CBCL

CBCLFecha: / /Nombres y Apellido:______________________________________________________________F. Nac.: / / Edad: ______ Sexo: Fem [ ] Masc [ ] Etnia o raza: ____________Grado: ____ No va a la escuela [ ]Trabajo usual de los padres (especifique an si ahora no est trabajando):Trabajo del padre: Trabajo de la madre: Este cuestionario fue contestado por: [ ] Padre (Nombre y Apellido) ______________________________________________________[ ] Madre (Nombre y Apellido) _____________________________________________________[ ] Otra persona (Nombre y relacin con el nio/a)______________________________________Por favor, complete este cuestionario con su opinin sobre el comportamiento de su hijo/a. Hgalo aunque usted piense que otras personas no estn de acuerdo con su opinin. Sintase en libertad de escribir comentarios adicionales al final de cada frase.

I. Cules son las actividades deportivas en las que ms le gusta participar a su hijo/a?Ej. natacin, ftbol, bicicleta, bisbol, patinaje, pescar, etc.[ ] NingunoEn comparacin con otros nios/asde su edad, cunto tiempo lededica a cada uno de estos deportes?En comparacin con otros nios/as de su edad, cmo es l/ella en estos deportes?

Menosque losdemsIgual que losdemsMsque losdemsNo losPeorque losdemsIgual que losdemsMejorque losdemsNo los

a. ____________________________b. ___________________________c. ____________________________[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

II. Cules son las actividades, juegos o pasatiempos favoritos de su hijo/a adems de los deportes?Ej. coleccionar estampillas, jugar con muecas, leer, tocar el piano, cantar, artesana, mecnica, etc. (No incluya escuchar radio o ver televisin) [ ] NingunoEn comparacin con otros nios/asde su edad, cunto tiempo lededica a cada una de estas actividades?En comparacin con otros nios/as de su edad, cmo es l/ella en estas actividades?

Menosque losdemsIgual que losdemsMsque losdemsNo losPeorque losdemsIgual que losdemsMejorque losdemsNo los

a. ____________________________b. ___________________________c. ____________________________[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

III. Cules son las organizaciones, equipos, clubes o grupos a los que pertenece su hijo/a ?

[ ] NingunoEn comparacin con otros nios/asde su edad, qu tan activo/a es en cada uno de los grupos?

Menosque losdemsIgual que losdemsMsque losdemsNo los

a. ____________________________b. ___________________________c. ____________________________[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

IV. Qu trabajos o tareas hace su hijo/a?Ej. repartir peridicos, cuidar otros nios, hacer la cama, trabajar en una tienda, etc. (Incluya tareas y trabajos pagados y no pagados) [ ] NingunoEn comparacin con otros nios/asde su edad, cmo lleva a cabo esas tareas?

Menosque losdemsIgual que losdemsMsque losdemsNo los

a. ____________________________b. ___________________________c. ____________________________[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Por favor utilizar letra de imprenta. Asegrese que contest todas las preguntas.V. 1. Cuntos amigos/as ntimos/as tiene su hijo/a? (no incluya hermanos o hermanas)

[ ] Ninguno[ ] 1[ ] 2 o 3[ ] 4 o ms

2. Sin contar las horas en que est en la escuela, cuntas veces a la semana participa su hijo/a en actividades con sus amigos/as?[ ] Menos de 1[ ] 1 o 2[ ] 3 o ms

VI. En comparacin con otros nios/asde su edad, cmo

Peor que los dems?Igual que los dems?Mejor quelos dems?

a. se lleva con sus hermanos y hermanas?[ ][ ][ ][ ] no tiene hermanos/as

b. se lleva con otros nios y nias? [ ][ ][ ]

c. se comporta con su pap y mam?[ ][ ][ ]

d. juega solo/a y hace sus tareas solo/a?[ ][ ][ ]

VII. 1. Desempeo escolar [ ] Si su hijo/a no est en la escuela, por favor escriba la razn

.Marque una respuesta para cada materia Fue reprobadoPor debajo del promedioPromedioMs alto queEl promedio

Agregue otras materias, ej. Idiomas, computacin,comercio.No incluya Educacin fsica, arte, Industriales, etc.a. Lectura, Espaol o Literatura[ ][ ][ ][ ]

b. Historia o Estudios Sociales[ ][ ][ ][ ]

c. Matemticas o Aritmtica[ ][ ][ ][ ]

d. Ciencias[ ][ ][ ][ ]

e.[ ][ ][ ][ ]

f.[ ][ ][ ][ ]

g.[ ][ ][ ][ ]

2. Est su hijo/a en una clase o escuela especial o recibe servicios especiales?[ ] No [ ] Si - En qu tipo de clase o escuela especial est? (especifique)

3. Ha repetido algn grado?[ ] No [ ] Si - Qu grado/s y porqu?

4. Ha tenido su hijo/a algn problema acadmico u otros problemas en la escuela? Cundo empezaron esos problemas? Han terminado esos problemas?[ ] No [ ] Si Por favor describa

[ ] No [ ] Si - Cundo terminaron?

Padece su hijo/a alguna enfermedad, incapacidad fsica o mental? [ ] No [ ] Si Por favor describa

.Qu es lo que ms le preocupa acerca de su hijo/a?

................................................................................................................................................................................................Qu es lo mejor que le ve a su hijo/a? Por favor describa:

........A continuacin hay una lista de frases que describen a los/as nios/as y jvenes. Para cada frase que describa cmo es su hijo/a ahora o durante los ltimos 6 meses marque 2 si la frase describe a su hijo/a muy a menudo. Marque 1 si la frase describe a su hijo/a en cierta manera o algunas veces. Marque 0 si la descripcin no es cierta.Por favor conteste todas las frases de la mejor manera posible, inclusive si algunas de ellas parecen no describir a su hijo/a. Por favor escriba en maysculas. Asegrese que contest todas las preguntas.

0 = No es cierto/ 1 = En cierta manera, algunas veces / 2 = Muy cierto o cierto a menudo / * Describa

1. Acta como si fuera mucho menor que su edad012

2. Toma bebidas alcohlicas sin permiso de los padres * 012

3. Discute mucho012

4. Deja sin terminar lo que empieza012

5. Tiene conductas del sexo opuesto012

6. Se ensucia encima o en otro lugar fuera del inodoro012

7. Es engredo/a, se la cree012

8. No puede concentrarse o prestar atencin por mucho tiempo012

9. Obsesiones. No puede sacarse de la mente ciertos pensamientos *012

10. No puede quedarse quieto/a, es inquieto/a o hiperactivo/a012

11. Es demasiado dependiente o apegado/a a los adultos012

12. Se queja de que se siente solo/a012

13. Est confundido/a o parece como si estuviera en las nubes012

14. Llora mucho012

15. Es cruel con los animales012

16. Es cruel, abusivo/a y malo/a con los dems012

17. Suea despierto/a, se pierde en sus propios pensamientos012

18. Se hace dao a si mismo/a o ha intentado suicidarse012

19. Exige mucha atencin012

20. Destruye sus propias cosas012

21. Destruye las pertenencias de sus familiares o de otras personas012

22. Desobedece en casa012

23. Desobedece en la escuela012

24. No come bien012

25. No se lleva bien con otros nios / jvenes012

26. No parece sentirse culpable despus de portarse mal012

27. Se pone celoso/a fcilmente 012

28. Rompe las reglas en casa, en la escuela o en otro lugar012

29. Tiene miedo de ciertas situaciones animales o lugares (no la escuela) *012

30. Le da miedo ir a la escuela012

31. Tiene miedo de que pueda pensar o hacer algo malo012

32. Se siente como que tiene que ser perfecto/a012

33. Siente que nadie lo/a quiere o se queja de que nadie lo/a quiere 012

34. Siente que los dems lo/a quieren perjudicar012

35. Se siente inferior o cree que no vale nada012

36. Se lastima accidentalmente con mucha frecuencia, propenso/a a accidentes012

37. Se mete mucho en peleas012

38. Los dems se burlan de l/ella 012

39. Se junta con nios/as jvenes que se meten en problemas012

40. Oye sonidos o voces que no existen*012

41. Impulsivo/a, acta sin pensar012

42. Prefiere ms estar solo/a que con otras personas012

43. Dice mentiras o hace trampas012

44. Se muerde las uas012

45. Nervioso/a, tenso/a012

46. Movimientos involuntarios o tics*012

47. Pesadillas012

48. No les cae bien a otros nios/as o jvenes012

49. Padece estreimiento012

50. Demasiado ansioso/a o miedoso/a012

51. Se siente mareado/a012

52. Se siente demasiado culpable012

53. Come demasiado012

54. Se siente demasiado cansado/a sin razn para estarlo012

55. Tiene sobrepeso012

56. Problemas fsicos sin causa mdica:012

a. Dolores o molestias (no de estmago o cabeza)012

b. Dolores de cabeza012

c. Nuseas, ganas de vomitar012

d. Problemas en los ojos (no lentes) *012

e. Sarpullido o irritacin en la piel012

f. Dolores de estmago012

g. Vmitos012

h. Otros *012

57. Ataca a la gente fsicamente012

58. Se mete el dedo en la nariz, se araa la piel u otras partes del cuerpo *012

59. Juega con su partes sexuales en pblico012

60. Juega demasiado con sus partes sexuales012

61. Trabajo deficiente en la escuela012

62. Mala coordinacin o torpeza012

63. Prefiere estar con nios/jvenes mayores012

64. Prefiere estar con nios/jvenes menores012

65. Se rehusa a hablar012

66. Repite acciones una y otra vez, compulsiones *012

67. Se fuga de la casa012

68. Grita mucho012

69. Reservado/a, se calla todo012

70. Ve cosas que no existen *012

71. Cohibido/a o se avergenza con facilidad012

72. Prende fuegos012

73. Problemas sexuales *012

74. Le gusta llamar la atencin o hacerse el/la gracioso/a012

75. Demasiado tmido/a012

76. Duerme menos que la mayora de los nios / jvenes012

77. Duerme ms que la mayora de los nios / jvenes012

78. No presta atencin o se distrae fcilmente012

79. Problemas con el habla *012

80. Se queda fijo/a mirando el vaco012

81. Roba en casa012

82. Roba fuera de casa012

83. Almacena demasiadas cosas que no necesita *012

84. Comportamiento raro *012

85. Ideas raras *012

86. Obstinado/a, malhumorado/a, irritable012

87. Sbitos cambios de humor o sentimientos012

88. Pone mala cara012

89. Desconfiado/a, receloso/a012

90. Dice groseras, usa lenguaje obsceno012

91. Habla de querer matarse012

92. Habla o camina dormido/a *012

93. Habla demasiado012

94. Se burla mucho de los dems012

95. Le dan rabietas o tiene mal genio012

96. Piensa demasiado sobre temas sexuales012

97. Amenaza a otros012

98. Se chupa el dedo012

99. Fuma, masca o inhala tabaco012

100. No duerme bien *012

101. Falta a la escuela sin motivo012

102. Poco activo/a, lento/a, o le falta energa012

103. Infeliz, triste, deprimido/a012

104. Ms ruidoso/a de lo comn012

105. Usa drogas sin motivo mdico (no incluya alcohol o tabaco) *012

106. Comete actos de vandalismo, como romper ventanas u otras cosas012

107. Se orina en la ropa de da012

108. Se orina en la cama012

109. Se queja mucho012

110. Desea ser del sexo opuesto012

111. Se asla, no se relaciona con los dems012

112. Se preocupa mucho012

113. Por favor, anote cualquier otro problema que su hijo/a tenga y que no est includo en la lista *

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Asegrese que contest todas las preguntas.Subraye las preguntas que le preocupen.