Central de Resultats

M O N O G R À F I C S

Dades12

Avaluació de l’impacte de les reformes en el copagament

farmacèutic a Catalunya

− Entre finals de juny i el primer d’octubre de 2012 es produ-eix una reforma del sistema de copagament sobre els medi-caments dispensats a les oficines de farmàcia: la introducció temporal d’un copagament d’un euro per recepta a Catalunya, la reforma del copagament estatal i el desfinançament de més de 400 medicaments.

− Als 10 mesos d’aquestes mesures s’ha produït una reducció en el nombre de receptes dispensades de com a mínim el 14% a 14 de les 17 comunitats autònomes, amb l’excepció del País Basc on només s’ha aplicat el desfinançament.

− A Catalunya el nombre de receptes dispensades s’ha reduït en un 13,3% als 3 mesos (aplicació de l’euro per recepta), en un 22,6% als 6 mesos, i en un 24,8% als 10 mesos (copagament estatal i desfinançament), xifra més elevada que la de qualsevol altra comunitat autònoma.

− La demanda de receptes mediques és molt sensible al preu. Un copagament reduït i lineal del fàrmac (taxa d’un euro per recepta) té també un impacte elevat sobre la seva utilització.

− Cal conèixer quins grups de pacients i grups terapèutics han estat els més afectats per aquesta reducció del nombre de re-ceptes, a fi d’avaluar tant la potencial reducció del consum ex-cessiu, com el seu efecte sobre l’accés als medicaments i a altres recursos sanitaris, que podrien tenir un efecte sobre la salut.

Resum executiu

2 CENTRAL DE RESULTATS ▪ MONOGRÀFIC: Copagament

Entre finals de juny i el primer d’octubre

de 2012 es produeix una reforma del sistema

de copagament

IntroduccióEn les darreres dècades, el sector farmacèutic ha estat el subjecte

passiu més freqüent de mesures de contenció de la despesa farma-

cèutica pública a l’Estat espanyol. Aquestes mesures han afectat més

als preus dels medicaments que no a la quantitat (nombre de recep-

tes o de dosis diàries definides), i han tingut un impacte real molt

petit o no significatiu sobre el nombre de receptes dispensades a les

oficines de farmàcia i en la mateixa despesa farmacèutica pública.

Amb la crisi econòmica i de les finances públiques, la pressió per a la

reducció de la despesa farmacèutica pública s’ha imposat i, per pri-

mera vegada, el juny de 2012 es comencen a prendre mesures que

afecten la demanda de medicaments dispensats a les oficines de

farmàcia, basades en la reforma i ampliació de l’aportació dels paci-

ents al cost dels medicaments (copagament). Es tracta de tres políti-

ques que entren en vigor gairebé de manera concurrent en un espai

de temps comprès entre finals de juny i el primer d’octubre de 2012.

Des de juliol de 2012, les persones pensionistes han perdut la gratu-

ïtat i han de pagar el 10% del preu de venda al públic de les medici-

nes amb un topall mensual que depèn de la seva renda. El copaga-

ment de les persones actives, sense topall, ha passat del 40% a

valors que poden ser del 40%, 50% o 60% en funció de la seva

renda.

Les comunitats autònomes han adoptat aquestes mesures estatals

amb variants, juntament amb iniciatives pròpiament autonòmiques.

Dues comunitats autònomes (Catalunya i Madrid) han imposat addi-

cionalment un copagament lineal (taxa) d’un euro per recepta en

diferents moments del temps i de manera temporal. Algunes comu-

nitats autònomes apliquen automàticament el topall mensual a les

persones pensionistes (Andalusia, Canàries, Catalunya i Madrid),

mentre la resta requereixen que el pacient pagui a la farmàcia el

copagament i, a posteriori, es procedeix a la devolució.

Finalment, el govern estatal va establir el desfinançament d’un con-

junt ampli de més de 400 medicaments la majoria d’ells indicats per

a símptomes menors. Aquesta és l’única mesura de reforma del co-

pagament estatal que una comunitat autònoma (País Basc) ha apli-

cat al cap de 10 mesos.

Aquesta varietat de situacions permet comparar l’impacte de les di-

ferents mesures de copagament (euro per recepta, canvis en el co-

pagament estatal i desfinançament de medicaments) a cadascuna

de les comunitats autònomes i mesurar el seu impacte diferencial als

3 mesos (juny a agost 2012), 6 mesos (juny a novembre 2012) i 10

mesos (juny 2012 a març 2013) d’aplicació.

3CENTRAL DE RESULTATS ▪ MONOGRÀFIC: Copagament

Reformes estatals i autonòmiques en el copagament farmacèutic adoptades el 2012

Nivell de govern

Mesura de copagament Descripció Aplicació autonòmica

Estatal Canvis en el percentatge de copagament dels medicaments (RD16/2012) des de l’1 de juliol de 2012

Copagament de les persones pensionistes (10% del preu), amb límits mensuals segons renda.

Canvi en els percentatges de copagament de les persones actives (40%, 50% o 60%) segons renda.

General: des de 1/07/2012.

Excepcions:

País Basc: des de 1/07/2013.

Catalunya: s’aplica a les persones actives des de 1/08/2012 i a les pensionistes des de 1/10/2012 a efectes de pagament, no de meritació.

General: l’usuari paga encara que passi del topall mensual, i reclama reintegrament a posterior.

Excepcions: Andalusia, Canàries, Catalunya i Madrid apliquen els topalls en el moment de pagament a la farmàcia.

Estatal Desfinançament d’una llista de medicaments (RD16/2012) des de l’1 de setembre de 2012

Una llista de 417 medicaments per a símptomes menors queda fora de la cobertura pública

General: des de l’1 de setembre de 2012, sense excepcions

Autonòmic Euro per recepta L’usuari paga un euro per recepta amb un topall anual. Exclusió de persones amb rendes molt baixes o sense renda.

Catalunya: de 23 de juny de 2012 fins a 15 de gener de 2013.

Madrid: de l’1 de gener fins el 29 de gener de 2013.

Resultats descriptiusEl mes de juny de 2012 es produeix un important efecte anticipació de les reformes en forma d’un augment o acumulació de receptes a fi d’evitar inicialment les mesures de copagament.

Nombre de receptes. Catalunya, gener 2003 - març 2013

Catalunya

A totes les comunitats autònomes es produeix un augment del nombre de receptes al mes de juny de 2012 com efecte anticipació

4 CENTRAL DE RESULTATS ▪ MONOGRÀFIC: Copagament

Nombre de receptes. Castella-Lleó, gener 2003 - març 2013

Castella-Lleó

Al País Basc, on no hi ha hagut cap canvi que no sigui el desfinança-

ment, la disminució en el nombre de receptes és molt petita.

Nombre de receptes. País Basc, gener 2003 - març 2013

País Basc

A Madrid l’efecte anticipació a juny de 2012 és molt més pronunciat

que a Catalunya, a on en l’última setmana de juny ja es va aplicar la

taxa de l’euro per recepta. En canvi, a Catalunya la caiguda en el

nombre de prescripcions és molt més accentuada que a Madrid en

els primers mesos, com a efecte diferencial de la taxa autonòmica

respecte del canvi en el copagament estatal.

El mes de juliol, malgrat que només es va començar a aplicar la taxa

d’un euro per recepta, a Catalunya es produeix una disminució en el

nombre de receptes dispensades similar, o fins i tot superior, a altres

comunitats autònomes on el nou copagament estatal es va comen-

çar a aplicar a tots els pacients, com és el cas de Castella-Lleó.

5CENTRAL DE RESULTATS ▪ MONOGRÀFIC: Copagament

Taxes interanuals de variació mensual del nombre de receptes. Catalunya i Madrid, gener 2003 - març 2013

Impacte estimatAls 3, 6 i 10 mesos es produeix una reducció en el nombre de recep-tes dispensades en comparació amb el contrafactual (absència de les reformes adoptades) a totes les comunitats autònomes amb l’excep-ció del País Basc, on únicament s’ha aplicat la mesura de desfinança-ment, i on s’observa una reducció del 4,4% als 10 mesos [IC 95% -5,8, -3,0]. A totes les comunitats autònomes es produeix un aug-ment del nombre de receptes al mes de juny de 2012 com efecte anticipació, fins i tot al País Basc, la qual cosa fa que al cap de 3 mesos en aquesta comunitat autònoma el nombre de receptes sigui superior a l’esperat. Aquest efecte anticipació explica que als 6 me-sos l’impacte de les reformes sigui molt superior que als 3 mesos, arribant a triplicar-se en el cas d’algunes comunitats autònomes.

Als 3,6 i 10 mesos es produeix una reducció en el nombre de receptes a totes les comunitats autònomes

Percentatge de variació als 3 mesos en el nombre de receptes facturades atribuïble a les mesures adoptades a cada comunitat autònoma

6 CENTRAL DE RESULTATS ▪ MONOGRÀFIC: Copagament

L’impacte conjunt més elevat correspon a Catalunya, on les estima-cions fetes indiquen una reducció del 24,8% en el nombre de recep-tes als 10 mesos [IC 95% -28,1, -21,4], i que mostra diferència esta-dísticament significativa respecte de totes les comunitats autònomes excepte de la de Galícia (-24,1%) i de la de València (-20,8%). L’im-pacte estimat a Catalunya és el més elevat també als 3 mesos (-13,3%), tot i no haver aplicat la reforma estatal sinó només la taxa autonòmica, i als 6 mesos (-22,6%).

L’aplicació del topall de copagament a les persones pensionistes en el moment de la dispensació pot reduir l’impacte d’aquesta mesura. Això es pot veure a Andalusia, l’única comunitat autònoma que ha aplicat només el copagament estatal, i que durant els primers mesos de les reformes ja ha aplicat el topall de manera efectiva sense neces-sitat de gestionar devolucions. Aquesta comunitat autònoma és la que te una disminució menor del nombre de receptes als 10 mesos (-11,0% [IC 95% -14,4, -7,7]).

L’aplicació del topall de copagament a les persones pensionistes en el moment

de la dispensació pot reduir l’impacte

Als 10 mesos s’ha produït una reducció en el nombre de receptes dispensades de

com a mínim el 14% a 14 de les 17 comunitats

autònomes

A Catalunya el nombre de receptes dispensades

s’ha reduït en un 24,8% als 10 mesos, més que

a qualsevol altra comunitat autònoma

Als 10 mesos s’ha produït una reducció en el nombre de receptes dispensades de com a mínim el 14% a 14 de les 17 comunitats au-tònomes, amb l’excepció del País Basc on només s’ha aplicat el des-finançament.

Percentatge de variació als 6 mesos en el nombre de receptes facturades atribuïble a les mesures adoptades a cada comunitat autònoma

Percentatge de variació als 10 mesos en el nombre de receptes facturades atribuïble a les mesures adoptades a cada comunitat autònoma

7CENTRAL DE RESULTATS ▪ MONOGRÀFIC: Copagament

Consideracions finalsLa demanda de receptes mediques és molt sensible al preu. Un co-pagament reduït i lineal, com la taxa d’un euro per recepta, té tam-bé un impacte elevat sobre la utilització. Aquests resultats són con-sistents amb la hipòtesi segons la qual seria el primer euro de copagament el que tindria un impacte elevat sobre el consum quan es parteix de la gratuïtat generalitzada.

Cal conèixer quins grups de pacients i grups terapèutics han estat els més afectats per la reducció del nombre de receptes, a fi d’avaluar tant la potencial reducció del consum excessiu (risc moral) atribuïble a la gratuïtat prèvia dels medicaments, com el seu efecte sobre l’equitat en l’accés als medicaments, i possibles efectes no desitjats (empitjorament de l’adherència, o augment de la utilització d’altres recursos sanitaris, entre d’altres), que podrien tenir un efecte sobre la salut. Aquesta avaluació està en curs.

Cal conèixer quins grups de pacients i grups terapèutics han estat els més afectats per la reducció del nombre de receptes

MetodologiaS’estimen models de sèries temporals ARIMA univariants separats per a cada comunitat autònoma per al període comprès entre gener de 2003 fins a maig de 2012. Els efectes dels canvis conjunts en el sistema de copagament s’estimen a partir de juny de 2012, ja que es produeix una anticipació de l’efecte de la reforma en el mes anterior al seu inici.

Es fa servir una predicció dinàmica per a estimar el contrafactual (nombre de receptes en absència de les mesures d’intervenció). La variable de resultat és l’impacte conjunt de les mesures adoptades a cada comunitat autònoma calculat com la diferència, expressada en percentatge, entre el valor realment observat acumulat de receptes als 3, 6 i 10 mesos respecte del valor predit pels respectius models (contrafactual).

Per a cada comunitat autònoma s’ha estimat el model ARIMA univariant que presenta el millor ajust, avaluat mitjançant criteris d’informació (AIC) i els coeficients de determinació. Per a identifi-car els models s’han fet regressions rang-mitjana amb dades anuals i contrasts d’integració per a definir el nombre de diferències regulars i estacionals. La significació dels coeficients i els correlo-grames dels residus han guiat el procés interactiu de selecció de regressors. En algunes comunitats autònomes s’han inclòs variables dummy per a determinats mesos o intervals temporals que mos-traven observacions extremes en els residus (més de dues desviacions estàndard en valor absolut). S’ha calculat també el test Q de Ljung-Box-Pierce (test Portmanteau) fins el retard 36, a fi de con-trastar l’absència d’autocorrelació entre els residus i la seva condició de soroll blanc. S’han calculat intervals de confiança del 95% dels efectes predits sobre la variable de resultat, l’impacte conjunt de les mesures adoptades a cada comunitat autònoma, que tenen en compte les variances dels errors de predicció a T+1, T+2, ..., T+n i les covariances entre ells.

Les dades utilitzades són les sèries mensuals de receptes facturades a càrrec del Sistema Nacional de Salud a cada comunitat autònoma des de gener de 2003 fins a març de 2013, publicades al web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

8 CENTRAL DE RESULTATS ▪ MONOGRÀFIC: Copagament

ReferènciesChandra A, Gruber J, McKnight R. Patient cost sharing in low inco-me populations. AER: P&P 2010; 100:303-8.

Ellis RP. Five questions for health economists. Int J Health Care Finan-ce Econ 2012;12:217-33.

Oliva J, Peiró S, Puig-Junoy J. Horizontes de cambio en el Sistema Nacional de Salud: agenda para una reforma sanitaria ordenada. Economistas 2013: 136: 6-14.

Moreno-Torres I, Puig-Junoy J, Raya JM. The impact of repeated cost containment policies on pharmaceutical expenditure: experience in Spain. Eur J Health Econ 2011;12:563-73.

Richards M. Extent and causes of international variation in drug usage. A report to the Secretary of State for Health 2010. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/151987/dh_117977.pdf

Han participat en l’elaboració d’aquest document:

Jaume Puig-Junoy (Universitat Pompeu Fabra), Beatriz G. López-Valcárcel

(Universidad de las Palmas de Gran Canaria) i Santiago Rodríguez-Feijoó

(Universidad de las Palmas de Gran Canaria).

Aquest document ha sigut editat per Anna García-Altés (AQuAS).

L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) és una entitat adscrita al Departament de Salut. La seva missió és generar el co-neixement rellevant per contribuir a la millora de la qualitat, la seguretat i sostenibilitat del sistema de salut de Catalunya, posant l’enfocament en l’avaluació i utilitzant com a instruments principals la informació, el coneixement i les tecnologies de la informació i les comunicacions. L’AQuAS és membre fundador de la International Network of Agenci-es of Health Technology Assessment (INAHTA), membre corporatiu de la Health Technology Assessment International (HTAi), de la Guidelines International Network (G-I-N), del CIBER d’Epidemiologia i Salut Pública (CIBERESP), del grup de Recerca en Avaluació de Serveis i Resultats de Sa-lut (RAR) reconegut per la Generalitat de Catalunya i de la Red de Inves-tigación en Servicios Sanitarios en Enfermedades Crónicas (REDISSEC).

Es recomana que aquest document sigui citat de la manera següent: Puig-Junoy J, López-Valcárcel BG, Rodríguez-Feijoó S, García-Altés A. Central de Resultats. Avaluació de l’impacte de les reformes en el co-pagament farmacèutic a Catalunya. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2013.

Les persones interessades en aquest document poden adreçar-se a:Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya.

Roc Boronat, 81-95 (segona planta). 08005 BarcelonaTel.: 93 551 3888 Fax: 93 551 7510 www.aatrm.net http://observatorisalut.gencat.cat/

© 2013, Generalitat de Catalunya. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya

Edita: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. 1a edició, setembre 2013, Barcelona

Disseny: Joana López-Corduente

Correcció: Rosa Farré Bregolat

Dipòsit legal: B.24017-2013

Se’n permet la reproducció, la distribució i la comunicació pública sempre que se’n citi la procedència (autoria, títol, òrgan editor), i que no es faci amb fins comercials. No es permet la creació d’obres derivades sense autorització expressa dels autors i de l’editor.La llicència completa es pot consultar a: http://creativecommons.org/li-censes/by-nc-nd/3.0/es/legalcode.ca

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya (OSSC)Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS)

Roc Boronat, 81-95 (2a planta)08005 BarcelonaTel. 93 551 39 00Fax. 93 551 75 10http://observatorisalut.gencat.cat

Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya