cbSERAM nº 06/18 Junio 2018 · importante y esperamos hacerlo igual de bien que nuestros...
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Junio 2018
Club bibliográfico SERAM Número 06/18.
Editado en Madrid por la SERAM en junio de 2018.
ISSN 2341-0167
http://cbseram.com
FOTO DE PARTIDA: Reconstrucciones MIP. Secuencias 2D TOV MRV. A. Caída de señal en el cruce del senorecto con la vena de Galeno. No debe confundirse con trombo (flecha). B. Seno sigmoide hipoplásico comovariante anatómico de la normalidad.
FUENTE: Dmytriw A, Song J, Yu E, Poon C. Cerebral venous thrombosis: state of the art diagnosis andmanagement. Neuroradiology. 2018; 60:1-17.
La versión pdf de este documento ha sido concebida con el fin de facilitar la distribución de sus contenidos.Por favor, antes de imprimir PIENSA EN VERDE.
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Índice Página3
Editorial Junio 2018
Página4
Marta Gallego RiolHospital de Mérida. R4.
martagriol@gmail .com
Procedimientos antirreflujo: complicaciones, hallazgos radiológicos y perspectiva quirúrgica ygastroenterológica.
Página5
Celia Astor RodríguezComplejo Hospitalario de Toledo, R3.
El estudio de lectura “perfecto”.
Página7
Violeta Pantoja Ortiz. R2.
Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Tenerife.
Uso del K-TIRADS en el diagnóstico diferencial del nódulo tiroideo: revisión sistemática ymetanálisis.
Página11
Ana María García Correa
Hospital Universitari Sagrat Cor – R4. Barcelona
Evaluación por TC de las urgencias pericárdicas agudas.
Página12
Aitana Palomares Morales.
Hospital Virgen de la Salud , R3
Espectro de la patología intra y extratesticular mediante RM escrotal.
Página14
Carolina Vargas Jiménez. R4
Hospital Clínico de Salamanca.
Trombosis venosa cerebral: diagnóstico y tratamiento.
Página18
Marta Gallego RiolHospital de Mérida. R4.
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EDITORIAL JUNIO 2018
“Todo parece imposible hasta que se hace” -Nelson Mandela
Otro junio, otra vez junio… un mes de muchos cambios, un mes en el que los hospitales se respiran novedades,ilusiones y nuevos proyectos. Los nuevos R1 llevan muy pocos días y todavía están aterrizando en su nueva etapa,quizá también en su nueva casa o incluso en su nueva vida, vida que van a ir construyendo poco a poco durante lospróximos 4-5 años de su residencia. Y cuando unos llegan es porque otros se han ido, los R4, aquellos que no sequedan en sus servicios pero han dejado una gran huella sobre todo en sus residentes más pequeños, sus nombresse recuerdan durante meses e incluso años y los recién llegados han oído hablar tanto de ellos que hasta creenconocerlos. Pero también tenemos a los recién estrenados adjuntos, llenos de energía, de fuerza, de temores einseguridades.
Y como cada junio en el Club Bibliográfico ocurre lo mismo que en nuestros hospitales comienzan los nuevoscoordinadores con los mismos temores que los recién estrenados adjuntos, con muchos proyectos y cargados deinseguridades, nos dejan los revisores y los coordinadores que al igual que los R4 dejan huella y siempre sonmencionados por todos nosotros siendo muy cotizados sus consejos y opiniones. Y como no, los más importantes deeste proyecto, los que hacen que esto pueda seguir funcionando, los nuevos revisores, que como los R1 empiezanuna nueva etapa con ilusión y es lo que hace que podamos celebrar nuestro 5º Aniversario.
Es increíble como un proyecto en el que sus miembros no se conocen son capaces de coordinarse para revisarartículos, de crear nuevos proyectos y realizar publicaciones cada mes. Y como al finalizar cada una de las etapas nosunimos más para ayudar a los nuevos miembros en sus funciones y que se consiga que los cambios no afecten alfuncionamiento del Club Bibliográfico. Por todo ello os damos la bienvenida a los nuevos revisores y tanto DanielRioja Santamaría como yo, Marta Gallego Riol, os damos las gracias por dejarnos coordinar un proyecto tanimportante y esperamos hacerlo igual de bien que nuestros antecesores.
Sin olvidar la editorial de este mes que consta de 6 revisiones donde Violeta Pantoja Ortiz se ha atrevido a realizaruna revisión de cómo realizar el “estudio de lectura perfecto” escribiendo sobre los sesgos, la muestra depoblación… una revisión muy apropiada para el Club Bibliográfico. Hay publicaciones de las diferentes secciones,Celia Astor Rodríguez nos pone al día con las técnicas antirreflujo y cómo valorarlas en el telemando, Ana MaríaGarcía Correa revisa un metanálisis sobre los nódulos tiroideos, con una valoración personal muy acertada. CarolinaVargas Jiménez, Aitana Palomares Morales y yo realizamos la revisión de temas no tan habituales pero no por esomenos importantes, como es el uso de la resonancia magnética en patología testicular, la patología del pericardio entomografía computerizada y la trombosis de senos venosos cerebrales, respectivamente. Y hasta aquí la esperadaedición de junio.
¡Hasta pronto y bienvenidos!
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Procedimientos antirreflujo:complicaciones, hallazgosradiológicos y perspectiva quirúrgicay gastroenterológica.
Celia Astor RodríguezComplejo Hospitalario de Toledo, R3.
Artículo original: Zarzour JG, Morgan DE, Callaway JP, Hawn MT, Canon CL, Koehler RE. Anti-reflux procedures: complications, radiologic findings, and surgical and gastroenterologic perspectives. Abdom Radiol. 2018; 43:1308.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-017-1446-3
Sociedad: Society of Abdominal Radiology
Palabras clave: fluoroscopy, reflux, fundoplication,motility.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Enfermedadpor reflujo gastroesofágico (ERGE), uniónesofagogástrica (UEG), reflujo gastroesofágico (RGE),esfínter esofágico inferior (EEI), inhibidores de labomba de protones (IBP).
Línea editorial del número: En esta edición de larevista han desarrollado una sección enfocada a laenfermedad por reflujo gastroesofágico con seisartículos que versan sobre este tema. Además, hayotros artículos muy interesantes entre los que cabríaseñalar dos de ellos que revisan la resonancia delcanal anal: anatomía, protocolos, fístulas y otraspatologías.
Motivo para la selección: He seleccionado esteartículo entre los que versan sobre la ERGE porquehace una revisión actualizada de los hallazgos enimagen de las distintas técnicas quirúrgicas yendoscópicas del manejo de la ERGE, así como de lasposibles complicaciones empleando fluoroscopia.
Resumen: Los procedimientos antirreflujo sontécnicas quirúrgicas o endoscópicas que se empleancuando los síntomas son resistentes al tratamientofarmacológico. El objetivo de estas técnicas es repararla hernia hiatal asociando técnicas antirreflujo comola funduplicatura alrededor del EII y aproximación dela crura diafragmática.
El diagnóstico de la ERGE se realiza mediante abordajeradiológico (fluoroscopia con bario oral),manométrico y con pHmetría. Los resultados de lasexploraciones van a condicionar la elección de latécnica quirúrgica: Nissen (funduplicatura de 360º), oToupet, que se emplea en pacientes con disminuciónde la motilidad esofágica y que condiciona menosestenosis del EII (funduplicatura posterior de 270º).En el estudio de la ERGE, es importante reconoceraquellos pacientes que puedan presentar un esófagocorto, que condicione la aparición de complicacionespostquirúrgicas como el deslizamiento de lafunduplicatura o la herniación transtorácica de lamisma. Existen técnicas como la gastroplastia de Collisque van a permitir alargar el esófago, creando un“neoesófago” excluyendo parte del fundus, quepermita realizar la funduplicatura alrededor de estanueva porción intraabdominal de “neoesófago”.
Aunque la cirugía es la técnica de elección en eltratamiento de la ERGE, han aparecido nuevastécnicas endoscópicas como la Stretta®, empleandoradiofrecuencia provoca engrosamiento y neurolisisdel EII. En el estudio post-procedimiento empleandobario se puede observar adelgazamiento eirregularidad del esofagograma transitorio. Otrosprocedimientos endoscópicos incluyen el Esophyx®,un dispositivo de aspiración que reduce las hernias dehiato menores a 3 cm y que permite crear unafunduplicatura que en fluoroscopia se visualiza similara la postquirúrgica. Otros métodos menos invasivosque la cirugía incluyen el dispositivo LINX® (esfíntermagnético implantable), pero los criterios deselección de los pacientes son muy limitados.
En la mayoría de los centros se siguen realizandoestudios de rutina en el postoperatorio inmediato confluoroscopia y contraste oral hidrosoluble, tras lacirugía de control del RGE, sin embargo, hay centrosque seleccionan a los pacientes según la evoluciónclínica. No se han encontrado diferenciasestadísticamente significativas entre un controlrutinario y un control selectivo de los pacientes por loque sigue habiendo diferencias de opiniones alrespecto.
El estudio postoperatorio inmediato se realiza concontraste hidrosoluble, continuando el estudio conbario si se descarta perforación, realizándose endecúbito supino y en bipedestación. Es importanteexaminar bien el lecho quirúrgico buscandoobstrucción o fugas de contraste. Además, se debeexplorar el vaciamiento gástrico para detectaralteraciones de la motilidad.
En el estudio postoperatorio normal se puedevisualizar la impronta extrínseca de la funduplicatura
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sobre el estómago proximal, con leve adelgazamientode la luz esofágica y de localizacióninfradiafragmática.
Las complicaciones agudas postquirúrgicas incluyen laperforación, la herniación precoz de la funduplicaturay la estenosis esofágica (que suele ser debida a edemay es transitoria).
Los estudios de seguimiento de estos pacientes sedeben realizar si hay persistencia o recurrencia de lossíntomas. Debemos enfocar el estudio del pacientesegún los síntomas:
• Disfagia: cuando persiste de 3 a 4 meses trasla cirugía se debe estudiar al paciente,empleando bario y buscando signos de unafunduplicatura demasiado competente(mayor de 2 cm de longitud o demasiadoestrecha) o deslizamiento inferior de lafunduplicatura (de localización caudal alcardias). Así mismo podemos visualizardilatación esofágica (pseudoacalasia) si laobstrucción se prolonga en el tiempo.
• Saciedad precoz y náuseas: puede deberse aobstrucción mecánica o lesión vagal,identificando en este caso retraso en elvaciamiento gástrico.
• Disrupción y migración de la funduplicatura,que se manifiesta como disfagia y recurrenciade los síntomas. Hay cuatro tiposdependiendo de la localización supra oinfradiafragmática y el grado de disrupción.
Valoración personal: Este artículo tiene como puntofuerte que revisa de manera sencilla los hallazgos enfluoroscopia de la cirugía y sus posiblescomplicaciones. Es un buen artículo para residentes ypara refrescar los conocimientos en este ámbito, sinembargo, no profundiza demasiado en los hallazgosparticulares de cada técnica.
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El estudio de lectura “perfecto”.
Violeta Pantoja Ortiz. R2. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Tenerife.
Artículo original: Gennaro G. The “perfect” reader study. Eur J Radiol. 2018; 103: 139–146.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2018.03.014
Sociedad: European Journal of Radiology.
Palabras clave: Reader study, Clinical performance,Diagnostic accuracy, Technology assessment, Bias.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografíacomputarizada), RM (resonancia Magnética), ROC(Receiver Operating Characteristic), AUC (área bajo lacurva), MRMC (multilector-multicaso), BIRADS(Sistema de Datos e Informes de Imagen de Mama),FN (falsos negativos), FP (falsos positivos), VP(verdaderos positivos), VN (Verdaderos negativos), S(Sensibilidad), E (Especificidad), CAD (Diagnóstico deDetección Asistida por computadora).
Línea editorial del número: El número de junio de laEuropean Journal Radiology lo describiría con dosconceptos: innovador y técnico. Este mes la revistaabarca aspectos como son la calidad de imagen en unsistema TC de muy alta resolución, algoritmos desustracción para estimar el grado de fibrosis hepática,análisis de técnicas dixon y tiempo de eco paracuantificar la grasa muscular,etc. Además, tambiénexpone varios artículos que abordan técnicas híbridas,en las que se combinan, por ejemplo, los ultrasonidoscon TC y RM para realizar biopsias de lesiones focaleshepáticas. Añade un artículo sobre cómo aprovecharal máximo la reducción de artefactos metálicos entomografía computarizada a colación del caso de unpaciente con balas retenidas en la cabeza.
Por otro lado este número también expone artículossobre la perspectiva radiológica de entidades pocousuales como la paracoccidioidomicosis o como elefecto sobre la fibrosis miocárdica y la morfologíacerebral de la apnea repetitiva en buceadores deélite. Otro artículo realiza un análisis cuantitativo de lainfluencia del ciclo menstrual sobre parénquimamamario (por RM).
Tampoco se olvidan de un tema novedoso enradiología: la Radiómica. En esta línea se publica unartículo sobre un modelo radiómico que predice alto
grado histológico en el carcinoma renal de célulasclaras, basado en TC.
La parte más clínico-radiológica de la revista abordalos siguientes temas: Características útiles de la TCpara diferenciar entre atelectasia focal y diseminaciónpleural de tumores epiteliales tímicos, predicción dela recurrencia del carcinoma hepatocelular despuésde la hepatectomía mediante RM realzada con ácidogadoxético y evaluación de la respuesta completa delcáncer de mama localmente avanzado medianteecografía con contraste.
Motivo para la selección: Escogí el artículo The“Perfect” Reader Study porque habla de un tipo deestudio que no conocía (el estudio de lectura oestudio lector) y que considero muy interesantepara poder realizar investigación en radiología, yaque en esta especialidad, usamos métodos queestán sujetas a cierto componente de variabilidadinterobservador, sin embargo en dichas pruebassuele exigirse una elevada precisión diagnóstica,por lo que es crucial la realización de estudios muybien diseñados, que contemplen el componentesubjetivo del radiólogo y minimicen al máximo lossesgos, de lo contrario estas tecnologías no seríanválidas en el ámbito clínico. Para esa validaciónestán los “reader study” o estudios de lectura.
Resumen:
1. Introducción
En radiología, los beneficios clínicos derivados de losavances tecnológicos se prueban, en la mayoría de loscasos, mediante estudios de rendimiento clínico (oestudios de precisión diagnóstica). En este artículo sedescribe un modelo de estudio jerárquico con 6niveles, en los que para asegurar la eficacia de unatécnica es necesario cada nivel inferior.
• Nivel 1: se refiere a la calidad técnica de lasimágenes.
• Nivel 2: se ocupa de la precisión diagnóstica,sensibilidad y especificidad asociadas a lainterpretación de las imágenes.
• Nivel 3: se centra en si la informaciónproduce un cambio en el pensamiento dediagnóstico del médico de referencia.
• Nivel 4: concierne al efecto sobre el plan demanejo del paciente.
• Nivel 5: mide el efecto de la informaciónsobre los resultados del paciente.
• Nivel 6: se refiere a los costes sociales ybeneficios.
Al menos los dos primeros niveles se ajustan a lo queocurre normalmente cuando se introducen nuevas
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tecnologías en radiología. El primer paso parademostrar una ventaja de la nueva tecnología es larealización de mediciones físicas basadas en imágenesfantom. Sin embargo, una mejora técnica en la calidadde imagen es insuficiente para demostrar que unanueva tecnología conduce a un beneficio clínico entérminos de rendimiento diagnóstico. La posiblemejora en la precisión diagnóstica sólo puede serprobada por estudios de rendimiento clínico, en losque se pide a un grupo de radiólogos (más o menosexperimentados) que evalúe las imágenes producidaspor el nuevo sistema o componente del sistemasujeto de la investigación, generalmente encomparación con otro sistema de referencia. Losestudios de rendimiento clínico en este campo suelenllamarse “reader studies” o estudios de lectura.
Los estudios de lectura son difíciles de diseñar yrequieren importantes recursos materiales ytemporales. Después de la aprobación, incluso unestudio relativamente pequeño puede llevar entre 1 y2 años para el reclutamiento de pacientes, larecopilación de estándares de referencia, lapreparación de casos, la lectura o interpretación deimágenes, los análisis de datos y las conclusionesfinales.
2. Diseño del estudio
Los principales factores que contribuyen a un diseñocorrecto en un estudio de lectura los hemosrepresentado en la siguiente figura:
2.1. Propósito del estudio y población de estudio
El primer paso en este tipo de estudios es definir estosaspectos:
• Debe expresarse detalladamente el propósitodel estudio, teniendo en cuenta que elpropósito del estudio está estrechamenterelacionado con la población objetivo y quelos resultados pueden diferirsignificativamente si dos estudios se diseñancon el mismo propósito pero con diferentespoblaciones objetivo.
• Para identificar la población objetivo se debendefinir criterios de inclusión y exclusión y lospacientes que cumplan los requisitos debenfirmar un consentimiento informado parapoder participar en el estudio clínico.
2.2. Estándar de referencia
La definición del patrón de referencia, la técnica deelección, es crucial en un estudio de lectura; dehecho, para determinar si el resultado de un test escorrecto o no, siempre se compara con algún tipo depatrón de referencia.
La prueba diagnóstica ideal es aquella queproporciona resultados positivos solamente enpresencia de una patología/condición determinada(VP), mientras que los resultados negativos seríanencontrados en ausencia de dicha patología/condición(VN).
Por desgracia no existe la prueba diagnóstica perfectay por lo tanto siempre hay cierto número de FP y FN.Esto es especialmente cierto en un estudio de lectura,es decir, en estudios en los que los resultados de unaprueba se derivan de la interpretación de imágenesde un cierto número de lectores humanos.
Generalmente, un patrón de referencia debe sermucho más preciso que la modalidad objeto deinvestigación. Cuando sea posible, la realización decirugía / biopsia con examen anatomopatológicoposterior, se considera el patrón de referenciapreferido en los estudios de imagen, pero como losestudios de lectura también pueden incluir sujetos sinninguna o con poca probabilidad de enfermedad, songeneralmente aceptadas otros tipos de “certezas ” noinvasivas, como a el seguimiento largo plazo.
En algunos tipos de estudios de lectura, comoaquellos con objeto de probar el rendimiento de unsistema CAD, la precisión diagnóstica de dicho sistemase suele comparar con las de las lecturas humanas, yla el patrón de referencia aceptado puede ser ladecisión tomada por un "panel de expertos" queinterpretaron las mismas imágenes que el CAD, sinninguna evaluación real de la verdad.
A pesar de que hasta el mejor estándar de referenciaes de alguna manera imperfecto, la fiabilidad umbraldel patrón de referencia debe seleccionarse en base alobjetivo y la fase del estudio . Por ejemplo, mientrasque la decisión tomada por el panel de expertospuede ser aceptable como patrón de referencia paraverificar la eficacia de un CAD en un ensayo inicial, enun estudio destinado a evaluar el rendimiento clínicode los lectores en una población real usando un CAD
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frente al rendimiento de lectores sin CAD es necesarioun estándar de referencia más preciso.
En el diseño del estudio de lectura el uso de patronesde referencia “imperfectos” en lugar de usar un GoldStandard establecido debe ser reconocido por escrito.Además los investigadores deben ser conscientes deque esto introduce un sesgo llamado “sesgo del GoldStandard imperfecto” o “Sesgo del criterio dereferencia imperfecto”, lo que normalmente lleva auna subestimación de la precisión real de la prueba.
2.3. Índices de precisión
En principio, si la verdad es establecida por unestándar de referencia sólido, el rendimientodiagnóstico de las técnicas comparadas en un estudiode lectura se puede obtener comparando eldiagnóstico de cada lector con la verdad. Comocomenta en una publicación Charles Metz, “la medidamás simple de la calidad de la decisión diagnóstica esla fracción de casos en los que el radiólogo tienerazón, frecuentemente llamada precisión”. Sinembargo, dicha precisión tiene una utilidad limitadacomo índice de rendimiento diagnóstico porque estáafectada fuertemente por la prevalencia de laenfermedad, y no hay ninguna correcciónmatemática de la prevalencia que pueda redimir esteíndice de una manera significativa. Por esta razón, laprecisión diagnóstica en radiología es más a menudorepresentada por un par de índices que sonindependientes de la prevalencia de la enfermedad: lasensibilidad (S) y especificidad (E). Para medirlos, seestablecerán escalas de valores discretos asignadas adeterminadas características radiológicas.
El cálculo de S y E requiere que las puntuacionesasignadas por cada lector sean agrupados paracalcular la proporción de VP, VN, FP y FN. Un ejemploclaro de categorización discreta es el BIRADS, unaescala diagnóstica según lo hallazgos encontrados enla imagen. Al mover el valor de corte a lo largo de estetipo de escalas, las proporciones de los VP, VN, FP yFN cambian y se pueden calcular diferentes pares desensibilidad-especificidad.
Los resultados incorrectos de un test diagnóstico enradiología (FP y FN) pueden ser causados ya sea porlas limitaciones inherentes de la prueba de imagen ensí o por malas interpretaciones del lector. Esta es larazón por la que en los estudios de precisióndiagnóstica se reclutan múltiples lectores, con el finde tener en cuenta la variabilidad interobservador.
Es necesario un índice global de precisión diagnósticaque tenga en cuenta tanto la especificidad como lasensibilidad y no dependa de la prevalencia de laenfermedad. En esta línea, el análisis de curvas ROC
ha sido introducido para proporcionar una medida dela precisión diagnóstica que cumple los requisitosrequeridos. Cuanto mayor es el área bajo la curvaROC, mayor será la exactitud del diagnóstico. En losestudios de lectura, la precisión de la nueva técnica deimagen normalmente no se evalúa por sí sola, sino encomparación con la precisión que ofrece otratecnología existente.
Las curvas ROC obtenidas de cada lector participanteen el estudio para cada test diagnóstico se promedianpara determinar el ROC medio; el rendimiento clínicose obtiene calculando la diferencia media entre lasAUC de las dos pruebas comparadas y el intervalo deconfianza.
El cálculo de un intervalo de confianza (IC) esfundamental para evaluar el rendimiento de unamodalidad frente a otra, teniendo en cuenta todas lasfuentes de variabilidad en el experimento del estudio.
2.4. Protocolo de los estudios de lectura
La muestra de radiólogos escogida para un estudio delectura debe ser representativa de la población deradiólogos que trabaja en un campo determinado;debe evitarse la selección de lectores con la mismaexperiencia cubriendo el máximo espectro posible detipos de experiencia. Un estudio MRMC ROC conmenos de 4-5 lectores no es recomendable.
Como un estudio de lectura puede incluir tanto lainterpretación de imágenes generadas por una nuevatécnica como la lectura de imágenes producidas poruna ya existente, es necesario planificar una sesión deformación antes de comenzar el estudio para que loslectores se sientan seguros con la nueva tecnología, altiempo que se reduce un sesgo inevitable a favor de latecnología existente por familiaridad con la misma.
En estudios retrospectivos, todas las imágenes debenser anonimizadas y ordenadas aleatoriamente. Lasimágenes del mismo paciente obtenidas por lasdiferentes tecnologías no deben evaluarse en lamisma lectura y debe dejarse un intervalo apropiadode tiempo ("de lavado") entre dos interpretaciones deimagen del mismo caso por el mismo lector.
Obviamente, los lectores deben estar cegados a lanaturaleza real de los hallazgos detectados en lasimágenes y en las puntuaciones ya asignadas a lasimágenes del mismo paciente por sí mismos o porotros lectores.
Los formularios de informe de cada caso deben serdiseñados de tal manera que permita recoger todoslos datos útiles para la realización del estudio,incluidas características de imagen que podríanutilizarse para el siguiente análisis estratificado.
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2.5. Plan de análisis de datos y estimación del tamañode la muestra
Antes de presentar el protocolo del estudio a la Juntade Revisión Institucional para su aprobación tambiéndebe hacerse un plan detallado sobre el análisis de losdatos, incluyendo la estimación de tamaño muestral.El índice de precisión diagnóstica que quierealcanzarse y la formulación de la hipótesis nula debendefinirse también en esta fase para determinarcorrectamente el tamaño de la muestra, teniendo encuenta la posibilidad de que haya que realizar análisisestratificados. Las técnicas de imagen actualespersiguen un alto nivel de precisión diagnóstica lo quesignifica que para evaluar la mejora de una nuevamodalidad se requieren grandes tamaños muestrales.
3. Control de sesgos
En este tipo de estudios es extremadamenteimportante que la muestra de pacientes incluidos enel estudio sea representativa de la población objetivo,y que los lectores participantes en la evaluación seanrepresentativos de la población real de radiólogos.
En los estudios de lectura existen varias fuentespotenciales de sesgos y es muy importante conocerlos para poder evitarlos o limitarlos como sea posible.Por desgracia, no todo el sesgo puede ser controladoo eliminado, pero el mero conocimiento de lapresencia de un sesgo puede mejorar la calidad de lainterpretación de los datos y de los resultadosaportados.
En la figura se representa una tabla que resume lasprincipales fuentes de sesgos que pueden afectar a unestudio de lectura.
4. Conclusiones
Un estudio de lectura es un tipo de estudio que evalúael rendimiento clínico de una técnica frente a otra enbase a interpretación de imágenes por un grupo delectores humanos. Dicho estudio requiere un diseñopreciso, con una definición detallada de cadaelemento involucrado en el propio estudio, pues esespecialmente sensible a la invalidación por diversostipos de sesgos. Un buen diseño puede reducir almínimo los efectos de dichos sesgos, por lo que losinvestigadores deben estar al tanto de su presencia ydescribirlos en el protocolo previo del estudio paraproporcionar posteriormente una interpretacióncorrecta de los resultados y poder hacerlosgeneralizables.
Valoración personal:
Este artículo pone de relevancia la necesidad deestudios de precisión diagnóstica que tenganespecialmente en cuenta la variabilidadinterobservador que existe en la interpretación deimágenes. El artículo es algo denso y quizá su autoraredunda un poco en algunos conceptos de estadísticaque suelen ser conocidos por la mayoría de médicos,pero aun así la publicación me ha gustado bastante,pues habla de un tipo de estudio que yo no conocía yque es muy importante en el ámbito de lainvestigación radiológica. Además detalla cómo llevara cabo su realización paso a paso, lo que podríaservirnos de gran ayuda si algún día nos animamos arealizar investigación de precisión diagnóstica enradiología.
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Uso del K-TIRADS en el diagnósticodiferencial del nódulo tiroideo:revisión sistemática y metanálisis.Ana María García Correa Hospital Universitari SagratCor – R4. Barcelona
Artículo original: Migda B, Migda M, Migda M, Slapa R. Use of the Kwak Thyroid Image Reporting and Data System (K-TIRADS) in differential diagnosis of thyroid nodules: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2018;28:2380–2388.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-017-5230-0
Sociedad: European Society of Radiology @myESR
Palabras clave: Nódulos tiroideos, neoplasia tiroidea,ecografía, valoración del riesgo, meta-análisis.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: K-TIRADS(KOWAK Thyroid Imaging Reporting and Data System),VPP(valor predictivo positivo), VPN (valor predictivonegativo), RM (Resonancia magnética), T (Tesla), S(Sensibilidad), E (Especificidad), OR (Odds Ratio).
Línea editorial del número: European Radiologyrevista de la Sociedad Europea de Radiología, nos vuelve a traer variedad de publicaciones de todos lossistemas. Destaco además del artículo elegido, otrosdos trabajos originales interesantes en el ámbitooncológico: el primero de ellos es un estudioprospectivo de 8 años de duración que evalúa laseguridad de RM de 1.5 T en estudios de pacientesportadores de desfibrilador cardioversor implantabley marcapasos, y el segundo “The Price Study”,estudio prospectivo que evalúa el papel de laresonancia magnética convencional y difusión, en laevaluación de pacientes con cáncer de cuello uterinolocalmente avanzado que recibieron quimiorradiaciónseguida de cirugía radical. Este volumen está muyinteresante.
Motivos para la selección: El uso del sistema dereporte para los nódulos tiroideos no estáampliamente difundido y en la actualidad lavaloración del tiroides se realiza un poco a gustoparticular de cada radiólogo, este metanálisis me haparecido importante para aclarar conceptos y utilidaddel mismo.
Resumen: Se realizó una revisión sistemática de laliteratura y metanálisis para calcular la S, E, VVP, VPNy OR del uso del sistema K-TIRADS para los nódulostiroideos. Durante el período de enero 2009 a enero2017 se buscaron trabajos incluidos en cuatro de lasmás prestigiosas bases de datos: Pub-Med, Cochrane,Science Direct y EMBASE, que se trataran de trabajosoriginales y que evaluaran la escala K- TIRADS cuyosidiomas fueran en inglés y alemán. De una muestrainicial de 643 tras criterios de exclusión se llegó a 6artículos que cumplían todos los criterios de inclusión.Dos prospectivos y 4 retrospectivos con diagnósticohistológico confirmatorio.Después de los análisis estadísticos los autoresencuentran que K-TIRADS es igual de sensible (S 98%)y ligeramente menos específico (E 55%) comparadocon otros metanálisis. La falta de un sistema unificadode categorización de los nódulos puede llevar a malosentendidos entre radiólogos y clínicos. Sin embargo, el TIRADS es altamente sensible y poco específico , porlo cual es más útil para reducir el número de biopsiasy descartar patología benigna. Se necesitan másestudios multicéntricos para sistematizar estaclasificación.Valoración personal: Esperaba que el artículo aclararamis dudas en cuanto a qué sistema utilizar, pero dadoque sus resultados son similares a la literaturadisponible el panorama no parece haberse despejado.El estudio tiene algunos sesgos a mi parecer: solofueron estudios en inglés y alemán, lo que pudieradejar por fuera trabajos de alto valor científico ysignificación estadística, los 4 se realizaron enpoblación asiática que pudiera influir en lahomogeneidad de la muestra, no todos los pacientestuvieron confirmación histológica, a dos grupos se lesrealizó el diagnóstico basado en controles ecográficos.
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Evaluación por TC de las urgenciaspericárdicas agudas.
Aitana Palomares Morales.
Hospital Virgen de la Salud , R3
Artículo original: Chaturvedi A, Vargas D, Ocazionez D. CT for evaluation of acute pericardial emergencies in the ED. Emerg Radio. 2018; 25 (3): 321-328.
DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-018-1590-2
Sociedad: American Society of Emergency Radiology.@ASER_ERad
Palabras clave: pericardium, pneumopericardium,hemopericardium, fistula,pericardial perforation.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (Tomografíacomputarizada)
Línea editorial del número:
Este mes el número de la revista contiene 14 artículosdentro de los cuales destacaría un artículo que revisalas causas de urgencias vasculares en la edadpediátrica, que son raras pero con consecuenciasdevastadoras y requieren un diagnóstico temprano,un metaanálisis sobre la utilidad del signo delremolino en la torsión de testículo, y otro estudiosobre la utilidad de la TC en la detección de fracturasocultas de sacro, pelvis y fémur proximal.
Motivo para la selección:
La ecocardiografía ha sido siempre la técnica deimagen para evaluar la presencia de patología agudadel pericardio, pero este artículo revisa los hallazgosque se pueden ver por TC en estos pacientes.
Además, hay veces en las que incidentalmente o no,encontramos hallazgos cardíacos anómalos, y heescogido el artículo porque pensaba que tambiénpodría aportarme datos respecto a su significado,sobre la relevancia que tienen y si debemosmencionarlo en el informe o no: un ejemplo sería elcaso de pacientes jóvenes, de mediana edad, en losque encontramos calcificación ateromatosa de lasarterias coronarias en TC torácicas realizadas por otromotivo (no en TC de coronarias). En la práctica diariamuchas veces encontramos este hallazgo, y es bienconocido que la calcificación de las arterias coronarias
es un factor de riesgo cardiovascular independiente,por lo que escogí el artículo tratando de dar respuestaa estas dudas.
Resumen:
El pericardio puede verse afectado por múltiplesentidades, algunas de las cuales suponen verdaderasemergencias, que pueden ser causa de mortalidad ymorbilidad en estos pacientes, por lo que losradiólogos deben estar familiarizados con aquellasque requieren una intervención terapéutica. Amenudo la forma de presentación clínica esinespecífica, siendo el dolor torácico y la disnea lossíntomas más comunes, por lo que la imagen puedejugar un papel importante, tanto para tratar deidentificar la causa como para el manejo.
La ecocardiografía sería la primera técnica de imagena utilizar en los pacientes con sospecha de patologíapericárdica. Sin embargo, es operador-dependiente ysu rentabilidad diagnóstica puede estar disminuida enaquellos que tienen una mala ventana acústica,enfisema subcutáneo, o alguna enfermedadpulmonar.
Por ello, en estos pacientes, la TC constituye la técnicade elección. Además, por su resolución espacial,también sirve para la planificación terapéutica, tantoen los casos que requieren una cirugía cardiovascularcomo procedimientos intervencionistas.
Respecto a la adquisición de los estudios, se puedenrealizar sin contraste, en apnea; pero sin embargo hayentidades en las que el empleo de contraste es muyútil. La fase arterial es la ideal para aquellas urgenciasen las que se sospecha un origen vascular, mientrasque la fase portal podría evaluar la existencia depericarditis. Los estudios con gating (sincronizacióncardíaca) pueden reducir los artefactos demovimiento y se recomiendan en los casos deperforación.
En el artículo se realiza una clasificación de estasentidades, distinguiendo aquellas que son primarias,intrínsecas del pericardio, y secundarias:
Dentro de las causas primarias encontramos laausencia congénita del pericardio, que esconsecuencia de una regresión temprana de la venacardinal común, lo que resulta en una formaciónincompleta de la membrana pleuropericáridica. Lomás común es que afecte al lado izquierdo, siendomuy infrecuente la ausencia completa.
Más importante es identificar en la TC la ausenciaadquirida, secundaria a intervenciones cardíacas otrasplante pulmonar, y los desgarros del pericardio.
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Siempre dentro del contexto clínico, algunos de estoshallazgos son bamboleo mediastínico, herniación delparénquima a través de la ventana aorto-pulmonar oentre la base del corazón y el diafragma, que puederesultar en torsión, con isquemia y necrosis ydilatación de la orejuela izquierda y de cavidadesderechas. Todos estos pacientes son subsidiarios deuna pericardioplastia urgente.
El derrame pericárdico, se define como la presenciade más de 50 ml de líquido en la cavidad pericárdica.En la TC se puede distinguir entre los derrames queson trasudados, que muestran unos valores deatenuación menores de 10 UH, y los exudados, entre40 y 60 UH. Dentro del derrame, hay que considerarlas causas de hemopericardio: rupturas de la pared enel seno de pacientes con infartos previos, o conaneurismas de Aorta, post-quirúrgico, traumático ytumoral.
Las heridas penetrantes por arma de fuego son causade una alta mortalidad. Los proyectiles son metálicos,y pueden alojarse en la cavidad pericárdica, en lasaurículas o ventrículos, siendo de peor pronósticopara los pacientes con afectación del ventrículoizquierdo. Además, puede haber embolización distalde pequeñas partículas.
Por otra parte, dentro de las causas secundariasdestacan las fístulas, que pueden serpericardiocutáneas, con estructuras del tractogastrointestinal, el pulmón o el hígado.
En los casos de fístulas esófago o gastropericárdicases útil emplear contraste oral, visualizandoextravasación del mismo a la cavidad pericárdica através de una solución de continuidad, que puede sercon el esófago o el estómago. Esto supone unaemergencia por el riesgo de taponamiento masivo ysepsis.
La ablación del ventrículo izquierdo se emplea en eltratamiento de arritmias, puede afectar la mucosa delesófago, con riesgo de hemorragia, y de perforación,con formación de fístula esófagopericárdica.
Otro signo indirecto de las fístulas esófago ogastropericárdicas, sería la presencia de gas ectópicoen la cavidad pericárdica, y en el segundo caso, en laaurícula izquierda, siempre teniendo en cuenta elcontexto clínico.
Las fístulas pericardiocutáneas son complicacionesraras tras cirugías cardíacas, en los que se demuestrauna comunicación con la piel. Además, puedendesarrollar abscesos cutáneos.
Las neumonías y las mediastinitis también puedenprogresar rápidamente, y diseminarse al corazón, conafectación peri y miocárdica, así como valvular.
Por último, conviene tener en cuenta causaspotenciales de iatrogenia sobre el pericardio, entre lasque destacan la pericardiocentesis, la implantación decatéteres centrales (por perforación de la pared de laaurícula derecha), de marcapasos y otros dispositivoscardíacos.
La perforación de pacientes portadores demarcapasos, puede ser asintomática desde el puntode vista clínico, pero es una causa potencial deneumopericardio, hemopericardio y hemotórax.
También se ha descrito malposición intratorácica delas sondas de gastrostomía, lo que supone una causapotencial de comunicación directa entre el estómagoy el pericardio.
Valoración personal:
Es un artículo interesante en el que se revisanmúltiples causas de afectación pericárdica, conbastantes ejemplos e imágenes de prácticamentetodas.
Tradicionalmente se ha utilizado la ecocardiografíapara la valoración del pericardio, pero actualmente enlos servicios de urgencias la TC principalmente por suobjetividad, rapidez, y resolución espacial puede ser latécnica de imagen ideal en el diagnóstico de este tipode patología, especialmente cuando se trata depacientes que están inestables.
Es importante estar familiarizado con este tipo decomplicaciones, sobre todo de cara a realizar undiagnóstico y tratamiento temprano, por la morbi-mortalidad que pueden generar.
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Espectro de la patología intra y extratesticular mediante RM escrotal.
Carolina Vargas Jiménez. R4
Hospital Clínico de Salamanca.
Artículo original: Mittal P, Abdalla A, Chatterjee A, Baumgarten D, Harri PA , Patel J et al. Spectrum of Extratesticular and Testicular Pathologic Conditions at Scrotal MR Imaging. RadioGraphics. 2018; 38:806–830.
DOI: https://doi.org/10.1148/rg.2018170150Sociedad: adiological Society of North [email protected] clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonanciamagnética), TC (tomografía computarizada) DWI(Imágenes potenciadas en difusión), TBC(tuberculosis), CIV (contraste intravenoso), ADC(coeficiente de difusión aparente), ACTH (hormonaadrenocorticotropa), LBDCG (linfoma B difuso decélulas grandes).
Línea editorial del número: En su edición bimensualnos presenta un total de 20 artículos, en esta ocasión,las secciones dominantes son las de imagen torácica ygenitourinaria con tres publicaciones cada una.Quiero hacer mención especial a una revisiónpresentada por un grupo español sobre técnicasavanzadas de RM en carcinoma colorrectal, nospermite una actualización sobre las últimasherramientas de diagnóstico en esta entidad; ademásde ser un manuscrito pictográfico y de agradablelectura, es de libre acceso.Mencionaré otras dos revisiones muy útiles ennuestra práctica como residentes; en el área deradiología torácica un manuscrito sobre lascaracterísticas de las neumonías virales mediante TC yen la sección de musculoesquelético un interesanteresumen sobre el diagnóstico de las lesiones decadera deportivas mediante ecografía.
Motivo para la selección: El abordaje de las lesionesescrotales resulta unimodal, su valoración (al menoscomo lesión primaria) depende casi en exclusiva de laecografía, sin embargo, la información que
presentamos en ocasiones resulta limitada e incluso lalocalización de la masa resulta imprecisa, por lomismo, considero importante conocer cuál es elcomportamiento de estas entidades en la RM yrealizar una aproximación al mejor protocolo deadquisición para esta exploración.
Resumen:La ecografía escrotal permanece como la modalidadde elección para la evaluación de la patología escrotaldada su amplia disponibilidad, bajo costo y altasensibilidad para la detección de las lesiones, noobstante, la RM surge como alternativa diagnóstica,particularmente importante en casos en los que laecografía no permite un diagnóstico certero, ya seapor tratarse de una técnica operador dependiente opor el escaso campo de visión que ofrece. Para unabordaje adecuado, se necesita definir bien lalocalización de la tumoración dado que la mayoría delas lesiones extratesticulares son benignas, en cuyocaso los tratamientos radicales deberían evitarse.
RM:Apariencia normal testicular: intensidad de señalhomogénea e isointensa con el músculo en secuenciasT1 e hiperintensa en T2; en ambas secuencias lostestículos se encuentran rodeados por una estructurade baja señal, la túnica albugínea. El mediastinotesticular se observa en la parte posterior del testículoy su comportamiento también es baja señal en T2. Lasadquisiciones en fase y fase opuesta son empleadaspara valorar el contenido lipídico intracelular, perotambién son útiles para detectar la hemosiderinaintralesional. El uso de técnicas fat sat debe incluirseen el protocolo de adquisición para el despistaje delesiones de estirpe grasa.El epidídimo es heterogéneo, de aspecto hipo oisointenso con respecto a los testículos en imágenesponderadas en T1 y de baja señal en T2. Tras laadministración de contraste presenta hipercaptaciónen comparación con el parénquima testicular. La DWIes útil para la detección de neoplasias malignas yabscesos escrotales. El valor promedio normal de ADCpara el parénquima testicular oscila en un rango de(1.08-1.31).Ampliar el campo de visión mediante una adquisiciónen T1 de la abdomen y pelvis, resulta particularmentenecesario en casos de criptorquidia o sospecha demalignidad.
Lesiones extratesticulares:
- Tumoraciones benignas:Lipoma:
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Tumor extratesticular de origen mesenquimalmás frecuente, representa el 45% de todaslesiones extratesticulares. En la ecografía son deaspecto hiperecogénico sin flujo vascular alregistro doppler. En ocasiones la presencia deotros elementos mesenquimales altera laecoestructura de esta lesión, aportando la RMcaracterísticas diferenciales: en secuenciasbasales presentan alta señal, ausencia de realcetras contraste (elemento clave a la hora dediferenciarlo con el liposarcoma) y supresión ensecuencias fat sat.
Tumores adenomatoides: son lesiones de origen mesodérmico, seconstituyen como la segunda tumoraciónextratesticular más frecuente y la primera masabenigna que asienta en epidídimos. La mayoríaocurren en el cuerpo, pero pueden aparecertambién en cabeza del epidídimo, testículos,túnica albugínea y cordón espermático(simulando masas intratesticulares en estas dosúltimas localizaciones). Son frecuentes enpacientes jóvenes que consultan por tumefacciónno dolorosa. Se trata de masas redondeadas, debordes bien delimitados y de comportamientovariable en la ecografía. En RM son hipointensasrespecto al parénquima en T2 y la captación decontraste es lenta y progresiva.
- Afectación granulomatosa: Orquiepididimitis tuberculosa: la epididimitiscrónica se observa con mayor frecuencia encondiciones granulomatosas como la TBC,brucelosis, sífilis e infecciones fúngicas. La TBCgenitourinaria es la manifestación más común desu forma extrapulmonar. El contenido escrotalsuele estar afectado por la extensión retrógradade la próstata y las vesículas seminales, aunquetambién se ha sugerido la diseminaciónhematógena. En ecografía los testículos sonmarcadamente heterogéneos, lo que esexplicado por una variedad de componentescomo necrosis, fibrosis, tejido de granulación ytractos fistulosos secundarios al drenaje dematerial purulento. El drenaje crónico de untracto sinusal debe ser considerado de origentuberculoso hasta no demostrar lo contrario. En la ecografía los testículos y el epidídimotienen un aspecto variable y en RM suelenpresentar baja señal en T2, un hallazgorelacionado a la inflamación, fibrosis y presenciade calcificaciones. En T1 y en secuencias trascontraste suele presentar marcadaheterogeneidad y a menudo, no resultandiferenciales.
Lipogranuloma esclerosante: se trata de unaentidad benigna, cuya etiología no ha sido deltodo bien establecida, puede aparecer comoreacción granulomatosa por la inyección desustancias exógenas o a la descomposición delípidos endógenos. Se manifiesta clínicamentecomo un granuloma duro y simétrico en formade “y” que afecta el escroto o la unióninguinoescrotal. Debido a la granheterogeneidad celular, su comportamiento enRM también es variable, puede ser levementehiperintenso en las imágenes potenciadas en T1e hipointensa en T2 debido al tejido fibroso.Focos hiperintensos en T2 que no realzan,sugieren cambios quístico/necróticos. La TBC ylas infecciones fúngicas deben incluirse en eldiagnóstico diferencial.
- Neoplasias malignas: Liposarcoma paratesticular: neoplasia maligna deorigen mesenquimal. La localizaciónparatesticular es rara, representa entre el 7- 10%de todos los tumores intraescrotales; en adultos,más del 75% de estas lesiones ocurren en elcordón espermático. Se subdividen en los deorigen adipocítico y las variantes esclerosantes.La mayoría de los liposarcomas del cordónespermático son neoplasias bien diferenciadascon una tendencia nula o mínima a metastatizar,pero pueden ser localmente invasivas. En la ecografía los liposarcomas sonpredominantemente hiperecogénicos debido asu composición grasa, pero en ocasiones tienenuna ecogenicidad variable debido a loscomponentes de tejidos blandos y calcificacionesintralesionales. En la RM, la grasa macroscópicase puede identificar como regiones de mayorintensidad de señal en T1 y T2, con pérdida deseñal en las imágenes con supresión de la grasa.Además, el artefacto de desplazamiento químicose puede ver en la unión de los componentes detejido blando y grasa dentro del tumor, tras laadministración de contraste el realce esheterogéneo.
Lesiones testiculares:
- Entidades benignas:Ectasia de la rete testis: Oclusión parcial o totalde los conductos eferentes, a menudo depresentación bilateral y asociado aespermatoceles y quistes del epidídimo; suelenlocalizarse en el mediastino testicular o en suvecindad. En RM tienen comportamientoquístico y no captan tras administración de CIV.
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A bscesos testiculares: Secundarios en mayormedida a epididimitis bacteriana, en ecografíason lesiones hipoecoicas intratesticulares focalescon flujo vascular periférico pero sin flujointerno, paredes mal definidas y ecos internos, elparénquima testicular circundante puede serhipervascular. En la RM, el absceso se manifiestacomo una colección de líquido hiperintensa en T2con intensidad de señal en T1 variable y realceanular. La lesión también muestrahiperintensidad de señal en DWI con restricciónen mapas de ADC.
Resto testicular de tumor adrenal: entidadbenigna intratesticular derivada de la displasia decélulas primordiales de la glándula adrenal. Ocurre en la tercera parte de los pacientes conhiperplasia adrenal congénita. El incremento deACTH induce hiperplasia de los remanentes testiculares con la consecuente formación demasa. Se localizan típicamente adyacentes almediastino testicular y son usualmentebilaterales. Su comportamiento en RM es pocoespecífico, siendo isointensos con el parénquimatesticular e hiperintensos en T2 con captacióndifusa del medio de contraste.
- Entidades malignas:El carcinoma testicular representa solo del 1 al 1,5%de todas las neoplasias malignas en los hombres peroes la neoplasia más común en el grupo de edad de 15a 34 años, el 95% de estas lesiones son tumores decélulas germinales que se originan en el epiteliogerminal de los túbulos seminíferos. Estos tumores sedividen casi por igual entre los seminomas y lostumores de células germinales no seminomatosos .
Seminoma: subtipo más frecuente. Mediana deedad de 35-39 años. En la mayoría de los casos,la enfermedad se encuentra limitada a los testes,sólo un 20% tendrá compromiso ganglionarretroperitoneal y un 5% metástasisextragonadales. En RM son lesiones multinodulares con unahipointensidad homogénea respecto alparénquima testicular. En T1 y T2 se puedenapreciar estructuras intralesionales de baja señalen forma de banda o septos fibrovasculares quecaptan contraste, presentan además restricción ala difusión con bajos niveles de ADC debido a laalta celularidad tumoral.
Tumores germinales no seminomatosos: Carcinoma embrionario: ocurre en pacientes unpoco más jóvenes en comparación con el
seminoma (media de edad 25-35 años). Se tratade una tumoración sólida que puede contenerfocos de necrosis y hemorragia. Produce alfa-fetoproteína y tienden a presentar un cursoagresivo. En RM es de comportamientoheterogéneo con áreas hemorrágicas visibles enT1 y zonas de degeneración quístico-necróticasen T2. Se trata de una neoplasia mal delimitadacon invasión de la túnica albugínea, siendo losbordes de la tumoración difíciles de definirdebido a la infiltración del parénquimaadyacente, lo que le confiere una apariencialobulada.
c oriocarcinoma: lesión con gran potencial demetastatizar debido a los altos índices deinvasión microvascular que asocia, siendo laafectación secundaria más frecuente, pulmonar,hepática, gastrointestinal y cerebral. Tanto laslesiones primarias como las metástasis son amenudo heterogéneas con extensas áreasnecróticas.
Teratoma: Neoplasia que contiene elementos dedistintas capas de células germinales, lo que leconfiere un aspecto heterogéneo. En prepúberesse considera una lesión benigna, por lo que laenucleación parece ser la línea de tratamientomás apropiada, en adultos, siempre debecatalogarse como una entidad maligna.Son usualmente lesiones quísticas complejas biendefinidas con intensidad de señal variable que semodifica en función del contenido seroso,mucoso o queratínico. El cartílago, lascalcificaciones y las cicatrices fibróticas,contribuyen a esa heterogeneidad. Lascaracterísticas en imagen de las lesiones madurase inmaduras se pueden solapar y a menudo sondifíciles de diferenciar, no obstante las lesionesmaduras parecen ser predominantementequísticas y en su mayoría asocian un componentegraso intralesional.
- Linfoma:Se trata de la lesión tumoral más frecuente enpacientes mayores de 60 años, constituyen el 1-9% detodos los tumores testiculares, el subtipo LBDCG es elmás frecuente, siendo el compromiso secundario máshabitual que la presentación primaria. Es una entidadlocalmente invasiva que infiltra los epidídimos, elcordón espermático y la piel del escroto. Aunque elpatrón infiltrativo es más frecuente, la focalidadtambién es una forma de manifestación. Eldiagnóstico diferencial incluye, epididimitis,sarcoidosis y leucemia. En RM son hipointensos en
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secuencias T1 y T2, presentan menor captación de CIVrespecto al parénquima perilesional y muestranmarcada restricción a la difusión.
Valoración personal:Puntos fuertes: se trata de un artículo de revisión, porexcelencia extenso y con imágenes asociadas a cadacaso, lo que facilita la lectura y la hace más amena.Los autores presentan un protocolo de adquisición deimagen, lo cual resulta muy útil en la extrapolación deestas secuencias en nuestros hospitales , sobre todo sise tiene en cuenta que no es una de las exploracionesmás habituales en RM. Realizan una revisión de lapráctica totalidad de la patología escrotal, lo quepermite crearse un panorama general y enumerar losposibles diagnósticos diferenciales de cada entidad.
Puntos débiles:
Al tratarse de un artículo tan extenso y de patologíacon un espectro tan heterogéneo en imagen, sidesearamos pormenorizar en una patología,deberíamos utilizar otras fuentes bibliográficas, yaque en general, consiste en una revisión amplia peropoco profunda de cada entidad. Se echa en falta algúnítem sobre técnicas avanzadas como por ejemplo losanálisis semicuantitativos y cuantitativos de perfusiónmediante RM.
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Trombosis venosa cerebral:diagnóstico y tratamiento.
Marta Gallego RiolHospital de Mérida. R4.
Artículo original: Dmytriw A, Song J, Yu E, Poon C. Cerebral venous thrombosis: state of the art diagnosisand management. Neuroradiology. 2018; 60:1-17.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-018-2032-2
Sociedad: Neuroradiology
Palabras clave: venous stroke, venous thrombosis,neurovascular, algorithm, review.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: TC (tomografíacomputarizada), RM (resonancia magnética), TOF(Time of Flight), DWI (secuencia de difusión), EE.UU(Estados Unidos), ASA (Asociación Americana depatología cerebrovascular).
Línea editorial del número: Neuroradiology es larevista oficial de la Sociedad Europea deNeurorradiología y de 20 sociedades nacionales más,con un factor de impacto de 2,093. Realizapublicaciones mensuales presentando tanto artículosdedicados a la neuroimagen como resultados clínicosy técnicos en el campo del Neurointervencionismo. Enel mes junio destaca la publicación sobre la realizaciónde imágenes de difusión en ictus isquémico urgente,además presenta una interesante carta al autor sobreanomalías venosas del hipocampo y la pérdida dememoria.
Motivos para la selección: El principal motivo es porla poca importancia clinicorradiológica que se le da aesta patología con respecto a otras patologíasintracraneales, a pesar de que su tratamiento precozmejora el pronóstico. La trombosis venosa cerebralpresenta una sintomatología poco específica y unasospecha clínica infrecuente lo cual lleva al radiólogoa confusión en la interpretación de las imágenes.
Resumen:
Este artículo se realizó haciendo una búsquedabibliográfica en PubMed y el subgénero Medlineutilizando los términos "trombosis venosa cerebral","accidente cerebrovascular" e "imagen".
La trombosis venosa cerebral es una patología pococomún, representa el 0,5 al 1% del total de los
accidentes cerebrovasculares en la población adulta.Según un estudio reciente su incidencia es de 13 casospor millón de habitantes/año. Recientemente se hadescubierto que la trombosis venosa es el doble defrecuente en adultos que en niños a diferencia de losdatos que registrados en Canadian Pediatric IschemicStroke Registry. Ocurre más frecuentemente entre los20 y 50 años y con poca frecuencia en mayores de 65años, con predominio femenino (2,9:1).
Los factores de riesgo predisponentes son:
-Patologías protrombóticas genéticas oadquiridas. -Enfermedades autoinmunes. -Uso de anticonceptivos orales o terapia desustitución hormonal. -Embarazo y puerperio. -Deshidratación. -Insuficiencia cardiaca. -Traumatismo craneoencefálico y tumoresintracraneales. -Infecciones.
Ocurre debido a una combinación de factores deriesgo, siendo el 20-30% de causa idiopática.
Las manifestaciones clínicas no son específicas,incluyendo una amplia gama de síntomas comocefalea (el más frecuente, lo presentan del 75-95%),déficits neurológicos focales, convulsiones yalteración del estado mental, por lo tanto lasimágenes son fundamentales para detectar latrombosis venosa y sus complicaciones asociadas. Seclasifican según los síntomas en:
-agudos: <2 días (30% de los pacientes)-subagudos: entre 2 días a 1 mes (50% de lospacientes)-crónicos: > 1 mes (20% de los pacientes)
La presentación clínica puede variar según laextensión de la trombosis, las estructuras implicadas ylas circunstancias clínicas concurrentes. Además,ciertos factores de riesgo como el embarazo, latrombosis de un seno grande y la hipertensión en elmomento de la presentación suelen asociarhemorragia intracerebral y un mal pronóstico. Todoello, junto al hecho de que los hallazgos por TC no sonespecíficos, conlleva que el diagnóstico sea undesafío, y el retraso en el mismo, asocia una altamorbimortalidad. La sintomatología y el resolución dela trombosis venosa intracraneal dependen de laubicación y del grado de trombosis, así como de lapresencia de circulación colateral.
El sistema venoso cerebral incluye:
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· El sistema venoso superficial drena hacia lossenos durales y muestra una gran variabilidadanatómica.
·El sistema venoso profundo drena la sustanciablanca hemisférica y comprende las venas medularesy subependimarias, la vena de Rosenthal, las venascerebrales internas, la vena de Galeno y sus afluentes.Es el responsable del drenaje venoso talámico, de losganglios basales, el tallo cerebral superior, el troncoencefálico superior, el cuerpo calloso y la sustanciablanca profunda de los lóbulos parietal, temporal yfrontal. Los afluentes talámicos drenan directamenteen las venas cerebrales internas por lo tanto, eltálamo se afecta frecuentemente cuando setrombosis el sistema venoso profundo. Finalmente, elseno cavernoso está conectado con los senos duralesbasales, el seno sigmoideo y el bulbo yugular seconectan con numerosos canales emisarios en la basedel cráneo.
Las técnicas radiológicas juegan un papel fundamentalen el diagnóstico de la trombosis venosa cerebral,influyendo en el pronóstico y el resultado delpaciente. Los hallazgos por imagen son diversosdependiendo de la modalidad elegida, se puedendividir en:
o Signos directos: capaces de demostrar lapresencia de trombo.
o Signos indirectos: asociados a la hemorragiaintracraneal o la isquemia.
TÉCNICAS DE IMAGEN:
-TC sin contraste intravenoso: exploración deelección inicial para la mayoría de los pacientes consíntomas neurológicos inespecíficos, realizándoseposteriormente TC con contraste o RM con secuenciasvasculares si persiste la sospecha clínica. Tiene unasensibilidad estimada del 64,6% y una especificidaddel 97,2% para la detección de signos directos eindirectos, siendo útil para descartar hemorragiaintracraneal con alta sensibilidad para detectarcambios isquémicos.
·Signos directos: La característica clásica es lahiperdensidad del seno venoso afecto. Latrombosis de la cara posterior del seno sagitalsuperior puede aparecer como un triángulohiperatenuante, lo que se conoce como “signodel delta lleno”. Ocasionalmente, se puedevisualizar una hiperdensidad superficial similara un cordón que representa una vena corticaltrombosada, esto se conoce comúnmente
como "signo del cordón"; sin embargo, solo seve en el 5% de los casos.
·Signos indirectos: el infarto venoso es elhallazgo más específico y puede o no estarasociado con hemorragia intracerebral, sevisualiza con mayor frecuencia un áreahipodensa que abarca más de un territorioarterial o preserva la corteza con infarto de lasustancia blanca subcortical adyacente; ante lapresencia de múltiples lesiones aisladastambién se debería sospechar infarto venoso.Si bien la mayoría de los infartos se presentancon hemorragia, se observa edema sinhemorragia en el 8% de los casos.
-TC con contraste intravenoso en fase venosa: suprincipal ventaja es la gran disponibilidad.Recientemente se ha demostrado que este métododiagnóstico es tan eficaz como las secuencias TOF deRM en la visualización de los senos venososcerebrales, siendo superior para la evaluación delseno sagital inferior y del seno transverso nodominante.
· Signo directo: el más común es un defecto derepleción de contraste en el seno dural,conocido como el “signo del delta vacío”,que puede manifestarse en cualquiera desus fases siendo más frecuente entre el día5 y 2 meses después del inicio de la clínica.
·Signos indirectos: son secundarios a lahiperemia dural y están relacionados con lacirculación colateral y la hemostasia, por loque se visualiza como un realce dural que conmayor frecuencia involucra la hoz del cerebro yel té torio.
La sospecha clínica tiene que ser alta ya que hastael 30% de las TC con contraste son falsamentenegativas. En el contexto de la trombosis de unavena cortical, la resolución de la TC con contrastees superior a la RM, sobre todo en la patología devena única.
-RM cerebral: es más sensible para detectartrombosis venosa que la TC con contraste.
·Signos directos: en los senos venosos seevidencian como defectos de flujo y, por lotanto, la trombosis venosa a menudo se puedevisualizar directamente incluso sin secuenciasespecíficas vasculares. La detección de latrombosis es más exitosa si la adquisición delas imágenes son en plano ortogonal al flujo,por esta razón la trombosis de los senossigmoide, sagital y transverso se aprecia mejor
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en el plano coronal. La intensidad de señal deltrombo es similar a la de un hematoma.
• Trombo agudo (1-5 días): isointenso ensecuencias potenciadas en T1 e
• hipointenso en secuencias potenciadasen T2.
• Entre los días 6 y 15: hiperintenso enimágenes potenciadas en T1 y T2 .
• > 15 días: puede ser un reto ya que latrombosis crónica muestra una recanalizaciónparcial y la señal del coágulo es iso-hiperintensa en imágenes potenciadas en T2e isointensa en potenciadas en T1.
• > 4 meses: no se observa ninguna anomalía enla señal en T1 o DWI; sin embargo, se puedenver cambios sutiles en T2 o FLAIR.
Las secuencias de eco de gradientepotenciadas en T2 son extremadamenteútiles para detectar trombosis venosas,ayudando a interpretar trombosintraluminales debido a la degradación dela hemoglobina.
La secuencias de difusión son útiles para ladetección y para el pronóstico, ya que lospacientes que muestran una restricción ala difusión tienen un tiempo derecuperación más largo y una menorprobabilidad de recanalización completadel trombo.
·Signos indirectos: los mismos que en la TC,es decir, infarto con o sin hemorragia yedema cerebral. Es más sensible que la TCen la detección de lesionesparenquimatosas y en particular con eledema focal.
Cuando se evidencian estos hallazgos se debe realizarsecuencias vasculares para confirmar trombosisvenosa cerebral.
-RM con secuencias vasculares: es útil no solo para ladocumentación del trombo, sino también para larecanalización postratamiento y en el contexto de latrombosis crónica con recanalización parcial. Se puederealizar sin contraste usando la técnica TOF o latécnica de contraste de fase o con una técnica decontraste mejorado. La RM con gadolinio permite unaevaluación directa de la luz venosa similar a la TC concontraste, con sensibilidad y especificidadcomparables. Tanto la TC con contraste como la RMcon contraste son superiores a las secuencias TOF y
contraste de fase ya que el flujo puede producirartefactos. Sin embargo, las secuencias TOF siguesiendo la técnica más comúnmente utilizada paraidentificar la trombosis venosa y es fundamental enciertos entornos clínicos, como las pacientesembarazadas o lactantes, así como en caso deinsuficiencia renal grave.
-Ecografía: considerada en EE.UU como la prueba deelección inicial en neonatos y lactantes. Es una técnicaútil no solo para demostrar el trombo ecogénico, sinotambién para identificar inicialmente hemorragiaintracraneal, edema cerebral, infartos venosos,hidrocefalia y cambios secundarios de leucomalacia.La ecografía doppler es útil en la detección de flujoreducido o ausente y también en el control posterior.
-Angiografía: fue la técnica de elección pero debido alas técnicas de neuroimagen actuales raramente serealiza con fin diagnóstico si no se tiene previsto untratamiento endovascular.
Es esencial que el radiólogo esté familiarizado con lasvariantes anatómicas, que van desde defectos dellenado normales tales como tabiques intrasinus ogranulaciones aracnoideas, hasta simuladores deoclusión tales como duplicación de senos, senosoccipitales o senos hipoplásicos o atróficos. El senotransverso puede desaparecer total o parcialmente enel 20% de los casos y es asimétrico en casi la mitad dela población. Teniendo en cuenta las limitaciones encualquier modalidad individual descritaanteriormente, puede ser necesario utilizar variastécnicas de imagen o al menos múltiples secuencias.
ERRORES DIAGNÓSTICOS:
-TC sin contraste: el más común es una mayoratenuación de la sangre dentro de las estructurasvenosas que se puede observar en la deshidratación,la policitemia o el aumento de la relación delhematocrito. Destacar que los niños normalmentepueden mostrar sangre hiperdensa dentro de lossenos durales y esto no debe confundirse contrombosis. En general, la hiperdensidad que afecta atodos los vasos por igual en lugar de vasos aisladosprobablemente esté relacionada con afeccionessistémicas y no con trombosis. Una vena trombosadadebe aparecer relativamente hiperdensa cuando secompara con una arteria; si hay un estado dehemoconcentración, aumenta la densidad de lasangre dentro de los vasos por lo que no se observarádiferencia global entre las arterias y las venas.
Las características distintivas más comunes de untrombo venoso real son una vena hiperdensaasimétrica, la heterogeneidad del vaso afectado y unárea aislada de afectación del seno dural.
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-TC con contraste: los senos fenestrados y tabiquesintrasinus puede causar un defecto de llenadoindistinguible del clásico signo delta vacío, simulandoun trombo. Por lo tanto, es imperativo que estasvariantes anatómicas se consideren durante laevaluación del examen. Hay dos situaciones quepueden conducir a resultados falsos negativos en TCcon y sin contraste:
·El trombo agudo que es espontáneamentehiperdenso (signo del cordón) podríamalinterpretarse para ello hay que evaluar la TCsin contraste.
·El trombo organizado crónico puede aumentarla densidad después de la inyección decontraste y no visualizarse un defecto dellenado.
-RM: puede mostrar una apariencia compleja conintensidad de señal variable y podría requerir unaevaluación radiológica experta para detectaradecuadamente el trombo. El flujo lento puede imitarla oclusión y manifestarse como un vacío de flujo sinun trombo. En caso de duda, esto se puede aclararcon secuencias de contraste mejorado.
-RM con secuencias vasculares: La secuencias TOF yotras secuencias no mejoradas son susceptibles afalsos positivos, por flujo que tiene una direcciónparalela al plano de adquisición. La trombosissubaguda y crónica pueden no visualizarse en RM,por lo que se emplea contraste para la detección deltrombo. Los senos venosos estenóticos, hipoplásicos oaplásicos pueden simular coágulos en cualquiermodalidad.
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR:
Las heparinas siguen siendo el tratamiento deelección. Una revisión Cochrane de 2017 sugiere queel tratamiento con heparinas de bajo peso molecularo heparinoides después de accidentescerebrovasculares isquémicos agudos puede producirtasas más bajas de trombosis venosa profunda encomparación con la heparina no fraccionada.
La trombectomía mecánica endovascular y latrombolisis han surgido como opciones viables para latrombosis venosa refractaria al tratamiento médico.Los resultados clínicos sobre la recanalización y susresultados son deficientes. Lo que sí ha sidodemostrado, es que los individuos con trombosisvenosa cerebral previa tienen mayor riesgo de unnuevo evento en comparación con la poblacióngeneral.
La ASA recomienda control precoz mediante TC concontraste o RM con secuencias vasculares enpacientes con síntomas persistentes o en evolución yseguimiento con pruebas de imagen en 3-6 meses enpacientes estables.
Valoración Personal:
Artículo extenso pero muy completo, muy bienexplicado, con muchas tablas resúmenes e imágenesde todas las técnicas que se explican. No es necesariala búsqueda de información para poder leerlo,conteniendo toda la información para su compresióny sobre todo, dedica un apartado a las variantesanatómicas y a los errores diagnósticos másfrecuentes.
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Bibliografía
1. Zarzour JG, Morgan DE, Callaway JP, Hawn MT, Canon CL, Koehler RE. Anti-reflux procedures:complications, radiologic findings, and surgical and gastroenterologic perspectives. Abdom Radiol.2018; 43:1308.
2. Gennaro G. The “perfect” reader study. Eur J Radiol. 2018; 103: 139–146.
3. Migda B, Migda M, Migda M, Slapa R. Use of the Kwak Thyroid Image Reporting and Data System(K-TIRADS) in differential diagnosis of thyroid nodules: systematic review and meta-analysis. EurRadiol. 2018;28:2380–2388.
4. Chaturvedi A, Vargas D, Ocazionez D. CT for evaluation of acute pericardial emergencies in the ED.Emerg Radio. 2018; 25 (3): 321-328.
5. Mittal P, Abdalla A, Chatterjee A, Baumgarten D, Harri PA , Patel J et al. Spectrum of Extratesticularand Testicular Pathologic Conditions at Scrotal MR Imaging. RadioGraphics. 2018; 38:806–830.
6. Dmytriw A, Song J, Yu E, Poon C. Cerebral venous thrombosis: state of the art diagnosis andmanagement. Neuroradiology. 2018; 60:1-17.
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