CAUSAS MECÁNICAS EN EL FRACASO DE UNA ARTROPLASTIA …

CAUSASMECÁNICASENELFRACASODEUNAARTROPLASTIATOTALDERODILLA

artrofibrosis,malposición,inestabilidad

Dr.JoanRamoneda SalasHospitalTerrassaCST.

introducciónPTR• SV>95%a10aimplantación(1)• Proyecciónincrementoexponencialimplantación(EEUU2005a2030,673%) (2)• 20%insatisfacción1aPO(3)

RevisiónPTR• >SVPTR>RPTRanual(RPTR,8,3%)(4)

(1)Gravesetal,2013(2)Kurts etal,2007(3)Klit etal,2014(4)RegistroNacionalAustraliano,2011

CausasMecánicasRevision PTR

Aflojamientoaséptico39.9%Inestabilidad7,5%Fx.periprotésicas 4,7%Artrofibrosis 4,4%Complicacionesaparatoextensor4,3%Desgastepolietileno3,8%Malposición 2,7%

The Rothman Institute atThomasJeffersonUniversity2003-201210a.10.008/781RPTR7,3%

introducción

Artrofibrosis

Excesivaproliferacióntejidocicatricialenarticulaciónduranterespuestareparativa

artrofibrosis

artrofibrosis

Nohayunconsensoenladefinicióndecriteriosdiagnósticos

“contractura en flexión >15ºy/o<75ºdeflexion”“>10ºDèficit extensión y/o<95ºdeflexion”“rango totalarcomov.rodilla <70º”

dificultadeterminacióndelaprevalencia

Incidencia publicada entre1– 13%

artrofibrosis

artrofibrosis

• Acumulaciónexcesivaenespacioextracelulardeproteoglicanos,colágenoycomponentesmatrizextracelular• Pérdida deapoptosis,disbalance entresíntesis/degradación

• Predisposición genética (1)

(1)CampbellTMetal,2014;SuEPetal,2013

artrofibrosis

Factores deriesgo artrofibrosis postPTR

PreoperatoriosMenor rango demobilidad preoperatoria derodillaHistoriapreviadecirugía

artrofibrosis


IntraoperatoriosCirugía dealta complejidadErrores en tamaño implantes

artrofibrosis


PostoperatoriosinmobilidadRetraso en elinicio delaRHBPoca tolerancia/malcontroldeldolorInfeccción (1)

(1)Kimetal,2004;Suetal,2010

artrofibrosis

Tratamiento

Fisioterapia postoperatoria intensa• factormasinfluyente en laflexión postoperatoriaMenor rehabilitación /mayornecesidad MBA(1)

• aines ycrioterapia

(1)ShojiHetal,1990;Mauerhan DRetal,1998

artrofibrosis

Tratamiento postPTR después deFisioterapia

Manipulación BajoAnestesia (MBA)Desbridamiento (Artroscópico/Abierto)Cirugía RevisionPTR

artrofibrosis

ManipulaciónBajoAnestesia(MBA)

Opción inicial ,rango demovimiento nomejora mediante FTPen postoperatorioprecoz (1)Incidencia MBA2-6%(2)

(1)Kalson NSetal,2016(2)Namba RSetal,2007;WernerBCetal,2015

artrofibrosis

RelacióninversatiempodeinicioMBApostoperatoria/rangodemobilidad final(1)• Issa,etal.pacientes quefueron sometidos amanipulación en lasprimeras 12semanas consiguieron demediaeldoble deflexion(36vs17)y20ºmasen elarco totaldeflexión ymejores resultados en losscoresobjetivos ydefunción

(1)Yercan HSetal,2005;Isaa ketal,2014;BawaHSetal,2013

artrofibrosis

Riesgos potenciales MBA(1)• fractura• dehiscencia herida operatoria• Avulsión tendonrotuliano• hemartrosis• Formación hueso heterotópico• Embolismopulmonar

(1)ParienteGMetal,2006

artrofibrosis

Desbridamiento• MBAhafracasado />de3meses postPTRDesbridamiento artroscópico /abierto (1)

• Incidenciadesbrid.postPTR poratrofibrosis 0.8%(2)• Silaartrofibrosis es severa yeldesbridamiento artroscópico falla,desbridamiento abierto (3)

(1)KalsonNSetal,2016;BongNRetal,2004(2)TjoumakarisFPetal,2012(3)Creighton RAetal,2005

artrofibrosis

RiesgospotencialesDesbridamiento

• Daño dematerialprotésico• Hemartrosis• Lesión aparato extensor• Fractura• Infección• Lesión neurovascular

artrofibrosis

CirugíaRevisiónPTR• 10%deRPTR,en los cinco años postPTR (1)

• Mejoras en elrango demobilidad ,conuna mediade50º(2)• Eldolorylafunción en elseguimiento derevisionPTR,mejora pordebajo delamediaarevisionspor otrosmotivos

(1)Schroer WCetal,2013(2)Ries etal,2013

artrofibrosis

El25%delasrevisiones dePTRpor rigidez,requieren nueva revisión (1)

(1)KimGKetal,2012

artrofibrosisNuevasestrategias:tratamientos

• Tox.Botulínica A.Relajación tensión isquiotibiales (2)

• Irradiación abajas dosis,inmediatamente antesRevisiónPTR (3)

(2)Smith,etal,2016(3)Farid,etal.2012

Malposición

malposición

Introducción

• Correlaciónmalposición /Disminuciónsv /peorevoluciónclínica(1)• 7%RevisiónPTR(2)

(1)Ritter etal2011;Choongetal2009(2)Schroer etal2013(3)Lachiewicz 2013

malposición

1.AlineacióncoronalTibiofemoral2.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoCoronal3.PosicióncomponentesFemoralyTibialenplanoSagital4.Alineaciónrotacional componentesFemoralyTibial

malposición

• Ejemecániconeutroextremidadinferiorejemecanico femur ytibia(1)ejeanatómicofemoro-tibial7-9ºValgo(2)

• Alineaciónpostoperatoria0+/-3ºejemecanico (3)

(1)Moreland etal,1987(2)Ewald etal,1989(3)Ewald etal,1989

malposición

• Enmalalineación (<2.5º/>7.5º),incrementodefracasos(1)Diferentesmecanismosdefracaso(2)Vr,colapsomedial;Vl,inestab.

• EnPTRalineadas0-3º,mejoresresultadosIKDCySF12(3)

(1)Ritter etal,2011,Kimetal2014)(2)Fang etal,2009;Berendetal,2004(3)Choongetal2009

malposición

Controversia• AlteracióndealineaciónigualamayorfracasoPTR(1)

(1)Parratte etal,2012;Vanlommel etal,2013

malposición

Controversia

Alineacióncinemática• Ángulosynivelesdistalesyposterioresdelasinterlíneasarticularesserestauransegúnlaalineaciónnatural noesnecesariamenteelejemecánico (1)

Resultados;tiempo.SVyresultadosfuncionalesevolutivos(2)

(1)Howell etal,2013(2)Eckhoff etal,2005

malposición


malposición

2a.AlineacióncoronalcomponenteFemoral

• Cortedistalfemoralentre2-7º,alineaciónmecánicaneutra(1)• Posiciónvalgo>8ºo<2%incrementaíndicefracaso(2)

(1)McPhersonetal,2006(2)Ritter etal2011;Kimetal2014

malposición

2b.AlineaciónCoronalcomponenteTibialObjetivos implantacióncomponentetibial

• Máximacobertura(1)• Alineacióntibialneutra.Corte90ºrespectoEM(2)

(1)Lemaire etal,1997(2)Ritter etal,1996

malposición


malposición

3a.AlineaciónSagitalcomponentefemoral

• Posiciónenflexiónde>3º,incrementofracaso3%(1)

(1)Kimetal,2014

malposición

3b.AlineaciónSagitaldecomponentetibial

• Entre0-7º,medianteresecciónóseaoefectuadaenelpolietileno.Índicesdefracaso>4.5%(1)

>7ºInestabilidad,<0ºExcesivatensiónenflexiónydéficitflexión

(1)Kimetal,2014

malposición


malposición

AlineaciónrotacionalcomponenteFemoral

RE<2º(6.7%Fr.)yRE>5º(1.9%Fr.)incrementoaflojamiento(1)

(1)Kimetal,2014

malposición

Rotacióninterna C.Femoral• >estrésenrótula(1)• Incrementodeldolor(2)

Rotaciónexterna excesivaC.Femoral• DesgasteexcesivoFT(3) Tendinopatía poplítea(4)

(1)Matsuda etal,2001,(2)Belletal,2014,Murakami etal2012(3)Milleretal,2001(4)Nagamine etal,1995

malposición

Alineacion rotacionalcomponenteTibial

Neutro,18ºRIrespectoTTA• Unaexcesivarotacióninternaserelacionaconincrementodeldolor

• Nohayungold standardparadeterminaruncorrectoposicionamientodelcomponentetibial (1)

(1)Bonnin etal,2011

Inestabilidad

inestabilidad

• 10-20%delascausasdeRPTR(1)

• Pocainformaciónrespectoalosmecanismosquegeneraninestabilidad• Importanteidentificarlacausa/sparaeltto adecuado(2)• Etiologiamultifactorial,30%(3)

(1)Vinceetal,2003(2)Ferhing TKetal,2001(3)Meding JBetal,2013

inestabilidad

Clasificación. Patronesinestabilidad

• Inestabilidadenflexión• Genu Recurvatum• InestabilidadenExtensión

inestabilidad

EVALUACIÓN

• Historiaclínica• Exploración física• Pruebas deimagen

inestabilidad

Historiaclinica• Indicacióncirugía1ªPTR• Deformidadesóseas/contracturasprevias• Cirugíasprevias• Complicacionesheridaoperatoria• Sensacióninestabilidad• Hemartrosisderepetición• Tiempodeaparición• Localizacióndeldolor

inestabilidad

Exploración física .General/Local-rodilla-

• AlteracionesneuromuscularesGlobales/Locales• Deformidades Cadera /Tobillo

• Varus-valgustest0-30-90• CajonAnt./Post.

inestabilidad

Pruebas deImagen

• RxAP,lateral,Axialrótula,RTMEEIIen carga• RxRTMEEII

Rx.Comparativa PreOp./PostOp inmediata evolución

• TAC.Estudiomalposición• RMNEstudio partes blandas (excepcional)(1)

(1)HeyseTJetal,2012

inestabilidad

Inestabilidadenflexión

• Posibilidad Rxsinsignos aflojamiento /Malposición• Signos/sintomas.Altavariabilidad.

(1)SchwabJHetal,2005

inestabilidad

InestabilidadenFlexión: PTRCR

ErrorIQ/Fracaso tardío LCP• GapFlexiónholgado(comp.femoralpequeño oexcesiva pend.tibial)• Ruptura previaLCPdesapercibida• Deterioro crónico progresivo LCP

inestabilidad

InestabilidadenFlexión:PTRPS

Simptomas específicos (1)

• Sensación inestabilidad sin“givingaway”• Dificultad subir/bajar escaleras• Derramederodillarecurrente• Dolorcara anteriorderodilla

(1)Schwabetal,2005

inestabilidad

InestabilidadenFlexión:

Datos predictivos inestabilidad en flexión (fuertecorrel.)(1)• Disminución offsetcondilar de4mm• Distalización linea articular6mm• Incremento pendiente tibial de5º

(1)Abdeletal,2014

inestabilidad

InestabilidadenFlexión: RevisiónPTRPasos consecutivos• Primerocorregir pendiente tibial posterior• Segundo,incrementar tamaño componente femoral…4mm.• Sipersiste disbalance delGapen flexión resección femoraldistal• Habitualmente,precisa incremento grosor polietileno

inestabilidad

Genu Recurvatum oinestabilidadenhiperextensión

• Inestabilidad poco frec.0.5%to1%PTR(1)

(1)Krackow KAetal,1990

inestabilidad

Genu Recurvatum

• Partesblandas,fundamental• Importanciadelgradoconstricciónimplante

inestabilidad

Genu RecurvatumFactores deriesgo (1)

• Patologia neuromuscular(poliomielitis)• ArtritisReumatoide• Deformidadfijaenvalgo• Debilidad quadriceps

(1)Giori NJetal,2002

inestabilidad

Genu Recurvatum.TratamientoOpciones• Tensarespacioenextensión:menorreseccióncortefemoraldistal+incrementogrosorpolietileno+componentefemoralligeraflexión

• Prótesisbisagrarotatoria

inestabilidad

InestabilidadenExtensión.

Clasificación• simétrica• asimétrica

inestabilidad

InestabilidadenExtensión.Simétrica.

Causa• Excesivo corte distalfemoral/Tibial proximal

inestabilidad

InestabilidadenExtensión.Simétrica:Resección tibial

Gapigual Flexión/Extensión.• Incremento grosor inserto polietilenoProblema Anclaje platillo tibial (1)

(1)BrassardMJetal,2001

inestabilidad

InestabilidadenExtensión.Simétrica:Resección Femoral

• Restaurar interlínea conaumentos bloques femorales distales• Elevación interlinea.Rigidez Flexión /Hiperpresión rotuliana

inestabilidad

InestabilidadenExtensión.Asimétrica.Masfrecuente.

Causas• Correccción incompleta deuna deformidad angular• Inestabilidad ligamentosa inducida en IQ

inestabilidad

InestabilidademExtensión.InducidaporIQ

Lesión directa LCMen corte tibial oTestvr/vl

Rotura completa:sutura tipo Krackow /aumentación ITSutura directa +ortesis 6Sem (1)

(1)LeopoldSSetal,2001

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