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JUNTA DE ACCION COMUNAL MANZANAS H – M – N – I CIUDADELA EBEN-EZER
PERSONERIA JURIDICA 007 DEL 27 DE JUNIO DEL 2012
…LIDERAMOS CON TRABAJO Y HONESTIDAD PARA EL DESARROLLO Y LA SANA CONVIVENCIA DE LA COMUNIDAD…
FORMULARIO PARA REALIZAR CENSO DE LA POBLACION
I. DATOS PROPIETARIO
NOMBRES:_______________________________ APELLIDOS:______________________________
C.C. Nº:_________________ Lugar Expedición: ___________________
FECHA DE NACIMIENTO: D: _______ M: _______ A: __________
Lugar:_______________________
SEXO
MF
INCAPASITADO: SI___NO__TIPO:
PENSIONADO: SI___NO__ Institución:________________
ESTADO CIVIL: Soltero (a) Casado (a)
Divorciado (a)Viudo(a)
Union Libre (a)
NIVEL DE INSTRUCCIÓN Sin Instrucción
Básica Bachiller Técnico
SuperiorOtros
PROFESIÓN /OFICIO _____________________ Indique a que se dedica
TRABAJA ACTUALMENTE
SI NO
TELF. CEL. TELF. HAB.
TELF. OFIC. E-MAIL
Dirección Residencia: ____________________________________________ MANZANA:___________________
TIEMPO EN EL BARRIO:__________________
Esta de acuerdo en el proyecto ampliación de vivienda:
SI NO
II. DATOS CONYUGUE, HIJOS O HABITANTES. Nº
NOMBRES Y APELLIDOS
SEXO
DOCUMENTO IDENTIDAD
EDAD
PARENTESCO
ESTUDIANTE
GRADO DE INSTRUCCIÓN
PROFESIÓN
INCAPACITADO(A) PERMANENTE
TIPO DE AFILIACIÓN
PENSIONADO
1 SI.NO.
SI.NO.
Sisben. Eps.
SI. NO.
2 SI.NO.
SI.NO.
Sisben. Eps.
SI. NO.
3 SI.NO.
SI.NO.
Sisben. Eps.
SI. NO.
4 SI.NO.
SI.NO.
Sisben. Eps.
SI. NO.
5 SI.NO.
SI.NO.
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SI. NO.
6 SI.NO.
SI.NO.
Sisben. Eps.
SI. NO.
7 SI.NO.
SI.NO.
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SI. NO.
8 SI.NO.
SI.NO.
Sisben. Eps.
SI. NO.
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JUNTA DE ACCION COMUNAL MANZANAS H – M – N – I CIUDADELA EBEN-EZER
PERSONERIA JURIDICA 007 DEL 27 DE JUNIO DEL 2012
…LIDERAMOS CON TRABAJO Y HONESTIDAD PARA EL DESARROLLO Y LA SANA CONVIVENCIA DE LA COMUNIDAD…
III. SITUACIÓN DE VIVIENDA
FORMA DE TENENCIA: Propia Arrendada
Otros:
ES PROPIETARIO DE:
Lote Casa
TERMINADA:
SI. NO.
HABITACIONES DE VIVIENDA:
Sala Comedor Cocina Baños___ Patio
Cant. de Habitaciones:_____
TIPO DE PAREDES:
Bloque
Pared compartida SI NO
TIPO DE TECHO:
Asbesto Teja Zinc Machihembrado Techo Raso Otro:_____________
PRESENCIA DE INSECTOS Y ROEDORES: SI NO
Moscas Hormigas Ratones Cucarachasreptiles Otros
TIENE ANIMALES DOMÉSTICOS EN LA VIVIENDA:SI NO
Perros Nº____ Gatos Nº____ Pájaros Nº____ Gallinas Nº____ Patos Nº____
Otros SI NO Nº____
IV. SERVICIOS PUBLICOS AGUA POTABLE:
SI. NO.
GAS:
SI. NO.
Fluido Eléctrico:
SI. NO.
RECOLECCIÓN DE BASURA:
SI. NO.
TELEFONÍA:
SI. NO.
VEHICULOS:
SI.NO.
MEDIOS DE COMUNICACION
Teléfono: ________________
Celular: __________________
EXISTE DROGUERIA EN SU SECTOR:
SI. NO.
VI. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
ESTA INSCRITO AL LIBRO DE LA J.A.C:
SINO
¿ASISTE A LAS ASAMBLEAS?
SI NO
¿PARTICIPA ALGÚN MIEMBRO DE LA FAMILIA EN LA J.A.C?
SI NO
DATOS DEL ENCUESTADOR:
FIRMA: _____________________________________________________________
NOMBRES : _________________________________________________________
DOC. IDENTIDAD: ____________________________________________________
DATOS DEL ENCUESTADO:
FIRMA: _____________________________________________________________
NOMBRES : _________________________________________________________
DOC. IDENTIDAD: ____________________________________________________