Cateter Periferico

1

De Vuelta a lo Esencial: Seguridad del Paciente en el

Cuidado del Sitio Intravenoso Periférico

SKIN AND WOUND CARE DIVISION

2

Enfermera IV: Ayer y Hoy

“Hoy, la Enfermera IV debe estar comprometida en administrar una terapia de infusión

segura, costo efectiva y de calidad”

http://cpap-world.com/ivedco/INFUSION.html


3

Terapia de Infusión

Propósito

Velocidad de infusión

Duración_______

Caract. medicamento Dificuldad de inserción

Limitaciones del acceso

Vaso sanguíneo

Condiciones de la piel

Técnico enfermería

EU Generalista

Auxiliar enfermería

Tracción de la piel__

Angulo de inserción

Dilatación de la vena

Aplicación torniquete

Prácticas de seguridad

Velocidad de inserción Avance del catéter__

Prácticas comité IIH_

Apoyo educacional

Movilidad__ Estado de la piel y red venosa

Estado clínico Enfermedad base

Edad

Acceso a entrenamiento

Costo-beneficio_____ Riesgo del acceso_

Material del dispositivo Duración___

Evaluación de seguridad

Remoción vello____

Anestesia local____

Aplicación apropiada

Selección antiséptico

Técnica aséptica Estabilización_______

Permeabilidad___

Registros_________

Monitorización ______

Mantención del protocolo

Integridad del apósito

Dispositivos requeridos_______

Exigencias de la terapia

Estado psicológico

Preferencia del paciente

Valoración local

Sitio de inserción

Consideraciones

Terapia IV

Selección del

Profesional Inserción

Selección del

Dispositivo Preparación del

Sitio de Inserción Cuidado y

Mantenimiento

Valoración del

Paciente

EU Especialista IV_

Médico_____ Remoción_

Tipo_____________

Gentileza Becton, Dickinson & Company, 2005


4

Objetivos

• Completar la terapia exitosamente

• Minimizar el número de intentos de venopunción

• Reducir los costos

• Reducir el tiempo de trabajo

• Mejorar la satisfacción del paciente (experiencia clínica)

• Mejorar la seguridad del paciente (medicación, selección DAV)

• Eliminar las complicaciones relacionadas con el proceso de la terapia de infusión


5

Acceso Venoso Periférico

• Catéter Venoso Periférico (CVP):

– Dispositivo invasivo de uso rutinario

– Mayor frecuente de uso en hospitales

(<70% pacientes/estadía)

– 15-20% días totales de

pacientes en el hospital

– 330 MM/año en EE.UU.

– 450 MM catéter-días

– 15 veces mayor que el

tiempo acumulado para CVC

– Tiempo de permanencia

promedio del catéter 3-4 días

W. Zingg, D. Pitter. Peripheral venous catheters: an under-evaluated problem. Int J of Antimicrobial Agents, 2009, 34S: S34-S42


6

Acceso Venoso Periférico

• CVP Sitios de Acceso:

– Antebrazo y manos

– Cabeza en neonatos


7

Criterios de Elección de un CVP

Paciente referencia

Valoración proactiva

FACTORES RELACIONADOS CON LA TERAPIA

Osmolaridad pH Riesgo/Duración

Elección acceso periférico Elección acceso central

Duración terapia Duración terapia

<5 días <4 sem. <4 sem. >4 sem.

CVP corto

CVP medio

CVC PICC

CVC tunelizado PICC o Implantable

>500 <5 5-9 >9 No <500 Sí

C. Carrero et. al. Actualización enfermera en accesos vasculares y terapia IV. Difusión Avances de Enfermería, 2008, 1era Edición: 52-84


8

Riesgos / Complicaciones

• Flebitis/Tromboflebitis

• Infiltración

• Extravasación

• Oclusión del catéter

• Infección (local/sistémica)

• Trombosis

• Embolismo

• Dolor

• Daño del vaso (espasmo)

• Daño del nervio

• Daño del catéter

• Error de medicación

• Anafilaxia

• Incompatibilidad

• Precipitación

• Adsorción

• Reflujo

• Velocidad de choque

• Hematoma

• Equimosis

• Fobia a las agujas

• Daño corto punzante

A. Jackson. Reflecting on the nursing contribution ot vascular access. British J of Nursing, 2003, 12(11): 657-665


9

Infección Relacionada con el CVP

• Literatura: Escasos estudios de ITSR CVP

• Tasa de infección del sitio de salida del CVP: 2,3%

• Tasa de ITSR CVP:

– 0,2 a 0,7 episodios x 1000 catéter-días

• En números absolutos es similar al CVC

• Tasa de colonización CVP:

– 5% - 25%

• Problema severo y subestimado???

Infección del sitio de salida



10

ITSRC: Patogénesis

Antiséptico Contaminado

Manos del Personal Médico

Microflora del

Paciente

Tracto Percutáneo

Vena Biopelícula

Catéter

Conexión Contaminada

Infusión Contaminada

Autoinfección (siembra

hematógena)

Contaminación Externa

ITSRC: Infección del Torrente Sanguíneo Relacionada con el Catéter Intravascular


11

Huésped Proteínas (fibronectina)

Plaquetas

Neutrófilos funcionales

Catéter Venoso Periférico Carga e hidrofobicidad de superficie

Trombogenicidad

Tipo de polímero

Microorganismo Carga e hidrofobicidad

de superficie

Formación de Biopelícula

Localización del catéter

Tiempo permanencia

Uso en NPT

Inserción aséptica

Contaminación del conector

Adhesión Microbiana

y Colonización

Multiplicación y liberación de

organismos libres en el ambiente vascular

Infección del Torrente Sanguíneo

Relacionada con el CVP

ITSRC: Patogénesis

Formación de biopelículas

Micrografía electrónica

de biopelículas

Adhesión

Agregación/Colonización

Encapsulación exopolisacárida

Desprendimiento/Dispersión


12

Estrategias de Prevención ITSR- CVP

• Educar y capacitar a quienes insertan,

cuidan y mantienen catéteres I.V.

• Selección del sitio:

parte superior vs. inferior

• Catéteres de teflón vs. catéteres de

cloruro de polivinilo o polietileno

• Higiene de manos y técnica aséptica

• Preparación de la piel: solución CHG 2%

• Apósito estéril y aseguramiento del

catéter I.V.

• Catéteres antimicrobianos impregnados

• Reemplazo regular de CVP c/ 72-96 hrs.


13

Flebitis (FB) / Tromboflebitis (TFB)

• FB: Complicación más

frecuente del CVP o la TFB,

cuando la FB se acompaña

de la formación de trombos

• Tasa de FB/TFB: Amplia

variabilidad (2% - 80%)

• Tipos de FB:

– Mecánica (catéter - selección

inadecuada y materia rígido)

– Química (irritación debida a

la solución de infusión)

– Bacteriana (colonización

bacteriana que daña el endotelio)

Inflamación de la vena

y formación de trombos

Coágulo

Vena

Catéter

% Flebitis periférica =

# casos de flebitis incidente

# total de CVP


14

FB/TFB: Factores de Riesgos

• Asociados al dispositivo de acceso vascular – Material, longitud y calibre incorrectos del catéter

– Cateterización prolongada

• Asociados a la solución o medicación de infusión – Propiedades de la solución I.V. (pH extremos, alta osmolaridad)

• Asociados al paciente – Edad y estado general de salud

– Niveles altos de hemoglobina

– Venas de pobre calidad

• Asociados al cuidado y mantenimiento de la terapia I.V. – Incompetencia profesional (educación y habilidades)

– Malas prácticas en el cuidado del sitio de inserción

– Manipulación frecuente del sistema de infusión

– Localización incorrecta del sitio de inserción

– Aseguramiento/estabilización deficientes del catéter

C. Stratton. A newly recognized epidemic: IV-associated phlebitis related to insertional trauma. Infectious Diseases Newsletter, 1989 8(2): 11-12


15

Signos y Síntomas Clínicas FB/TFB

Eritema

Inflamación

Cordón palpable

Calor, induración, cordón

Drenaje

purulento


16

Tromboflebitis, ITSRC, Infección local

Catéter Venoso Periférico P

are

d v

as

cu

lar

Tra

cto

va

sc

ula

r d

el c

até

ter

Tra

cto

cu

tán

eo

de

l c

até

ter

Irritación mecánica

Daño endotelial

Inflamación

Trombos

Colonización

Biopelícula

Migración

Colonización

Inflamación

(Trombo) flebitis Infección sanguínea Infección del sitio



17

Valoración: Escala de Flebitis

Grado Criterio Clínico

0 No hay síntomas

1 Eritema en el sitio de inserción con o sin dolor

2 Dolor en el sitio de inserción con eritema o edema


Formación de línea y cordón venoso palpable


Formación de línea y cordón venoso palpable > 2,5 cm

Drenaje purulento

Infusion Nursing Standards of Practice. J Infus Nurs. (Suppl) 2006; 29 (1S), Standard 53: S59.


18

Sitio I.V. saludable

Uno de los signos siguientes es evidente:

• Leve dolor cerca del sitio I.V. o

• Leve eritema cerca del sitio I.V.

Dos de los signos siguientes son evidentes:

• Palidez cerca del sitio I.V. o

• Eritema o Hinchazón

Todos los signos siguientes son evidentes:

• Dolor en el trayecto de la cánula más

• Eritema e Induración

Todos los signos siguientes son evidentes y extensos:

• Dolor en el trayecto de la cánula y Eritema más

• Cordón venoso palpable e Induración

Todos los signos siguientes son evidentes y extensos:

• Dolor en el trayecto de la cánula y Eritema más

• Cordón venoso palpable; Induración y Fiebre

0

1

2

3

4

5

No hay signos de FB

• OBSERVAR CANULA

1er posible signo de FB

• OBSERVAR CANULA

Etapa precoz de FB

• OBSERVAR CANULA

Etapa intermedia de FB

• RESITUAR CANULA – TTO.?

Etapa avanzada de FB - Inicio de TFB

• RESITUAR CANULA – TTO.?

Etapa avanzada TFB

• INICIAR TTO. - RESITUAR CANULA

I. Darmawan. Phlebitis, what causes and how to manage? Website: www.otsuka.co.id./article, 2008

Herramienta Visual para la Valoración e Intervención de Flebitis

http://www.otsuka.co.id./article


19

Minimizando el Riesgo de FB/TFB

• Higiene de manos

• Preparación antiséptica

adecuada del sitio I.V.

• Técnica aséptica en la

inserción del catéter y cuidado

del sitio I.V.

• Usar el menor calibre y la

menor longitud del catéter que

permita la terapia

• Evite áreas de flexión y

extremidades inferiores

(excepción: lactantes)

• Estabilizar el catéter para

reducir movimiento en “pistón”

y pérdida de línea

• Vigilar cercanamente el sitio

por complicaciones

• Instruir al paciente para

informar dolor e incomodidad

en el sitio

• Evitar administrar soluciones

irritantes vía CVP

• Remover CVP si hay dolor y

eritema


20

Aseguramiento/Estabilización

• Previene el movimiento del catéter

venosos periférico en el punto de

inserción

• Tipos de estabilizadores:

– Suturas de hilo

– Tiras de cinta adhesiva

– Tiras de suturas adhesivas

– Apósitos IV- transparentes

modificados

– Escudos protectores

– Dispositivos de anclaje

M. Alexander editor. Infusion Nursing: An Evidence-Based Approach. 3th Edition, Saunders Elserviere, 2010


21

Aseguramiento/Estabilización

• Beneficios clínicos de la estabilización del CVP:

– Reduce el riesgo de flebitis mecánica al minimizar el

movimiento en “pintón” (adentro – afuera) del catéter

– Reduce el riesgo de la infección relacionada con el CVP

propiciado por bacterias patógenas en la piel que migran

por el trato percutáneo cuando el catéter se mueve

– Reduce el riesgo de la migración o pérdida del catéter

venoso periférico

• La estabilización del CVP no debe interferir con la

valoración del sitio o impedir la circulación o dificultar la

administración de la terapia I.V.

M. Alexander editor. Infusion Nursing: An Evidence-Based Approach. 3th Edition, Saunders Elserviere, 2010


22

Estabilizadores en Latinoamérica

Cinta adhesiva no estéril

Gasa estéril y cinta adhesiva

Apósito transparente adhesivo


23

Cinta adhesiva no estéril

• Sitio IV periférico

(mariposas, cánulas)

• Muy económica

• De fácil accesibilidad

• Diversidad de tipos

• Vehículo de

contaminación

bacteriana

• Alta adhesividad (daño

adhesivo, pérdida de

línea IV)

• Establece un riesgo para la

seguridad del paciente

• No tiene evidencia científica

que avale su uso

• No esta recomendada por

ninguna organización

internacional


24

Gasa estéril y cinta adhesiva

• Económico

• De fácil accesibilidad

• Tejida y no tejida

• Absorbente

• Requiere de cambios

frecuentes

• No impide la entrada de

gérmenes o de la

contaminación

• No permite la visibilidad o

la valoración adecuada

del sitio IV


25

Apósito transparente

• Barrera que impide la entrada de gérmenes y contaminación al sitio IV

• Permite la visibilidad y una valoración adecuada

• Permite el normal intercambio gaseoso

• Cambios menos frecuentes que el apósito de gasa estéril y la cinta adhesiva

• Ayuda a fijar y estabilizar el catéter intravascular

• Amplia evidencia clínica

• Costo-beneficio


26

Vapor de Agua

Dióxido de Carbono

Barreras Selectivas • Impermeable a líquidos,

bacterias (y algunos virus)

• Sin embargo, el vapor de

agua, oxígeno y dióxido de

carbono pasan fácilmente a

través de la película

transparente

Fluidos

Bacterias

Virus

Oxígeno

Apósito transparente

Exterior Sitio IV Interior Sitio IV


27

MANIPULACIÓN

VISUALIZACIÓN

BARRERA FISICA

CAMBIOS MENOS

FRECUENTES

PELÍCULA ADHESIVA

ESTERIL

CONTAMINACIÓN

COMPLICACIONES

INFECCIÓN LOCAL/SISTEMICA

Apósito transparente estándar


28

Seguridad Clínica

Autor Tipo de Cobertura

Gasa Apósito Transparente

Maki 1982 4 / 134 (3%) 7 / 222 (3,2%)

Powell 1985 5 / 111 (4,5%) 1 / 95 (1,0%)

Andersen 1986 1 / 75 (1,3%) 2 / 60 (3,3%)

Young 1986 1 / 36 (2,8%) 2 / 132 (1,5%)

Conley 1989 0 / 34 (0%) 7 / 42 (16,7%)

Maki 1994 2 / 130 (1,5%) 3 / 312 (1%)

Maki 1996 6 / 119 (3,1%) 5 / 204 (2,5%)

Total 19 / 711 (2,7%) 27 / 1067 (2,5%)

D. Maki, L. Mermel, 1997

Society Healthcare Epidemiologist of

America (SHEA)

“Estos resultados sugieren enfáticamente

que los apósitos transparentes utilizados

en CVC de alto riesgo, sin manguito, de

acceso temporal, no aumentan el riesgo

de las infecciones del torrente sanguíneo

relacionadas con los catéteres”

Meta-análisis de 8 estudios comparativos entre

Apósitos transparente vs. Gasa estéril y cinta


29

• Estándares de Práctica, Sociedad de

Enfermeras de Infusión - INS (1998), USA

– Utilice gasa estéril o apósito transparente para

proteger el sitio IV

– No use gasa cuando exista contaminación externa

– El apósito de gasa debe cambiarse cada 48 horas

– Gasa bajo apósito transparente debe cambiarse

cada 48 horas

– Cambie el apósito transparente cuando se

comprometa su integridad. En catéteres periférico

cada 3 días, en todo otro catéter cada 3-7 días

Guías Internacionales


30


• Guía para la Prevención de las Infecciones

Relacionadas a Catéteres Intravasculares

(2002). Centros de Control y Prevención de

las Enfermedades, USA

– “Los apósitos transparentes de poliuretano son

confiables en la estabilización de los catéteres IV,

permiten la inspección visual continua del sitio de

inserción, permiten que el paciente se bañe o

duche sin saturar el apósito, y requieren de una

frecuencia menor de cambio que los apósitos

estándares de gasa y cinta. Por lo tanto, ahorran

tiempo del personal de enfermería”


31

• Estándares de Práctica, Sociedad de

Enfermeras de Infusión - INS (2006), USA

– La estabilización del catéter debe ser usada para

preservar la integridad del acceso vascular y para

prevenir la migración del catéter y la pérdida del

acceso vascular

– La estabilización del catéter debe realizarse con

un método que no interfiera con la valoración o

visualización del sitio IV o que impida la

circulación vascular o la infusión de la terapia



32

Apósitos transparentes modificados

• Protección, Seguridad, Visibilidad,

Estabilización y Aseguramiento del Sitio IV

Swan-Ganz

PICC

Hemodiálisis

Periférico IV

Pediátrico

Subclavia

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../../../PROGRAMAS/BACK TO BASIC/IV VIDEOS/Videos Back to Basic/Chevron Taping Techniques.wmv


33

CONTAMINACIÓN

COMPLICACIONES

VISUALIZACIÓN

MANIPULACIÓN BARRERA FISICA

CAMBIOS MENOS

FRECUENTES

PELÍCULA ADHESIVA

ESTERIL

INFECCIÓN LOCAL/SISTEMICA

ESTABILIZACIÓN

CORTE BORDE

TIRAS SUJECIÓN

Apósito transparente modificado


34 TÉCNICAS PARA EL ASEGURAMIENTO DE CATÉTERES

Luego de aplicar el apósito transparente, tome una tira de cinta adhesiva de 1,5

cm de ancho por 10 cm de largo y colóquela por debajo del conector o la aleta

del catéter con el adhesivo hacia arriba.

Tomando uno de los extremo de la tira de cinta, dóblela diagonalmente por sobre

el conector para adherirla en el apósito. Repita con el otro extremo de la tira de

cinta la misma operación formando una “V” sobre el apósito. Use una segunda

tira de cinta, con el adhesivo hacia abajo, sobre la base de la “V” formada para

estabilizar el sistema. Finalmente, estabilice el tubo del equipo de administración

formando un bucle en forma de “J” con cinta adhesiva de uso médico.

Luego de aplicar el apósito transparente, tome una tira de cinta adhesiva de

1,5 cm de ancho por 10 cm de largo y colóquela por debajo del conector o la

aleta del catéter con el adhesivo hacia arriba.

Doble y adhiera cada extremo de la tira de cinta sobre el apósito, creando la

forma de una “U” ancha. Trate de mantener a lo menos 0,6 cm del adhesivo

visible a cada lado del catéter. Coloque una segunda tira de cinta con el

adhesivo hacia abajo sobe la base inferior de la “U” para finalizar la

estabilización del sitio.

Para facilitar la estabilización de un catéter con alas, una tira de cinta

adhesiva estéril debe ser aplicada sobre cada una de las alas del dispositivo.

Luego, aplique el apósito transparente y finalmente, una tira de cinta

adhesiva sobre la base del conector para lograr una mejor estabilización del

sistema.

TECNICA EN “v”

TECNICA EN “U”

TECNICA PARA DISPOSITIVO CON ALAS


35

Lista de Verificación - CVP

1. Lava mano y brazo del paciente con

agua y jabón o alcohol gel

2. Lava sus manos con agua y jabón

o alcohol gel

3. Limpia la bandeja creando un campo

aséptico

4. Reúne los insumos y equipamientos

5. Prepara la solución de irrigación y

los equipamientos

6. Se calza guantes limpios

7. Posiciona la mano del paciente en el campo

aséptico y aplique un torniquete descartable;

localice la vena y libere el torniquete

N. Moureau. Preventing peripheral intravenous line infections: Recommendations for Healthcare Facilities. Journal of AVA, 2009, 14 (4): 187-190


36

Lista de Verificación - CVP

8. Aprieta el torniquete

9. Limpia el sitio IV por 30 seg. con

CHG 2% / Alcohol 70% con fricción

“adelante-atrás”. Reaplica cada vez

que se palpe el sitio

10. Inserta el catéter, aplique un apósito

estéril y asegure el catéter

11. Desecha los objetos corto punzantes y

equipamiento

12. Limpia la bandeja; deshágase de los

guantes e inmediatamente, límpiese las

manos con agua y jabón o alcohol gel

13. Registra el procedimiento

N. Moureau. Preventing peripheral intravenous line infections: Recommendations for Healthcare Facilities.

Journal of AVA, 2009, 14 (4): 187-190


37

Conclusiones

• El esfuerzo de los profesionales de la salud

dedicados a la terapia de infusión debe estar

en poner el mismo énfasis en la prevención

de las complicaciones para los CVP que aquel

destinado a los catéteres venosos centrales

• Mediante la estandarización de protocolos a

través de todos los tipos de dispositivos de

acceso vascular será posible reducir aún más

las complicaciones y en última instancia mejorar

la seguridad y el cuidado del paciente


38

¡Muchas Gracias!

Cateter Periferico

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