DetecciDeteccióón y abordaje oportuno del cn y abordaje oportuno del cááncer ncer cervicouterinocervicouterino : una evaluaci: una evaluacióón desde la perspectiva n desde la perspectiva

de los procesos asistenciales integradosde los procesos asistenciales integrados

III Jornadas de Economía de la Salud Ana Gabriela Ross

Amada Aparicio Llanos ((aaparicio@fce.ucr.ac.cr )Melvin Morera Salas (mmorera@fce.ucr.ac.cr )

Octubre 2006

Proceso asistencial integrado

Supone reordenar los flujos de trabajo de toda la atención en salud, tanto de primer nivel como especializada, con el fin de dar una atención y respuesta única a las necesidades de salud de las personas.

Proceso asistencial integrado

Los procesos asistenciales integrados se centra en:

•Enfoque centrado en el usuario,•Implicación de los profesionales,•Sustento en la mejor práctica clínica a través de guías de práctica clínica y desarrollo de vías clínicas,•Desarrollo de un sistema de información integrado,•Continuidad de la asistencia, como objetivo fundamental.

Proceso asistencial integrado de Detección Oportuna del Cáncer Cervicouterino

•Proceso que identificaría las mujeres con citología cervicovaginal alterada y establecería los mecanismos para la detección precoz y el abordaje oportuno como una respuesta única del sistema.

•Cuando se trata de servicios de detección y tratamiento el proceso asistencial integrado nos permite medir, mediante la determinación de factores explicativos el grado de articulación entre niveles asistenciales.

Analizar los resultados en la detección oportuna del cáncer cervicouterino en los servicios públicos de salud de Costa Rica, mediante la medición de cada una de las etapas que conformarían el proceso asistencial integrado.

Objetivo

Mapa del Proceso Asistencial Integrado Detección Oportuna Cáncer Cervicovaginal

Seguno Nivel Tercer nivel

Pap (-)

Pap (+)

Pap (+) ó sospecha clínica

ALTAS

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

DETECCIÓN OPORTUNIDAD ATENCIÓN

Primer nivel

Cuidados Paliativos

Radioterápia

Radio-Quimioterapia

EBAISLaboratorio

Nacional Citologia

Anatomía Patológica (biopsia)

Oncología Ginecológica

(cirugía)

Servicio Ginecología

(colposcopía)

Fuentes

•Población: Dirección Actuarial, CCSS

•Número de Papanicolaou por área de salud: CCSS.

•Revisión de aplicación de protocolos y/o guías de abordaje de la mujer con citología cervicovaginal alterada durante el 2005: muestreo de expedientes en las 103 áreas de salud y en 23 hospitales que realiza anualmente la CCSS.

Material y Métodos

Proceso detección de citologías alteradas

Análisis de la información

i

i

ii n

PAPwCAE **100 ∑=

•Cobertura de Pap ajustada por edad (CAE): para comparar las citologías cervicovaginalesrealizadas entre áreas de salud.

•Análisis de variabilidad geográficaüRazón de variación (RV): Percentil 95 entre el percentil 5.

üCoeficiente de variación: desviación estándar entre la media.

üGráfico de puntos (dotplot) utilizando como variable el logaritmo natural de las CAE: cada punto del gráfico representa el logaritmo natural de una tasa en un área de salud.

üEl mapa de Costa Rica segregado por área de salud utilizando como variables la CAE, representado con el sistema de georefenciación del Proyecto de Investigación en Farmacoeconomía en Centroamérica.

Análisis de la informaciónProceso detección de citologías alteradas

Medición del tiempo según norma de atención:

•Tiempo de derivación: menor o igual a 15 días

•Tiempo confirmación diagnóstica y tratamiento

oLIEBG: menor o igual a 60 días

oLIEAG: menor o igual a 30 días

oCáncer invasor: menor o igual a 8 días

Análisis de la informaciónOportunidad de la atención

Análisis de la Información

Servicios integrados 1

Servicios integrados 3

Servicios integrados 2

Derivación citología alterada

Confirmación diagnóstica y

abordaje

15-34 años

I Nivel

II Nivel III Nivel

Detección (Cobertura Pap)

35-74 años

Oportunidad (tiempo)

Esquema presentación de resultados

Detección citología alterada

Uno Dos TresCobertura 15 años y más (%) 42,2 50,6 42,5Cobertura 15-34 años (%) 36,7 42,0 35,2Cobertura 35 años y más (%) 47,8 59,4 50,1

Detalle Servicios Integrados

0%10%20%

30%40%50%60%70%80%90%

100%

Serv Int 1 Serv Int 2 Serv Int 30%

10%

20%30%40%50%

60%70%80%

90%100%

Serv Int 1 Serv Int 2 Serv Int 3

15-34 años 35 años y más

Variabilidad cobertura papanicolaou por área de salud según servicios integrados de atención, 2000-2005

2040

6080

Pap

anic

olao

u po

r 100

muj

eres

1 2 3red

Uno Dos TresPercentil 5 27,96 34,44 33,45Percentil 95 60,69 69,34 57,43Razón de variación (P5-95) 2,17 2,01 1,72Coeficiente de variación (P5-95) 19,04 20,53 12,82

IndicadoresServicios Integrados

Servicios integrados

1

3

1

2

Representación geográfica de las áreas de salud

Cobertura de Papanicolaou mujeres 15 años y más, 2004-2005

Cobertura de Papanicolaou mujeres 15-34 años, 2004-2005

Cobertura de Papanicolaou mujeres 35 años y más, 2004-2005

Oportunidad de la atención citología alterada

Uno Dos TresCumplimiento norma derivación (%) 98,5 97,3 97,8Cumplimiento norma abordaje (%) 66,3 68,1 83,2

DetalleServicios Integrados

0%10%20%30%40%50%

60%70%80%90%

100%

Serv Int 1 Serv Int 2 Serv Int 3

Derivación Abordaje

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Serv Int 1 Serv Int 2 Serv Int 3

1

3

2

Distribución porcentual del incumplimiento en el tiempo de confirmación diagnóstico y abordaje

Uno Dos Tres TotalDerivación-Recepción 43,17 41,23 16,98 38,57Recepción-Atención 40,44 44,74 60,38 44,86No hay datos 16,39 14,04 22,64 16,57

Tiempo abordaje Pap (+)

Servicios Integrados

Se podría lograr una reducción de la mortalidad evitable por cáncer de útero aumentando la cobertura de Pap desde el nivel actual (50%) hasta el recomendado por la norma (85%).

Para lo cual se debería priorizar el aumento de cobertura a partir de los 25 años, ya que el riesgo relativo de morir es 15 veces mayor que en el grupo de 15-24 años, y además, en las áreas de salud con menor cobertura y alta tasa de mortalidad evitable, que ya han sido identificadas.

Se observa alta variabilidad en la cobertura de Pap a lo internode cada “Sistema de Servicios Integrados” y entre ellos, lo que implica debilidades en la gestión del proceso de detección y abordaje oportuno de la patología cervical. Situación que mejoraría si se gestionara como un proceso asistencial integrado que implica un proceso continuo de evaluación.

Discusión

Discusión

Desde la perspectiva de gestión de procesos asistenciales, la detección y abordaje oportuno del cáncer cervicouterino de los servicios públicos de salud, presenta las siguiente limitaciones:

•No existe registro del tiempo entre la toma del Pap y el envío al LNC y viceversa.

•Debilidades en la gestión de citas en la fase de derivación de la citología alterada desde el primer nivel y su abordaje en los niveles de mayor complejidad.

•No se pudo determinar la procedencia de las mujeres que fueron abordadas en el segundo y tercer nivel.

No se pudo completar la evaluación del proceso asistencial en sus primeras y últimas etapas (tiempos de envió y recepción desde el laboratorio y cuidados paliativos, respectivamente).

En el cálculo de las coberturas de áreas con tamaños pequeños de población no se realizó ningún ajuste para suavizar las tasas.

Limitaciones

Gracias por su atenciGracias por su atencióónn

DetecciDeteccióón y abordaje oportuno del cn y abordaje oportuno del cááncer cervicouterino: Una ncer cervicouterino: Una evaluacievaluacióón desde la perspectiva de los procesos asistenciales n desde la perspectiva de los procesos asistenciales

integradosintegrados♣♣

Amada AparicioAmada Aparicio ((aaparicio@fce.ucr.ac.craaparicio@fce.ucr.ac.cr ))

Melvin Morera Melvin Morera ((mmorera@fce.ucr.ac.crmmorera@fce.ucr.ac.cr ) )

♣ Este proyecto contó con el apoyo de una beca parcial sin condiciones del PPPI de la Merck Company Foundation, brazo filantrópico de Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, New Jersey, USA.

Proyecto de Investigación en Farmacoeconomía

Centro Centraoamericano de Población

Universidad de Costa Rica