Catéter de Swan Ganz.

Monitoreo de las presiones de la arteria pulmonar

CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR

Aina A. Lauga

Enfermera Principal RCV

ICyCC Fundación Favaloro Buenos Aires

Argentina.

Monitoreo hemodinámico

o 1962 : monitoreo de presión venosa central en la cabecera del paciente

o 1970 : desarrollo y aplicación clínica del catéter dirigido por flujo

Indicaciones para la cateterización de la arteria pulmonar

Mejorar el gasto cardíaco y la oxigenación tisularEdema pulmonar cardiogénico o noEvaluación d ela función cardiovascular y respuesta al tratamiento en:

IAM complicadoshock cardiogénicoinsuficiencia cardíaca congestiva severaalteraciones estructurales agudas ( ruptura sep-tum interventricular)Disfunción del ventrículo derecholesiones valvularestaponamiento cardíacoshock severo y prolongado

Indicaciones para la cateterización de la arteria pulmonar.

Evaluación del estado pulmonar:edema pulmonar cardiogénico o noinsuficiencia respiratoria agudahipertensión pulmonar: diagnóstico y tratamiento.Evaluación de requerimiento de fluídos en:

trauma multisistémico severograndes quemados sepsis

Varios: eclampsiamonitoreo perioperatorio de procedimientos quirúrgicos extensos en pacientes con comorbilidades importantes

Contraindicaciones.

Coagulopatías severas o terapia trombolítica.Válvula tricúspide protésicaMarcapaso endocárdicoEnfermedades vasculares severas ( tortuosidad de los vasos)Hipertensión pulmonar : vasos distendidos y friablesDeficiencia del sistema inmunitarioPersonal no entrenado para la colocación y manejo

Tipo de catéteres de arteria pulmonar.

Longitud: entre 60 y 110 cmCalibres : 4.0 a 8.0 FrVolumen de inflado : 0.5 a 1,5 mlDiámetro : 8 a 13 mm4 y 5 lumenesCon fibra óptica ( sat . O2)Incorporación de electrodos para marcapaseo de pacientePosibilidad de calcular la fracción de eyección de VD.

Catéter de Swan Ganz de 4 lúmenes

Vía proximal: mide presiones en la aurícula derecha , administración de fluídos ( no drogas vasoactivas y/o inotrópicas), inyección de solución para gasto cardíaco por termodilución .Vía distal: mide presiones en arteria pulmonar y de capilar enclavado, toma de muestras de sangre venosa mixtaVía de inflado de balónVía del termistor para conexión con dispositivo para medir volumen minuto.

Catéter de Swan Ganz de 4 vías

Catéter de arteria pulmonar de cinco lumenes ( fibra

óptica )

Colocación de catéter de arteria pulmonar.

Acceso venoso central: subclaviaVentajas:Fácilmente accesibleFacil mantención de la curaciónMovimientos libres del brazo y cuelloEscasa posibilidad de desplazamiento del catéterEscasa posibilidad de trombosis por flujo sanguíneo elevado

Acceso subclavio para colocar el catéter de Swan -Ganz

Colocación de catéter de arteria pulmonar.

Acceso venoso central: subclaviaDesventajas:Riesgo de embolia aéreaRiesgo de punción o laceración de la arteria subclaviaRiesgo de hemorragia importante ya que no se puede comprimnir la zonaNeumot´raxLesión de nervio frénico o braquialRiesgo de perforación traquealRiesgo de perforación de tubo endotraqueariesgo de complicaciones en pacientes con cirugía previa en el áreaEnfisema, especialmete si el paciente está con ARM y PEEP

Colocación de catéter de arteria pulmonar: yugular interna

Menor incidencia de neumotórax que en la subclavia.

Riesgo de neumotórax mayor en la yugular interna izquierda que en la derecha

El flujo sanguíneo rápido disminuye la posibilidad de trombosis

Riesgo de punción de tráquea o manguito de tubo endotraqueal

Menor posibilidad de desplazamiento

Riesgo de punción o laceración de arteria carótida

Sitio seguro para ubicar el catéter

Riesgo de embolia aéreaAcceso directo a vena cava superior y aurícula derecha

Desventajas.Ventajas

Colocación de catéter de arteria pulmonar: vía femoral

Trombosis de la vena femoral es de alto riesgo para el TEP

Dificultad de localización en pacientes obesos

Dificultad para mantener una curación en condiciones óptimas, in-movilización de la pierna para evitar el desplazamiento

Facilidad de inserción en pacientes añosos con yugulares y subclavias tortuosas

Contraindicado en pacientes con sepsis abdominal

Es uno de los sitios con los que los médicos están más familiarizados

Aumenta la posibilidad de infecciones por proximidad de la zona inguinal

Fácilmente accesible

DesventajasVentajas

Colocación de catéter de arteria pulmonar: yugular externa.

Dificultad de mantener la curación estéril si el paciente tiene traqueostomía

El flujo sanguíneo es menor , aumenta el riesgo de trombosis

Riesgo de ingresar a la vena axilar

Riesgo de punción o laceración de arteria carótida

Riesgo mínimo de punción de carótida o neumotórax

Dificultad para atravesar la zona de unión (guía J)

Fácilmente accesible, especialmente en niños por ser superficial

DesventajasVentajas

Colocación de catéter de arteria pulmonar: vena cefálica o basílica

Avance del catéter dificultoso, espasmo venoso, inmovilización del brazo, desplazamiento del catéter

Mayor riesgo de sepsis

La estasis venosa predispone a la trombosis

Acceso dificultoso: se debe hacer por disección

Control más facil en caso de hemorragia o coagulopatía

Localización dificultosa en pacientes obesos o con edema importante

No hay riesgo de neumotórax o hemorragias importantes

DesventajasVentajas

Equipo para colocación de catéter de Swan Ganz

o Monitor para registrar presioneso Transductor de presiones con llaves de tres vías y conector

macho-macho, presurizador y lavados para proximal, distal y colateral ( puede ser heparinizado o no)

o Ropa para campos, mesa y médicoo Compresas estériles ( 2 )o Gasas estérileso Xylocaína al 2% sin epinefrina, jeringas de 10 cc , agujaso Set de introductor: abbocath 18, cuerda J35 corta , dilatador e

introductor con colateralo Hoja de bisturí, suturao Set de Catéter de Swan Ganz

Conexiones del transductor con los dos lumenes del catéter de arteria pulmonar

Conecciónmacho-macho

Introductor con dilatador y colateral y cuerda de piano

dilatador

colateral

introductor

Introductor y protector del catéter de Swan Ganz

Transductor de presiones.

Transductor: llaves de 3 vías :para calibrar, para conectar el distal del catéter y para el conector macho-macho.

Conector macho-macho: llave de tres vías para lavado continuo, para infusión de solución y termistor

Acciones de enfermería

Preparar el monitor con el transductor , las conexiones y los lavados.Calibrado del mismoInstruir al paciente sobre el procedimiento.Vestido de mesa, paciente y médicoPreparación de la mesa.Colocado el introductor, se conecta el catéter a los lavados, probado el balón se purga el catéterIntroducidos unos 20 cm, se infla el balón observando las curvas de presión.Mantener el balón inflado durante el avance y desinflado en el retroceso.Una vez fijado con sutura, proteger la zona con curación estérilRx de tórax para confirmar la posición Medición de presiones pulmonares

Catéter de SwanGanz

Se registra la temperatura de la sangre en función del tiempo mediante el termistor del catéter.Se inyecta a través del lumen proximal (ubicado en aurícula derecha) un bolo de solución fisiológica fría (3 a 10 cm3).El bolo se mezcla con la sangre dentro de la aurícula, por lo que su temperatura disminuye levemente.La sangre “enfriada” circula desde la aurícula derecha → ventrículo derecho → arteria pulmonar →...

Monitor de parámetros fisiológicos:Gasto cardíaco (CO)

Medición de temperatura de bolo inyectado:En baño:

El sachet con solución fisiológica (del cual se extraerá con una jeringa el bolo a inyectar) se coloca sumergido en un recipiente con agua y hielo.El monitor posee un termistor que se coloca inmerso en el recipiente con agua y hielo.Dejando que se estabilicen las temperaturas del sachet y del agua del recipiente, la medición realizada con el termistor sumergido corresponderá con la tempertura del bolo inyectado.

Monitor de parámetros fisiológicos:Gasto cardíaco (CO)

Medición de temperatura de bolo inyectado:En línea:

Se emplea un termistor que va colocado entre el sitio de inyección del bolo y la entrada del catéter.Al inyectar, el bolo pasa primero a través del termistor con lo que el monitor conocerá la temperatura del inyectado.

Volumen inyectado:Este dato debe ingresarse al monitor.

Constante del catéter:Viene especificada en el prospecto del catéter. Algunos monitores poseen grabados varias marcas de catéteres y sus respectivas constantes de cálculo.

Monitor de parámetros fisiológicos:Gasto cardíaco (CO)

Cálculo:Los parámetros que requiere el monitor para el cálculo del gasto cardíaco son:

Temperatura del bolo inyectado (TB).Volumen del bolo inyectado (VB).Temperatura de la sangre (TS).Área bajo la curva de ΔTs (A).Constante del catéter (K).

CO= (TS-TB) x VB x K / A

Monitor de parámetros fisiológicos:Gasto cardíaco (CO)

Si graficamos la variación de temperatura de la sangre (ΔTs) registrada por el termistor del catéter:

Monitor de parámetros fisiológicos:Gasto cardíaco (CO)

El area sombreada representa el area bajo la curva de ΔTs

Pregunta:Si inyecto un bolo grande ¿Qué ocurre con el área bajo la curva de ΔTs?

El área será grande porque tengo un “caudal caliente” (sangre) que puede enfriarse con un volumen de líquido frío.Si la temperatura del bolo es muy baja ¿Qué ocurre con el área bajo la curva de ΔTs?

El área será grande porque tengo un “caudal caliente” (sangre) que enfrío en mayor medida con un volumen de líquido frío.

Monitor de parámetros fisiológicos:Gasto cardíaco (CO)

Pregunta:Si el caudal de sangre es alto ¿Qué ocurre con el área bajo la curva de ΔTs?

El área será pequeña porque tengo un “caudal caliente” grande (sangre) que intento enfriar con un pequeño volumen de líquido frío.Si el caudal de sangre es bajo ¿Qué ocurre con el área bajo la curva de ΔTs?

El área será grande porque tengo un “caudal caliente” chico (sangre) que enfrío en mayor medida con un pequeño volumen de líquido frío.

Monitor de parámetros fisiológicos:Gasto cardíaco (CO)

Curvas de presión

AD: Curva con ondas a,c y v , con oscilaciones continuas. Si no hay enfermedad mitral, la presión media de la aurícula derecha es igual a la presión de fin de diástole del ventrículo derecho.

VD:Onda de presión 3 ó 4 veces mayor que la de la AD, forma de dientes de sierra, es pulsátil sus valores están entre 0 y 5 mm Hg y 20 a 30 mm Hg.

Arteria pulmonar: la presión dias-tolica se eleva y la curva tiene una cisura dícrota: el cierre de la válvula pulmonar.

Capilar pulmonar enclavado: la curva se aplana, deja de ser pulsátil y presenta ondas a, v y c , de la aurícula izquierda.

Presión de aurícula derecha

Presión media normal de AD es de 0 a 5 mm Hg. La curva de presión se ve influenciada por la respiración del paciente, especialmente si está conectado a ARM con presión positiva y con PEEP superior a la fisiológica

Presión de arteria pulmonar

Elevación de la presión diastólica ( 10 mm Hg ). La presión sistólica es igual a la del ventrículo derecho. ( 20 a 30 mmHg ). Muesca dícrota que indica el cierre de la válvula pulmonar

Presión de capilar pulmonar enclavado : wedge

Onda aplanada, deja de ser pulsátil y presenta ondas a, c y v del trazado auricular izquierdo . Valores entre 5 y 12 mm Hg

Complicaciones relacionadas con el catéter de Swan Ganz

Arritmias:Auriculares y ventriculares, por irritación del catéter sobre el endocardio ( colocación, permanencia o retiro)Incidencia mayor en pacientes con isquemia miocárdica aguda, shock, hipoxemia, falla ventricular, hipoxia, hipocalcemia, hipokalemia, hipomagnesemia, intentos prolongados y fallidos de colocación del catéter.Se recomienda una ligera elevación de la cabecera de la cama y una ligera lateralización en decúbito derecho.Bloqueo completo de rama derecha: por irritación mecánica del tejido de conducción o daño sobre haz de Hiss ( mayor riesgo los pacientes con IAM anteroseptal.Acciones de enfermería: desfibrilador y marcapasos al lado de la cama durante la inserción

Complicaciones relacionadas con el catéter de Swan Ganz

Rotura del balón:El látex va perdiendo elasticidad gradualmente , la vida media útil es de aproximadamente 80 a 90 inflados.Salida espontánea del aire con el que se infla el balón ( no aspiración forzada)No exceder el volumen de aire recomendado.No usar líquido para inflar el balón ya que la tensión aumentada puede ocasionar la ruptura de la arteria pulmonar.Embolización con fragmentos del balón en la circulación pulmonar distalEmbolia aérea que puede llegar a la circulación sistémica y/ o cerebral si hay shunts derechos o izquierdos

Complicaciones relacionadas con el catéter de Swan Ganz

o Anudamiento del catéter:o Puede producirse en el vaso de iserción, en la aurícula y/o

ventrículo por las estructuras intracardíacas o por presencia de otro catéter

o Más común en los catéteres de pequeño calibre y en los que la colocación es dificultosa.

o Se intentará el retiro bajo control fluoroscópico y con una cuerda guía . Caso contrario, toracotomía y cardiotomía

Complicaciones relacionadas con el catéter de Swan Ganz

Infecciones:Incrementadas por: posición intracardíacaManipulación frecuenteNecesidad de reposicionar el catéterMigración del catéter ( porción no estéril ingresa al espacio vascular)Pacientes críticos.

Complicaciones relacionadas con el catéter de Swan Ganz

Complicaciones tromboembólicas:Incrementado en pacientes con falla circulatoria prolongadaOclusión de vasos pulmonares más pequeños, fragmentación del trombo produciendo TEPTrombosis en las venas subclavias: interfiere con el drenaje venoso de la cabeza y/ o extremidades superiores ( edema, disnea, congestión facial, tos).Cuando hay un trombo en la punta del catéter:Se pueden observar curvas de presiones empastadas o “dampeadas”Dificultad para inyección de solucionesPrevención:Anticoagulación de los pacientes.Infusión continua de soluciones ( como mínimo, 4 ml/h)

Complicaciones pulmonares

Neumotórax:Complicación frecuente en accesos venosos centrales.Isquemia y/o infarto pulmonar: por :oclusión mecánica ( formación de trombos o posición muy adelantada del catéter por migración ) más frecuente en pacientes con presiones pulmonares elevadas, fibrosis , EPOC.Inflado persistente o prolongado del balón en posición de enclavamiento.Prevención:No inflar el balón más de 20 “Verificar la reaparición de la curva de arteria pulmonar , al desinflar el balónVerificar las radiografías de tóraxSospecha de migración : retirar 2 ó 3 cm y verificar posición de enclavamiento

Complicaciones pulmonares

Ruptura o daño de segmento de arteria pulmonar: de injuria vascular a hemorragia severa por:Migración espontánea de la punta del catéter y erosión de la pared del vasoVolumen excesivo en el infladoIrrigación manual de la via distal a presión

Susceptibilidad incrementada: pacientes con hipertensión pulmonar, sexo femenino, paciente añoso, manipulación excesiva del catéterDiferencia entre ruptura de la arteria pulmonar e infarto de la misma: aspiración de aire a traves de la conexión distal.

Retiro del catèter de Swan Ganz

Verificar que el catèter no estè anudadoExplicarle al paciente que se le bajará la cama y que debe realizar maniobra de Valsalva para evitar la entrada de aire durante el procedimientoCerrar las llaves de tres vías de los accesos proximal y distal.Verificar que el balón esté desinflado. Si hay resistencia interrumpir el procedimientoSe pueden producir arritmias ventriculares durante el retiro. Si se deja el introductor ocluir la entrada con una tapa de llave de tres vías