CEFALEAS X Congreso Paraguayo de Medicina Interna Emergentologia IPS Asunción-Paraguay Mgs. Dra....
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CEFALEAS
X Congreso Paraguayo de Medicina Interna Emergentologia IPS
Asunción-Paraguay
Mgs. Dra. Gladys Sandoval15-JULIO-2010
Cefaleas El término cefalea hace referencia a los dolores y
molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza, aunque en la práctica se aplica al dolor de la bóveda craneal.
Existen más de 150 tipos de cefaleas y puede afectar a personas de cualquier edad
Es una de las patologías más frecuentes en la práctica clínica y el motivo de consulta más habitual en consultas de Neurología así como en los servicios de urgencias
En los países desarrollados más de la mitad de la población ingiere analgésicos por cefalea.
En muchas ocasiones se trata de un problema crónico.
Hay una alta tendencia a la automedicación y al abuso de tratamiento analgésico.
Cefaleas
La cefalea es un trastorno que se puede considerar como un síntoma o como una enfermedad, como es el caso de la migraña.
En caso de ser un síntoma, puede constituir un signo que acompaña a otras enfermedades como problemas tensionales o de otros orígenes, como el caso de tumores o traumas encefálicos
Cefaleas
CefaleasEn muchos casos obliga al
paciente a abandonar su trabajo y limita sus actividades familiares y sociales, provocando absentismo laboral y disminuyendo su calidad de vida, teniendo así una gran repercusión socioeconómica: gastos directos sanitarios, absentismo laboral, disminución del rendimiento.
“La cefalea es el dolor más común en los humanos”
90% de las personas tendrán al menos un episodio de cefalea en su vida
25% de las personas refieren episodios recurrentes
severos
4% refiere cefalea diaria 2-4% de las consultas de Urgencia
KANIECKI R. Headache assessment and management. JAMA 2003; 289:1430-1433.
Mecanismo de las cefaleas Si bien el gatillador exacto de la causa de cefalea
es muchas veces multifactorial, hay
evidencia que la vía común son las fibras
trigeminales provenientes de los vasos
sanguíneos, la pía o la duramadre.
La cefalea aparece a partir de la
activación del receptor del dolor de alguna de las
estructuras craneales inervadas o bien la alteración
de los propios nervios sensitivos craneales.
piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias y
periostio.
ojos, oídos, cavidad nasal, senos paranasales.
senos venosos y grandes venas intracraneales.
meninges y arterias intracraneales.
nervios craneales y cervicales.
Las estructuras craneales sensibles al dolor son:
Los mecanismos a partir de los cuales se produce el dolor son:
Dilatación y tracción o inflamación de arterias y venas intra o extracerebrales.
Compresión, tracción, inflamación o isquemia de nervios craneales o cervicales.
Contractura e inflamación de musculatura craneal o cervical.
Inflamación meníngea y elevación de la presión intracraneal
CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEASPodemos diferenciar dos grandes grupos de cefaleas:
CEFALEAS PRIMARIAS: 70-80 % de las cefaleas
en Urgencia.
Son aquellas en las que las que no existe causa subyacente.
El diagnóstico puede realizarse por anamnesis y el examen clínico. No suelen ser necesarias otras exploraciones.
Constituyen la mayoría de las cefaleas (migraña, cluster, cefalea tensional...)
CEFALEAS SECUNDARIAS: 20-30 %
Son aquellas en las que suele existir lesión subyacente (tumor, traumatismo, hemorragia, infección, enfermedad sistémica…).
2/3 Afecciones sistémicas 1/3 Patología intracraneana seria 1-2 % corresponde a una HSA 0,1% corresponde a un tumor Las pruebas complementarias ayudan al
diagnóstico.
Así…
Lo mas probable es que un paciente con cefalea tenga en el peor de los casos un 80% de probabilidad de una causa benigna...
O de un 10% de tener una catástrofe del Sistema nervioso central
Recordar . . .Existen causas banales, otras mortales Amplio espectro de presentación Las mortales se pueden presentar como banales Iowa University (1980): 23-37 % de los pacientes referidos
con una HSA tuvieron un diagnostico incorrecto en la primera visita
Connecticut (1990): 25% de los pacientes con HSA
inicialmente recibieron un diagnóstico incorrecto
50% de los pacientes con diagnóstico errado empeoraron (Todos en buenas condiciones iniciales)
2,5% de los pacientes con diagnóstico acertado empeoraron
EDLOW J, CAPLAN L. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid haemorrhage. N Engl J Med 2000; 342:29-36.
“El diagnóstico de las cefaleas es Clínico”
“Si tienes 30 minutos para ver un paciente, utiliza 29 en la historia y 1 en la exploración”
Muy pocos casos requieren pruebas
diagnósticas. Es suficiente el interrogatorio y una exploración cuidadosa.
“Hacer un último intento desesperado:
tomar una buena historia clínica”
Si no preguntamos no encontramos nada
“El diagnóstico de las cefaleas es Clínico”
La mayoría de cefaleas pueden ser tratadas y controladas por el médico de cabecera.
“Determinar con las herramientas más simples
(costos o procesos) en la mayor cantidad de pacientes posibles, la causa de la cefalea y su pronóstico, evitando muerte y enfermedad. (Morbi-mortalidad).”
Se requerirá atención del Neurólogo solo si
existe sospecha de causa subyacente o no responde al tratamiento.
“La importancia del diagnóstico de la cefalea en Urgencias se centra en diferenciar las cefaleas benignas (las más frecuentes) de las potencialmente graves (generalmente
secundarias).”
Manifestaciones clínicas de alarmaCefalea intensa de inicio agudo (sobre todo en
mayores de 50 años).
Empeoramiento reciente de una cefalea crónica.
Cambio en las características de la cefalea.
Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva.
Manifestaciones clínicas de alarmaAcompañada de síntomas neurológicos.
Cefalea progresiva (frecuencia e intensidad crecientes).
Cefalea que no cede con analgesia.
Manifestaciones acompañantes (fiebre, nauseas y vómitos, signos meníngeos, papiledema, focalidad, alteraciones del comportamiento...).
NO OLVIDAR…
La anamnesis es el primer y más importante paso para la realización de un diagnóstico adecuado.
Al finalizarla el diagnóstico del paciente tiene que estar muy orientado.
Siempre debe ser complementada con una exploración física general y neurológica, para detectar los signos de alarma.
Las pruebas complementarias no son necesarias en las cefaleas primarias, pero sí que están indicadas en casos sospechosos de cefaleas secundarias.
Cefaleas en urgencias
EscenariosPaciente con cefalea aguda y signos
neurológicos
Trabajo
Reanimación y estabilización
Neuroimagen
Manejo y estudio intrahospitalario en una unidad monitorizada.
Escenarios
Paciente con cefalea aguda, con episodios previos similares
Trabajo
Alivio del dolor
Seguimiento apropiado.
Escenarios
Paciente con cefalea y con una causa secundaria clara (Amigdalitis)
Trabajo
Tratar la causa secundaria
TAC a todos….?
Aumenta los costos para el paciente y sistema sanitario
Aumenta el tiempo de evaluación y estancia de los pacientes, lo que colapsa un Servicio de urgencias
A que pacientes hay que trasladar para realizar una TAC:
Cefalea intensa de inicio agudo o la peor de su vida (12% -18% de estos pacientes tienen HSA)
Nueva cefalea en pacientes mayor de 50 años.
Nueva cefalea en pacientes con cáncer o inmunosupresión (HIV).
Cefalea asociada con estado mental alterado.
Cefalea asociada con fiebre o signos meníngeos.
A que pacientes hay que trasladar para realizar una TAC?:
Cefalea asociada con signos de déficit focal.
Dolor migrañoso sin diagnóstico previo de migraña con aura.
Cefalea asociada a trauma previo.
Cefalea asociada a uso de anticoagulantes.
Cefalea con signos evidentes de aumento de presión intracraneana.
Indicaciones de Punción Lumbar
Sospecha de HSA con TC normal.
Sospecha de meningitis o encefalitis.
Indicaciones de RM cranealIsquemia precoz
Trombosis de Seno Venoso
Lesiones de fosa posterior
Disecciones de vasos cervico craneanos
El manejo inicial del paciente con cefalea está enfocado en saber si el paciente tiene una causa emergente de dolor. Entre éstas se incluyen:
•Hemorragia intracraneal
•Meningitis o encefalitis infecciosa
•Encefalopatía hipertensiva
•Condiciones de hipoxia
•Masa cerebral ocupante
Otras causas de cefalea consideradas urgentes pero que no comprometen la vida del paciente y que son frecuentes incluyen:
•Migraña(20%)
•Cefalea en Racimo o Cluster: en hombres entre 20 y 50 años. Comienzo brusco con dolor periorbitario intenso unilateral. Síntomas asociados: lagrimeo, inyección conjuntival, ptosis, rinorrea y síndrome de Horner. El tratamiento es con oxígeno.
Arteritis de Células Gigantes:
Se ve en pacientes mayores de 55 años. Síntomas sistémicos (fiebre, malestar general y debilidad). 50% tienen dolor a la palpación de la arteria temporal. Cefalea de riesgo por el compromiso ocular. Iniciar corticoides (60 a 80 mg).
Otras causas que no son emergentes ni urgentes incluyen:
•Cefalea tensional o contractura muscular: es la causa más frecuente de cefalea (33%)
•Sinusitis aguda
Tratamiento
El tratamiento de las cefaleas debe ser siempre individualizado
Según el tipo de cefalea los fármacos a utilizar serán diferentes, aunque el planteamiento general es muy similar en todas ellas"
Tratamiento En el caso de las cefaleas secundarias
depende de la etiología
En relación a las cefaleas primarias: El tratamiento puede ser “Agudo" (o
sintomático), que persigue la desaparición del dolor en el menor tiempo posible, y
“Preventivo”, que es un tratamiento a medio plazo cuyo objetivo es disminuir la frecuencia e intensidad de las cefaleas y, en consecuencia, mejorar la calidad de vida de los pacientes.
CEFALEA TENSIONALEs la más frecuente y predomina
en la mujer (30-50 años). Dura entre 30 entre 30 min y 7
días. Dolor opresivo, bilateral, de
intensidad leve o moderada, no agravado por esfuerzos físicos. No se asocia a nauseas ni vómitos. EXPLORACIÓN:
Tensión en musculatura paracervical FISIOPATOLOGÍA:
Tensión emocional o estrés excesivo --- --- tensión paracervical --- --- cefalea
TRATAMIENTO: <8 días/mes:
Analgésicos: Paracetamol , AINEs >8 días/mes:
Tratamiento preventivo: Amitriptilina a dosis bajas y únicas por la noche.
La amitriptilina presenta complicaciones:estreñimiento - problemas de próstata - glaucoma
Por ello evitaremos superar los 3-6 meses
MIGRAÑAMás frecuente en la mujer. Componente genético heredo
familiar CLÍNICA: Es una cefalea recurrente, de predominio hemicraneal y carácter pulsátil que puede acompañarse de nauseas, vómitos, fotofobia . Dura entre 4 horas y 3 días.
Con aura (20%): síntomas focales progresivos antes del dolor de cabeza: Síntomas visuales 90% (escotomas centelleantes), adormecimiento (distal en brazo y cara) y trastornos del lenguaje: afasia
Sin aura (75%) Desencadenantes: factores dietéticos: chocolate, derivados
lácteos,…Ambientales: cambios en presión atmosférica. Hormonales: periodo premenstrual. Factores genéticos: migraña hemipléjica familiar (cromosomas 19 y 1)
TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO: AINEs Triptanes : sumatriptan si no responde a AINEsErgotamina (de segunda elección siempre) Antieméticos
PREVENTIVO: se da cuando la frecuencia es >4 crisis/me:
Betabloqueantes Antagonistas del Calcio, cuando los b-bloqueantes
están contraindicados Antidepresivos tricíclicos Antiepilépticos: en caso de ausencia de respuesta Antagonistas de la Antagonistas de la serotonina
CEFALEA EN RACIMOSCasi exclusivamente en varones (20-
30años). Formas de presentación:
Período de dolor de 3 meses de duración seguido de una temporada sin dolor hasta el comienzo de otro nuevo racimo (90%)
Cefalea presente durante todos los días (10%) Características del dolor:
Duración <4h, puede presentarse varias veces al día.
Localización periocular unilateral y con síntomas autonómicos acompañantes: rinorrea, lagrimeo, signo de Horner ,gran intensidad ,preferentemente nocturno
TRATAMIENTOEvitar factores
desencadenantes (alcohol, vasodilatadores)
SINTOMÁTICO Sumatriptan s/c.O2 a flujo elevado
PROFILÁCTICO Verapamilo Corticoides
Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. Overview, diagnosis and classification of headache. In: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, eds. Wolff’s headache and other facial pain. New York: Oxford, 2001;6–26.
Historia clínica detallada
Datos de alarma presentes
SI
SI
NO
NO
Excluir cefalea secundaria con los estudios apropiados (si es necesario)
Considere Cefalea primaria¿Hay características atípicas?
Diagnostique la Cefalea primaria
Reconsidere Diagnóstico de Cefalea secundaria
Muchas Gracias