NEURO 1 11-03-2014

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CEFALEA

Dr. Ral Valenzuela

Transcripcin: Camila Godoy, Sebastin Fuenzalida, Amarenna Guevara, Gabriela Barraza,

Valentina Hott

Revisin: Rodrigo Miranda

CEFALEAS

El dolor de cabeza es en buenas cuentas un sndrome, entonces tiene mltiples etiologas y por lo tanto se las

clasifica. Existe un consorcio internacional que es la IHS, que elabor una clasificacin internacional que las

divide en 2 grandes grupos: Cefaleas primarias y secundarias1.

Cefalea primaria: Si el problema es nicamente el dolor de cabeza en s

Jaquecas (o migraas, son sinnimos)

Cefalea tensional

Cefalea cluster

Otras

Cefalea secundaria: Si la cefalea es un sntoma de otra cosa que est pasando. Corresponden a aquellas en que

uno debe buscar otras causas de la cefalea

Las cefaleas secundarias son un grupo extenssimo, hay muchsimas causas: Trauma, trastornos vasculares

(aneurisma), infecciones, tumores, fiebre, meningitis, etc.

PROCESO DIAGNSTICO

Lo ms importante en el proceso diagnstico es diferenciar si estamos ante una cefalea primaria o secundaria, y

la principal herramienta que uno ocupa para esto, es la anamnesis, orientada a ver si son secundarias o primarias

y ver si el paciente tiene elementos de alerta. Si el paciente tiene elementos de alerta uno considera

fuertemente hacer neuroimagen u otros estudios.

ELEMENTOS DE ALERTA

Son aquellos que permiten detectar causas secundarias graves. En caso de tenerlos, se debe realizar una

neuroimagen.

Inicio tardo: Es decir, una persona que no sufra cefalea y despus de los 30 aos empieza a sufrirla.

1 Existe un tercer grupo: Neuralgias craneanas y otras, pero en buenas cuentas, sas se pueden considerar dentro de lo

que son las cefaleas primarias y secundarias.

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Instalacin ictal: En ataque sbito, como a quien le pegan un palo en la cabeza. Parti de inmediato al mximo

de intensidad. Lo primero que uno piensa con una cefalea ictal es un aneurisma roto o tambin una diseccin,

una hemorragia intracraneana, etc.

Pregunta: La instalacin ictal, adems de ser inicio sbito, tiene que ser a mxima intensidad?

Respuesta: Claro, osea, si es que parte relativamente moderado y cada vez va aumentando y en media hora llega

a mxima intensidad ya no es tan ictal. Cuando uno habla de cefalea ictal es aquella que parte al tiro al mximo,

como que alguien te peque un palo en la cabeza.

Progresiva: Significa que el paciente empieza a tener una cefalea que cada vez es ms intensa o cada vez es ms

frecuente. A lo mejor el paciente tena cefalea una vez al mes y ahora tiene da por medio

Refractaria: No responde a ningn analgsico o a ningn tratamiento.

Cambio de carcter: Una cefalea que tena determinadas caractersticas, siempre muy tpicas, cambi. Ejemplo:

Cefalea tpicamente hemicrnea y siempre en el lado derecho, despus se hizo holocrnea y en vez de ser

pulstil se hizo opresiva, eso es un cambio de carcter.

Antecedentes de cncer o sida: Tambin en la anamnesis el paciente que parte con una nueva cefalea y tiene

antecedentes de cncer o sida, aunque no cumpla con alguna de los otros signos de alarma, nos hace estar muy

alerta porque son patologas que predisponen a otras patologas como meningitis, metstasis, etc. , que pueden

manifestarse primariamente como una cefalea.

Otros sntomas asociados: Por supuesto si hay otros sntomas asociados como hemiplejia, crisis epilptica, dao

cognitivo, etc

CARACTERIZACIN DE LA CEFALEA

Entonces, en el proceso diagnstico lo principal es tratar de definir si es primaria o secundaria, y luego de eso, se

busca tratar de caracterizar y ojal encasillar dentro de un tipo especfico de cefalea (migraa, tensional, etc.).

Para eso son importantes prestar atencin a estas cosas.

Forma de instalacin, intensidad, duracin, ritmo (si es en la maana o en la tarde)

Carcter: pulsatil, opresiva, etc.

La periodicidad y frecuencia a lo largo del tiempo: Existe por ejemplo, la cefalea cluster que se caracteriza por

un periodicidad muy tpica, pasan periodos o clusters de varias semanas, durante los cuales tienen cefalea casi

todos los das y despus como que se resuelve y puede estar varios meses sin cefalea. Despus viene otro

periodo cluster y as.

La localizacin e irradiacin del dolor: Hay zonas que son tpicamente afectadas por la cefalea tensional, o por la

cefalea por sinusitis o por la migraa.

Es muy importantes si el paciente parti con esto, o tiene historia de episodios similares anteriores

Factores precipitantes: Son muy clsicos sobre todo en jaquecas, como por ejemplo ciertas comidas, consumo

de alcohol, algunos olores, algunos medicamentos, etc.

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Factores agravantes: si es que estando con la cefalea hacen ejercicio, donde la persona siente que cada paso le

repercute en la cabeza, al toser, al hacer Valsalva.

Factores atenuantes: por ejemplo dormir en una pieza oscura, sin sonidos se asocia a otros elementos como

fotofobia, fonofobia, nuseas.

Antecedentes familiares de cefalea son muy importantes. Especialmente la jaqueca.

Existencia de aura (se explicar ms adelante).

Otros sntomas, ya sean sistmicos o neurolgicos (fiebre, alteraciones conductuales, cambios de personalidad).

Hay ciertas reas tpicas que se afectan ms en cefalea tensional, como la zona

occipital y frontal.

En el dolor tpico de sinusitis, la cefalea aparece en la

frente y en la regin maxilar.

La jaqueca (migraa) es hemicraneana y/o periocular. Y la cefalea cluster (en

racimo) es tpicamente periocular.

EXAMEN FSICO

El examen neurolgico en las cefaleas primarias en general es normal.

Uno busca dentro del examen fsico bsicamente que no haya fiebre, infeccin, o inflamacin, para descartar

una enfermedad sistmica Si resulta negativo es algo tranquilizador, si resulta positivo, uno tiene que estar ms

alerta.

En todo examen neurolgico hay que estudiar alteracin de conciencia o cognitiva, alteracin de los pares

craneales, paresias o hipoestesias, signos menngeos (hay que buscarlos especficamente), edema de papila.2

Algunos pacientes, sobre todo los con cefalea cluster o jaquecas, pueden tener alteraciones autonmicas

durante el ataque, como un sndrome de Claude Bernard-Horner.3

LABORATORIO GENERAL

Se piden exmenes bsicos para descartar alguna enfermedad inflamatoria sistmica: Hemograma, VHS o perfil

bioqumico.

2 Hinchazn o tumefaccin de la papila ptica, en el fondo de ojo.

3 Sndrome caracterizado por ptosis, miosis y anhidrosis del ojo.

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NEUROIMGENES

Es importante en los pacientes que tienen signos de alarma. Se puede pedir un scanner, una tomografa

computada, una resonancia magntica o una angiografa (en casos muy calificados).

Pregunta: una neuroimagen se pedira con un signo de alama o ms?

Respuesta: Un signo de alarma ya es suficiente. Igual hay que adaptar las cosas a las circunstancias, porque si ese

signo de alarma uno le encuentra una clara explicacin, entonces quizs no sea necesario, y por otro lado si existe

poca accesibilidad a neuroimagen uno podra no hacerla, pero por lo menos una va a estar de cerca observando

ese paciente y ver su evolucin, por si se suma otros sntomas o signos que nos obliguen a insistir en una

neuroimagen. Si tenemos total disponibilidad para hacer esos exmenes, yo les recomiendo que se hagan.

ESTUDIO DE LCR

Por medio de puncin lumbar. Habitualmente normal en cefaleas primarias, se usa bsicamente para descartar

meningitis, pero tambin para medir su presin hidrosttica. Existe lo que se llama pseudotumor cerebri, que es

un aumento de presin intracraneana, idioptico, que no se debe a un tumor, o hemorragia, sino ms bien

parece haber un problema en la reabsorcin del LCR. Este lquido tiene neuroimagenes normales, pero presenta

edema de papilas, cefalea, y especialmente una presin intracraneana elevada.

CEFALEAS PRIMARIAS MS IMPORTANTES

La cefalea tensional es la ms frecuente. Pero la que produce ms discapacidad son la tipo jaqueca (migraa),

que igual se da en una gran porcentaje de la poblacin.

JAQUECAS (O MIGRAAS)

En algunos textos se conocen tambin como cefaleas vasculares, pero es un nombre antiguo. La principal

clasificacin es que hay jaquecas con aura y jaquecas sin aura. Fuera del aura, ambas jaquecas son

completamente iguales, solo a excepcin del aura. El pronstico es tambin igual en ambas. La gente con aura

puede asustarse ms, ya que pueden presentar una hemianopsia, o hemiparesia transitoria y sentirse como un

accidente vascular, as que puede ser bastante dramtica una jaqueca con aura.

AURA: Es una disfuncin neurolgica focal ya sea de la corteza o del tronco enceflico.

De desarrollo gradual, se demora varios minutos en ir avanzando, por ejemplo existe el fenmeno de la

marcha, una hipoestesia que va subiendo por los dedos, despus el antebrazo y luego el brazo de manera

gradual.

Tiene una duracin que normalmente no excede 1 hora, pero puede haber a veces auras prolongadas.

Habitualmente precede o puede ser simultneo al dolor.

Las auras ms comunes son las visuales: la ms comn son los escotomas centellantes o visin de puntitos, pero

puede haber hemianopsia o espectro de fortificacin (ven como un zigzag).

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Ejemplo de un aura de espectro de fortificacin: como un zigzag que va

lentamente creciendo en varios minutos, teniendo como una marcha antes de

que alcance tu tamao definitivo. Puede durar una media hora y despus

desaparece.

Tambin son comunes los escotomas centellantes (visin de puntitos).

El desarrollo gradual a veces puede incluir una hipoestesia que puede venir aislada o

junto con un escotoma o espectro de fortificacin. Se produce un adormecimiento

que habitualmente es 10- 20 segundos y ya llego al mximo. En cambio, la jaqueca

va avanzando lentamente y tarda 5 - 10 min en alcanzar el mximo.

Pregunta: Cul es el mecanismo fisiopatolgico del aura?

Respuesta: Es un fenmeno de depresin propagada, que es una onda de

hiperpolarizacin que avanza lentamente a travs de la corteza, sa es la teora

ms sustentada actualmente.

El dolor tpico de la jaqueca es:

Hemicrneo (pero puede ser bilateral)

Zona ms tpica es temporal o frontal

Pulstil

Habitualmente es moderado a intenso

Dura de varias horas a das

Empeora con actividad fsica habitual (caminar, subir escaleras)

Se alivia con dormir.

Gatillantes frecuentes: periodos premenstruales, y cuando ocurren ah se hablamos de cefaleas catameniales, anticonceptivos tambin por el mismo motivo.

Se acompaa de nausea, fonofobia, fotofobia

Frecuente la historia familiar de cefaleas

Las jaquecas afectan predominantemente a mujeres (razn 3:1)

Lo ms clsico es que viene el aura, y luego el dolor. Pero el aura puede incluso aparecer despus del dolor o simultneamente con este. Tpicamente se da antes pero no siempre es as.

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Tratamiento de las jaquecas

Tenemos dos pilares, el ataque mismo y la profilaxis.

Ataque: el objetivo del ataque es abreviar la jaqueca para que provoque mnima incapacidad. Parte del ataque

implica es tratarla precozmente ya que personas jaquecosas saben que cundo la cefalea est suave, despus va

para fuerte. No hay que esperar que pase eso, ah hay que tratarla, as es mucho ms fcil de controlar. Otro

punto es evitar caer en el abuso de frmacos porque a la larga hay dependencia farmacolgica y

acostumbramiento.

Se utilizan: Paracetamol, AINEs, ergotamnicos, triptanes son buenas opciones pero hay que tener en cuenta lo

anterior, tratar de no caer en el abuso de esos frmacos y tratarlo precozmente

Profilaxis: Cuando el paciente tiene varios ataques al mes, 3 o 4, se justifica usar profilaxis para no caer en abuso

de analgsicos. El objetivo es que las jaquecas no duelan tanto y que puedan controlarlas. Pretendemos que la

persona en vez de tener 1 o 2 jaquecas por semana, llegue a tener una al mes o una cada dos meses. Se utilizan:

Tratamiento de los antagonistas de calcio (Flunarizina), betabloqueadores, amitriptilina, (antidepresivo), Acido

valproico (antiepilptico)

Respueta a pregunta: Profilaxis suele ser bastante efectiva, y en un 70% uno logra un buen efecto con el primer

frmaco. Pero hay un porcentaje que no le fue bien con esa profilaxis. Lo que se pretende, una meta realista, es

hacer menos frecuentes y menos intensos los ataques

Pregunta: Por qu unos frmacos se combinan con cafena?

Respuesta: Cafena mejora la funcin de la mayora de los ergotamnicos.

Resumen:

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CEFALEA TENSIONAL

El segundo tipo de cefalea primaria es la cefalea de tipo tensional, que es la ms frecuente, pero menos

discapacitante porque los ataques son leves a moderados.

Se caracteriza por un dolor continuo, a diferencia de la jaqueca que es ms episdico, tiende a ser ms

prolongada.

La intensidad es menor

El carcter es opresivo y no pulstil

Tiende a ser bilateral (frontal, occipital, biparietal, etc.)

Tiende a tener un ritmo que tpicamente empeora hacia la tarde

No se agrava con la actividad fsica habitual (el paciente pueden hacer actividad fsica)

No presentan nuseas, ni fotofobias, pero a veces a la palpacin de zona occipital presentan dolor.

La distribucin hombre-mujer es ms pareja, a diferencia de la jaqueca (razn hombre-mujer 2:3)

El tratamiento de la cefalea tensional en parte busca:

- manejo del stress

- tcnicas de relajacin

- relajantes musculares y los AINEs, y la metriptilina tambin ayuda.

Resumen:

CEFALEAS MIXTAS

Son frecuentes los pacientes que tengan jaquecas y cefaleas tensinales, y lo que uno hace es tratar las dos

cosas, tratando de minimizar el nmero de frmacos y los efectos secundarios.

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CEFALEA CLUSTER (EN RACIMO)

Son cefaleas con dolor muy intenso

No suele ser tan largos como las jaquecas, solo minutos, pero son muy frecuentes en el da, algunos pacientes

tienen 8 al da.

Es unilateral, peri orbitaria, durante el cluster o racimo, el dolor siempre se mantiene en el mismo lado. Por

ejemplo: si es periocular a la derecha, durante todo ese cluster va a ser periocular derecha.

Habitualmente se acompaa de mucha inquietud psicomotora, el paciente est desesperado.

Tiene sntomas autonmicos prominentes, el ojo le lloriquea se pone rojo, hay congestin nasal, sudoracin

facial, y sndrome de claude bernard horner.

Frecuentemente es nocturna, y a un horario regular, se supone que la patogenia de esta cefalea esta en algn

lugar hipotalmico, por eso de alguna manera forma este patrn es como un reloj biolgico, el paciente sabe a

qu hora se va a despertar con este dolor.

Pregunta: Los sntomas autonmicos, son simpticos o parasimpticos?

Respuesta: Puede tenerlo todo, o solo alguna de estas cosas, no es aislado a solo signos simpticos o

parasimpticos, tiene las dos cosas juntas.

Pregunta: Cmo s que no se trata de una cefalea por sinusitis?

Respuesta: la sinusitis habitualmente no te producen este dolor, de partida no producen los signos autonmicos, y

el dolor intenso que dure 3-4 horas y despus se pasa no es signo de sinusitis, debido a que no es tan intensa y es

ms continua.

Pregunta: tiene algn componente gentico esta cefalea?

Respuesta: Para la cefalea en racimo no tiene componente gentico, para la cefalea s de todas maneras.

Pregunta: A qu edad suele ocurrir esta cefalea?

Respuesta: la Cefalea cluster en racimo es entre los 30-40 aos

Respuesta a pregunta: Un cluster o racimo son episodios de varias semanas, al cabo de esas semanas

desaparecen los episodios, y el paciente no tiene dolor de cabeza en un largo periodo de tiempo

Respuesta a Pregunta: Respecto a los gneros, parece haber alguna predominancia en los hombres y aparece en

edades ms tardas (40-70 aos)

Tratamiento: Se divide en dos, tratamiento del ataque y el tratamiento profilctico

Ataque: No sirven remedios que se demoren en actuar, porque si tienen absorcin lenta se demoran en actuar y

una vez que empieza a hacer efecto el remedio, al paciente ya se le acab espontneamente el dolor, por lo que

uno quiere algo que acte lo ms rpido posible. Dentro de las alternativas que tenemos uno es la inhalacin de

oxgeno al 100% y otra alternativa es el uso de triptanes de accin rpida inyectable (que desgraciadamente no

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estn en el mercado actual), tambin por va nasal, lo ms similar que tenemos actualmente es triptn

sublingual, pero lo ideal son los triptanes inyectables subcutneos. 4

Pregunta: Cul es el mecanismo por el que se producen las cefaleas cluster?

Respuesta: En las cefaleas cluster hay una disfuncin hipotalmica, lo cual explica en parte su mecanismo horario

y la periodicidad. Aparentemente lo que se alteran son los mecanismos moduladores del dolor, hay mecanismos

que tienden a exacerbar las sensaciones de dolor y mecanismos que tienden a atenuarlas y hay un desbalance

que parece ser lo principal en la cefalea cluster.

Pregunta: Si el cluster es siempre a la misma hora hay algo que pueda tomar el paciente para evitarlo?

Respuesta: Esto tiene que ver con la profilaxis durante el cluster.

Profilaxis: Para aquellos pacientes que tienen un dolor predecible uno puede utilizar ergotamincos en forma

profilctica, se puede tomar la ergotamina antes de irse a dormir y a muchos pacientes le sirve. Aqu tendra que

ser diaria, uno podra caer en el tema de uso excesivo de medicamentos, pero si uno logra tener al paciente unas

dos a tres semanas con cero dolor despus lo voy a suspender, entonces un uso importante diario de

ergotamina, si es por un periodo cortito de tres a cuatro semanas es una alternativa.

Otra cosa que nos ayuda a cortar el cluster aparte de los ergotamnicos, son los corticoides. La idea es llevarlos

con los corticoides hasta lograr por lo menos unas dos semanas libres de dolor.

Despus entramos en el periodo inter-cluster y lo ideal es alargarlo lo ms posible con profilaxis de largo plazo y

aqu son tiles los antagonistas del Ca, al igual que en la jaqueca, tambin el cido valproico. No son tiles la

amitriptilina ni los beta bloqueadores, a diferencia de la jaqueca. Se puede usar el litio y la indometacina.

Resumen:

4 No es mala idea, sobretodo porque son predecibles estos ataques, especialmente si ocurren en la noche en la casa, tener preparado para inhalar oxgeno al 100% (hay pacientes que tienen su oxgeno y su mascarilla y los sacan de

apuros)