberados.

4 Columna: P.F.C. Fila: O

Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh positivo” liberados.

5 Columna: C.P. Fila: O

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh positivo” liberados.

6 Columna: CRIOS Fila: O

Cantidad de crioprecipitados tipo “O Rh positivo” liberados.

7 Columna: C.E. Fila: A

Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh positivo” liberados.

8 Columna: P.F.C. Fila: A

Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh positivo” liberados.

9 Columna: C.P. Fila: A

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh positivo” liberados.

10 Columna: CRIOS Fila: A

Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh positivo” liberados.

11 Columna: C.E. Fila: B

Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh positivo” liberados.

12 Columna: P.F.C. Fila: B

Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh positivo” liberados.

13 Columna: C.P. Fila: B

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh positivo” liberados.

14 Columna: CRIOS Fila: B

Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh positivo” liberados.



60

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Columna: C.E.

Fila: AB Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh positivo” liberados.

16 Columna: P.F.C. Fila: AB

Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh positivo” liberados.

17 Columna: C.P. Fila: AB

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh positivo” liberados.

18 Columna: CRIOS Fila: AB

Cantidad de crioprecipitados tipo “AB Rh positivo” liberados.

COLUMNAS: NEGATIVOS NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 19 Columna: C.E.

Fila: O Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh negativo” liberados.

20 Columna: P.F.C. Fila: O

Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh negativo” liberados.

21 Columna: C.P. Fila: O

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh negativo” liberados.

22 Columna: CRIOS Fila: O

Cantidad de crioprecipitados tipo “O Rh negativo” liberados.

23 Columna: C.E. Fila: A

Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh negativo” liberados.

24 Columna: P.F.C. Fila: A

Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh negativo” liberados.

25 Columna: C.P. Fila: A

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh negativo” liberados.

26 Columna: CRIOS Fila: A

Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh negativo” liberados.

27 Columna: C.E. Fila: B

Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh negativo” liberados.

28 Columna: P.F.C. Fila: B

Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh negativo” liberados.

29 Columna: C.P. Fila: B

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh negativo” liberados.

30 Columna: CRIOS Fila: B

Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh negativo” liberados.



61

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 31 Columna: C.E.

FILA: AB Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh negativo” liberados.

32 Columna: P.F.C. Fila: AB

Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh negativo” liberados.

33 Columna: C.P. Fila: AB

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh negativo” liberados.

34 Columna: CRIOS Fila: AB

Cantidad de crioprecipitados tipo “AB Rh negativo” liberados.



62


PRODUCTO

Hematocrito Hemoglobina VHC

Tipo de sangre:

VIH VDRL Ags HB Brucella

Rh:

Chagas

No. de unidad:

Conservar a: ___________ °C

Volumen: ______________ ml.

Disponente:

Extracción: _____________________ Caducidad: _____________________

Hora de extracción: _______________________

Anticoagulante: __________________________

217B50002-015-05



63

PRODUCTO El formato “Producto” 217B50002-015-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos fraccionados con el fin de identificarlos. El responsable del llenado de este formato es el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Producto Producto sanguíneo del que se trate (concentrado

eritrocitario, plasma fresco congelado, plasma envejecido, concentrado plaquetario o crioprecipitado).

2 Tipo de sangre Tipo de sangre en base al sistema ABO.

3 Rh Tipo de sangre en base al sistema Rh.

4 Hematocrito Porcentaje de eritrocitos determinados en la muestra del disponente.

5 Hemoglobina Microgramos por mililitro de eritrocitos determinados en el disponente.

6 VHC Resultado de la prueba de hepatitis C realizada al suero del disponente.

7 VIH Resultado de la prueba de Virus de Inmunodeficiencia Adquirida realizada al suero del disponente.

8 VDRL Resultado de la prueba para la determinación de sífilis realizada al suero del disponente.

9 Ags HB Resultado de la prueba de hepatitis B realizada al suero del disponente.

10 Brucella Resultado de la prueba para la determinación de brucella realizada al suero del disponente.

11 Chagas Resultado de la prueba de Chagas realizada al suero del

disponente.

12 No. De unidad Número de registro asignado a la unidad correspondiente.

13 Conservar a Grados centígrados a los que debe de conservarse el producto sanguíneo en cuestión.

14 Volumen Mililitros de productos sanguíneos contenidos en la bolsa.



64

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Disponente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del

donador.

16 Extracción Día, mes y año en el que se realizó la sangría para obtener la unidad de sangre total.

17 Caducidad Día, mes y año en el que el producto sanguíneo contenido en la bolsa va a caducar.

18 Hora de extracción Hora en el que se realizó la sangría para obtener la sangre total del donador.

19 Anticoagulante Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa recolectora de sangre.



65

Gobierno del Estado de Mé iInstituto de Salud del Estado de Mé iCoordinación de S l dCentro Estatal de la Transfusión S í

PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES

DISPONENTE: RECEPTOR: No. de unidad: GPO. SANGUINEO Y RH: INSTITUCION:

FECHA HORA PRODUCTO:

217B50002-016-05



66

PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES El formato “Pruebas Cruzadas Compatibles” 217B50002-016-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos solicitados para transfundir a un paciente con el fin de notificar al médico tratante las características de la unidad que se le envía. Este formato deberá ser llenado por el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación. El responsable del llenado del catálogo es el médico. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Disponente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador

del tejido sanguíneo.

2 Receptor Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente que recibirá por transfusión el producto sanguíneo.

3 No. de unidad Número de registro de la unidad correspondiente.

4 Gpo. sanguíneo y Rh Tipo de sangre de acuerdo al sistema ABO y Rh.

5 Institución Nombre completo e institución a la cual se envía el producto sanguíneo.

6 Fecha Día, mes y año en el que se envía el producto sanguíneo.

7 Hora Hora en la que se envía el producto sanguíneo.

8 Producto Producto sanguíneo contenido en la unidad enviada.



67

Control de Calidad Suero de Coombs Unidad Médica Fecha

CARACTERISTICAS FISICAS

Nombre comercial del reactivo

Marca

Procedencia

Fecha de caducidad

Lote

Instructivo o inserto

Etiqueta

Tapón

Color

Apariencia o aspecto

Temperatura Almacenamiento

Refrigerador

CARACTERISTICAS FUNCIONALES

Hemólisis

Aglutinaciones inespecíficas

37°C Especificidad células al 5% 4 - 6°C

Avidez células al 10%

Titulación células al 2%

Potencia

Resultado final

Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________

217B50002-017-05




68

CONTROL DE CALIDAD SUERO DE COOMBS El formato “Control de Calidad Suero de Coombs” 217B50002-017-05 será utilizado para realizar el control de calidad del Suero de Coombs, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que expide el formato.

2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.

CARACTERISTICAS FÍSICAS

3 Nombre comercial del reactivo

Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta.

4 Marca Marca del reactivo impreso en la etiqueta.

5 Procedencia Compra emergente o compra por licitación.

6 Fecha de caducidad Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impresa en la etiqueta.

7 Lote Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la etiqueta.

8 Instructivo o inserto Tiene o no tiene.

9 Etiqueta Color de la etiqueta.

10 Tapón Color del tapón y color de la rosca.

11 Color Color del reactivo.

12 Apariencia o aspecto Características del reactivo: Turbio, cristalino o transparente.

ALMACENAMIENTO 13 Temperatura Temperatura en grados centígrados que registra el

refrigerador que conserva al reactivo en el momento de sacarlo para su análisis.

14 Refrigerador Nombre o número del refrigerador en el cual se está conservando al reactivo.



69


NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis

16 Aglutinaciones inespecíficas

17 Especificidad células al 5%: 37°C

18 Especificidad células al 5%: 4 - 6°C

19 Avidez células al 10%

20 Titulación células al 2%

21 Potencia

22 Resultado final

23 Nombre y firma de quien realizó

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien realiza el control de calidad.



70

Control de Calidad Albumina Humana Unidad Médica Fecha



Marca

Procedencia

Fecha de caducidad

Lote


Etiqueta

Tapón

Color



Refrigerador



Potencialización

Resultado final

Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________

217B50002-018-05




71

CONTROL DE CALIDAD ALBUMINA HUMANA El formato “Control de Calidad Albumina Humana” 217B50002-018-05 será utilizado para realizar el control de calidad de la albúmina humana, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que expide el formato.




Nombre del reactivo impreso en la etiqueta.

4 Marca Marca impresa en la etiqueta del reactivo.

5 Procedencia Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación.

6 Fecha de caducidad Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso en la etiqueta.


8 Instructivo o inserto Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto.


10 Tapón Color del bulbo y color de la rosca del tapón.


12 Apariencia o aspecto Turbio o transparente.

ALMACENAMIENTO 13 Temperatura Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el

que se conserva el reactivo en cuestión, al momento de sacarlo para su análisis.

14 Refrigerador

Nombre del refrigerador y/o número.



72


NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Aglutinaciones

inespecíficas

16 Potencialización

17 Resultado final Pasa o no pasa





73

Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” Unidad Médica Fecha



Marca

Procedencia

Fecha de caducidad

Lote


Etiqueta

Tapón

Color



Refrigerador


Hemólisis





Potencia

Resultado final

Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________

217B50002-019-05




74

CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “A” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” 217B50002-019-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti A, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que expide el formato.

2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el análisis del

antisuero.



Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta.












14 Refrigerador




75


NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No, en base al análisis con células control.

16 Aglutinaciones

inespecíficas

Si o No, en base al análisis con células control.


Resultado de la capacidad de los anticuerpos de reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces)


Resultado de la capacidad de los anticuerpos de reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces)

19 Avidez células al 10%

Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos).

20 Titulación células al 2%

Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048

21 Potencia

Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide calificando con puntos.

22 Resultado final

Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica.





76

Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B” Unidad Médica Fecha



Marca

Procedencia

Fecha de caducidad

Lote


Etiqueta

Tapón

Color



Refrigerador


Hemólisis





Potencia

Resultado final


217B50002-020-05




77

CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “B” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”217B50002-020-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti B, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Unidad Médica Nombre completo de la unidad médica donde se requisita

el formato. 2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.

CARACTERISTICAS FÍSICAS




5 Procedencia Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: compra emergente o compra por licitación.










14 Refrigerador




78



16 Aglutinaciones

inespecíficas Si o No, en base al análisis con células control.





19 Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos).

20 Titulación células al 2% Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048

21 Potencia Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide calificando con puntos.

22 Resultado final Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica.





79

Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”




Marca

Procedencia

Fecha de caducidad

Lote


Etiqueta

Tapón

Color



Refrigerador


Hemólisis





Potencia

Resultado final


217B50002-021-05




80

CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “AB” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” 217B50002-021-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero de hemoclasificador Anti AB, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Unidad Médica Nombre completo de la unidad médica que requisita el

formato.
















14 Refrigerador




81



16 Aglutinaciones







20 Titulación células al 2% Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048

21 Potencia Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide calificando con puntos.

22 Resultado final Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica.





82

Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”




Marca

Procedencia

Fecha de caducidad

Lote


Etiqueta

Tapón

Color



Refrigerador


Hemólisis


37°C Especificidad células al 5% 4°C


Titulación Células al 2% ASB

Células al 11% SSI

Potencia

Resultado final


217B50002-022-05




83

CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “D” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” 217B50002-022-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti D, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Unidad Médica Nombre completo de la unidad médica que requisita el

formato.






5 Procedencia Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: compra emergente o compra por licitación.










14 Refrigerador




84



16 Aglutinaciones







20 TITULACIÓN: Células al 2% ASB

Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048

21 TITULACIÓN: Células al 11% SSI

Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide calificando con puntos.

22 Potencia Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica.

23 Resultado final Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien realiza el control de calidad.





Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios Unidad Médica No.

prog.

Fecha fraccionamiento

Unidad Fecha caducidad Hora Aditivo Peso Vol. Hemólisis Hto. Leucos

ml x 10 Leucos

totales x 10 %

LeucorreducciónNombre y firma de

quien realizó

217B50002-023-05




86

BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS ERITROCITARIOS

El formato “Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios” 217B50002-023-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los concentrados eritrocitarios almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado de éste formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 Unidad Médica Nombre completo de la Unidad Médica donde se realiza la

bitácora.

2 COLUMNA: No. prog. Número progresivo correspondiente.

3 COLUMNA: Fecha fraccionamiento

Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el concentrado eritrocitario correspondiente.

4 COLUMNA: Unidad Número asignado a la unidad en cuestión.

5 COLUMNA: Fecha caducidad

Día, mes y año en el que el concentrado eritrocitario caducará.

6 COLUMNA: Hora Hora en la que se fraccionó la sangre total para obtener el concentrado eritrocitario.

7 COLUMNA: Aditivo Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa satélite donde se recolecta el concentrado eritrocitario.

8 COLUMNA: Peso Gramos que pesa la unidad de concentrado eritrocitario.

9 COLUMNA: Vol. Mililitros de concentrado eritrocitario contenidos en la bolsa.

10 COLUMNA: Hemólisis Si o No: en base a la presencia o no de hemólisis en el concentrado eritrocitario.

11 COLUMNA: Hto. Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad.

12 COLUMNA: Leucos ml.x10

Número de leucocitos obtenidos de una muestra del concentrado eritrocitario procesado en equipo COULTER

13 COLUMNA: Leucos totales x10

Número de leucocitos en el volumen total del concentrado eritrocitario contenido en la bolsa.

14 COLUMNA: % leucorreducción

Porcentaje de leucorreducción obtenido.

15 COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó

Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad.



Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios

No. prog.

Fecha obtención Unidad Peso Vol. pH G.R. Leucos

totales % Leucorreducción Plaquetas totales Rendimiento Nombre y firma de quien realizó

217B50002-025-05




88

BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS PLAQUETARIOS

El formato “Bitácora de Control de Calidad de Concentrados Plaquetarios” 217B50002-025-05 será utilizado para realizar el control de calidad de concentrados plaquetarios almacenados en un banco de sangre, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) Químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 COLUMNA: No. prog. Número progresivo correspondiente.

2 COLUMNA: Fecha

obtención Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el concentrado plaquetario correspondiente.


4 COLUMNA: Peso Gramos que pesa la unidad de concentrado plaquetario.

5 COLUMNA: Vol. Mililitros de concentrado plaquetario en la bolsa.

6 COLUMNA: pH Ph de la unidad.

7 COLUMNA: G.R. Resultado de la cuenta de glóbulos rojos realizado a la unidad.

8 COLUMNA: Leucos totales

Resultado de la cuenta leucocitaria realizado a la unidad.

9 COLUMNA: % leucorreducción

Resultado del porcentaje de leucorredución realizado a la unidad.

10 COLUMNA: Plaquetas totales

Resultado de la cuenta plaquetaria obtenida en la unidad.

11 COLUMNA: Rendimiento

Rendimiento obtenido de la unidad.





Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total

Tiempo de extracción

No. prog.

Fecha obtención

Unidad

Inicio Término

Peso Vol. Anticoagulante

Hemólisis Aire y/o coágulos

Gpo Rh

Hto Hb Leucos ml x 10

Plaquet ml x 10

Plaquet totales

Nombre de quien realizó

217B50002-028-05




90

BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA SANGRE TOTAL

El formato “Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total” 217B50002-028-05 será utilizado para realizar el control de calidad de la sangre total obtenida en un banco de sangre o enviada por un puesto de sangrado, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 COLUMNA: No. prog. Número progresivo correspondiente.

2 COLUMNA: Fecha

obtención Día, mes y año en que se realizó la sangría para obtener la unidad de sangre correspondiente.


4 COLUMNA: Tiempo de extracción / inicio

Hora en la que inicia la recolección de la sangre total contenida en la unidad.

5 COLUMNA: Tiempo de extracción / término

Hora en la que termina la recolección de la sangre total contenida en la unidad.

6 COLUMNA: Peso Gramos que pesa la unidad de sangre total.

7 COLUMNA: Vol. Mililitros de sangre total recolectada en la bolsa.

8 COLUMNA: Anticoagulante

Tipo de anticoagulante usado en la bolsa de recolección

9 COLUMNA: Hemólisis Presencia o no de hemólisis

10 COLUMNA: Aire y/o coágulos

Tamaño de la burbuja de aire expresado en milímetros y presencia o no de coagulos

11 COLUMNA: Gpo. Rh Tipo de sangre recolectada en la unidad de acuerdo al sistema ABO y Rh.

12 COLUMNA: Hto Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre total.

13 COLUMNA: Hb Miligramos por mililitro de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre total.

14 COLUMNA: Leucos ml x 10

Resultado de la cuenta leucocitaria contenida en la unidad



91

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 COLUMNA: Plaquet ml

x 10

Cuenta plaquetaria por mililitro contenida en la unidad

16 COLUMNA: Plaquet totales

Resultado de la cuenta plaquetaria total contenida en la unidad


Iniciales de la persona que realizó el control de calidad.


Firma de quien realizó el control de calidad.



92

Bitácora de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados Unidad Médica Fecha

No.

prog.

Fecha fraccionamiento

Unidad Color apariencia Peso Vol. G.R. Nombre y firma de quien realizó

217B50002-024-05




93

BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD DE PLASMAS FRESCOS CONGELADOS

El formato “Bitácora de control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados” 217B50002-024-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los plasmas frescos congelados almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 1 COLUMNA: No. prog. Número progresivo correspondiente.

2 COLUMNA: Fecha

fraccionamiento Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el plasma fresco congelado correspondiente.


4 COLUMNA: Color/apariencia

Color y/o apariencia del plasma fresco congelado.

5 COLUMNA: Peso Gramos que pesa la unidad de plasma fresco congelado.

6 COLUMNA: Vol. Mililitros de plasma fresco congelado en la bolsa.

7 COLUMNA: G.R. Si o No, en base a la presencia o no de glóbulos rojos.





94

VI.- VALIDACION

_____________________________________________ DR. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETE

DIRECTOR GENERAL DEL ISEM ___________________________________________

LIC. HECTOR ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZ Coordinador de Administración y Finanzas

__________________________________________M. EN C.B. ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZ

Coordinador de Servicios de Salud

___________________________________________

L.A.E. MARTHA MEJIA MARQUEZ Jefe de Unidad de Modernización Administrativa

_________________________________________

DR. LUIS ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVA Director de Salud del ISEM

_________________________________________

DRA. ISIS MARIA LOPEZ BALTAZAR Jefe del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea



95

VII.- CREDITOS

CF 088 Catalogo de Formatos de la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Servicios

de Transfusión Sanguínea del Instituto de Salud del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de Transfusión Sanguínea Elaboró:

Dra. Isis María López Baltazar M.A.S.S. Brenda Iliana Córdova Hernández

Colaboración Especial: Dr. Eustaquio Martínez Martínez Dra. Iracema Sánchez Romo Q.F.B. Araceli Díaz Casillas Dra. Hilda Castro Vera Dr. Efraín Zaldívar Valdés

Agradecimientos Dra. Reyna María de Lourdes López Gutiérrez. Responsable del BS del H.G. “ALM” Dr. Ignacio Juárez Tavera. Responsable del BS del H.G. de Cuautitlán Dr. Arturo Calderón Gómez. Responsable del BS del H.G. de Atizapán Dra. Patricia González González. Responsable del BS del H.G. de Ecatepec Dra. María Teresa Lozano Vega. Responsable del BS del H.G. de Tlalnepantla Dr. Octavio Escalona Hernández. Responsable del BS del H.G. de Tenancingo Dra. María Esther Arce Campuzano. Responsable del BS del H.G. de Tejupilco Dr. Pedro García Ramírez. Responsable del BS del H.G. de Nezahualcoyotl Dr. Armando González Hernández. Responsable del ST del H.G. de Naucalpan Responsables de su Integración. P.L.C.P .y A.P. Geovanna Paola Salazar Ortiz L.A.E. Martha Ivonne Romero Hernández C. José Luis García Rodríguez

Toluca, México Agosto, 2005



96

VIII. ACTUALIZACION

“RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM ”, Toluca, México, Agosto de 2005.

CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS...

Documents

Transcript of CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS...