Certificación hospitales

Dr. Juan Pablo Villa Barragán

Lic. En Enfermería. Ma. Cecilia Luengas

Dr. César Scorza

Dra. María de la Luz Iracheta

Lic. Angélica Martínez

Evaluación

1. ¿Qué es calidad?2. ¿Cuántos tipos de calidad existen?3. ¿Qué es un sistema?4. ¿Qué es un sistema de salud?5. ¿Cómo se mide la calidad y cómo se certifica?6. ¿Cuáles son los estándares que mide la calidad?7. ¿Cuáles son las metas internacionales?8. ¿Qué es una política de calidad?9. ¿Qué es liderazgo?10. ¿Qué es un plan maestro?

Problemática

Transición social, epidemiológica

y social

Prestación de servicios

Políticas Federales SHCP, SFP, ASF, CCINSHAE

Políticas Del Sector Salud

Impacto de las

acciones

Deficiencias en

la identificación

del impacto

Deficiente

regulación de

los servicios

Calidad de la atención: Proporción de ingresos x urgencias alto;

Atención de 3er nivel baja; Poca protocolización de la atención;

deficientes modelos de atención alta especialidad

Complejidad de la organización hospital

Políticas

Internacionales

Políticas de salud del

corporativo

Fuente: Proyecto Xochimilco. ONU 2004

Sistema de gestión de la Calidad

PACIENTE:

Movilización social y

políticas

institucionales

Desarrollo Hospitalario sustentable

Programación con Marco Lógico

Sistema de información y de los indicadores

Coordinación con niveles de menor complejidad

Capacitación de recursos humanos para la salud

Investigación en todos los campos sociomédicos

Calidad de los servicios y seguridad del

pacienteGESTIÓN: Economía

institucional y

financiamiento

METAS

INTERNACIONALES:

Medio ambiente y

seguridad hospitalaria

CONJUNTO DE ELEMENTOS

INTERRELACIONADOS ENTRE SÍ QUE

CONFORMAN UN TODO ARMÓNICO

Estructura Proceso Resultados

Gen

eral

Es un atributo del proceso.

Es la capacidad del servicio o producto de satisfacer las necesidades y expectativas del usuario

Técn

ica Es la capacidad de

responder al requerimiento sustantivo basado en la necesidad del cliente. Efectividad en el servicio

Inte

rper

son

al Es identificada fundamentalmente en el trato intercultural y horizontal del usuario del servicio, visto como cliente.

Definición

CALIDAD

“Conjunto de cualidades que representan a una persona o cosa; es un juicio de valor subjetivo

que describe cualidades intrínsecas de un elemento.”

Modelo

Deming Donabedian

Norma ISO

Dimensión Técnica

Dimensión Interpersonal

Modelo de Deming ,adaptado al SGC en el INP y a los criterios de Donabedian,

para la Certificación por el CSG

Paradigma de calidad

• Premisas básicas del SGC•Di lo que haces•Documéntalo•Haz lo que dices•Mide y analízalo•Mejóralo

•Enfoque de procesos al usuario•Sistematización para la mejora deprocesos

Mejora•No se puede mejorar nada que no se haya

controlado

Medición•No se puede controlar nada que no se haya

medido

Definición

•No se puede medir nada que no se haya definido

Identificación

•No se puede definir nada que no se haya identificado

Documentación del Sistema

1 Manual de Gestión de la Calidad 1 Manual de Planeación de la Calidad1 Manual de Organización

5 Procedimientos Normativos

20 Procedimientos Operativos

Registros de Calidad

1

2

3

4

90 Instrucciones de cuidados enfermeros

37 Instrucciones de aplicación médica

Manuales Técnicos y Guías Clínicas

Comité de Calidad

Áreas Operativas

Auditores Internos

Gerentes de Calidad

Comité de Calidad Institucional

Representante de la Dirección

Alta Dirección

Solicitudes de Acción

Indicadores, Encuestas

Solicitudes de Modificación o Creación

Subdirecciones del área médica y de servicios de apoyo

Flu

jo d

e In

form

ac

ión

Tom

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e d

ec

ision

es

FLUJO DE INFORMACIÓN

Fuente: Manual del Comité de Calidad Institucional del INP, 2007

I

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SA

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AR

IO

PROCESOS DE SOPORTE

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN

PROCESOS BÁSICOS

GESTION DEL

SISTEMA DE

CALIDAD

REVISIÓN POR

LA DIRECCIÓN

MEDICIÓN,

ANÁLISIS Y

MEJORA

CONTROL DE

DOCUMENTOS

Modelos de evaluación

Modelo ISO

Es un sistema genérico que especifica los componentes necesarios de un

sistema de gestión de calidad. (Misión, políticas y procedimientos). Certifica

procesos.

Modelo Joint

Commission

Promover continuamente la seguridad y calidad asistenciales ofertadas a la

población. Determina estándares de calidad en el sector sanitario. Evalúa

todos los sistemas de la oranización.Incluye derechos de los pacientes.

Modelo EFQM

Premio europeo de calidad. Promover la excelencia en sus organizaciones.

Indicadores de resultados económicos, clínicos, satisfacción del cliente,

administración y gestión de recursos humanos.

Modelo

VISITATIE

Originó en Holanda. Se basa en estándares explícitos de calidad clínica.

(Revisión de casos de práctica clínica) Propósito es la mejora no la

obtención de un certificado de cumplimento.

¿Qué es el Consejo de

Salubridad General?

Historia

• 1999, se integra la Comisión

nacional de Certificación

• 2001, se redefinieron los criterios de

evaluación y el CSG

• 2008, el CSG publicó Acuerdo para

el desarrollo y funcionamiento del

Sistema Nacional de Certificación de

Establecimientos de Atención Médica

(SiNaCEAM); con la participación de

la Joint Commission International

(JCI)

Consejo de Salubridad General

• (CSG) es un órgano del Estado que tiene su fundamento

en el artículo 73 de la Constitución Política de los Estados

Unidos Mexicanos, donde se establece su dependencia

directa del Presidente de la República y representa la

segunda autoridad sanitaria del país.

Su ámbito de acción

• Las organizaciones públicas y privadas, queconstituyen al Sistema Nacional de Salud,

• Todas aquellas relacionadas, incluyendo los tresórdenes de gobierno federal, estatal y municipal.

• El CSG emite disposiciones en materia desalubridad general de la República, que sonobligatorias en todo el país.

¿Quien o Que es la

Joint Commission International (JCI) ?

Joint Commission

• La Joint Commission organización no gubernamental,independiente y sin ánimo de lucro

• Acredita a más de 20 000 organizaciones en EUA

• Hospitales, servicios a domicilio, servicios ambulatorios, sanidadmental, servicios de asilos, laboratorios, sistemas de salud

¿Qué es un

Estándar de Calidad?

Estándares

Requisitos que definen las expectativas de funcionamiento

con respecto a la estructura, el proceso y a los resultados

que deben estar solidamente establecidos en la

organización para alcanzar la seguridad y la calidad para el

cuidado del paciente.

Estándar Internacional de

Acreditación de Hospitales-Joint Commission

International Acreeditation

Los estándares se agrupan en funciones

directamente relacionadas con la

atención al paciente y otras funciones

orientadas a facilitar una organización

segura, eficaz y bien gestionada.

Estas funciones se aplican a toda la

organización así como a cada

departamento, servicio o unidad dentro

de la organización.

Criterios de Evaluación del Consejo de

Salubridad GeneralC

on

sejo

de

Sal

ub

rid

ad

Gen

eral

Capítulo de

Procesos y

Resultados

•II. Funciones de Atención al Paciente

•III. Funciones de Apoyo a la Atención

•IV. Sistema de Información

Capítulo de

Estructura• I Estructura

Características de la Cédula de

Certificación de Hospitales

• Auditoría de acuerdo con los padecimientos que atiende cada hospital.

• Aplica el método de rastreadores para evaluar el cumplimiento de estándares

• El nivel de cumplimiento de cada estándar se simplifica en: cumple,(10) no cumple (0)o cumple parcialmente (5).

• Se enfoca en sistemas y procesos críticos.

• Las prioridades son la calidad y seguridad en la atención.

¿Que es método rastreador?

• Sigue la atención brindada a un paciente durante su estancia y la operación de sistemas críticos para la atención, por lo que el proceso de evaluación es más sencillo y lógico.

Política General

de Calidad y Seguridad

Los integrantes del Hospital Infantil de Tamaulipas estamos

comprometidos en implementar, aplicar y mejorar sistemas de atención

y de gestión de los servicios de salud , acordes con los estándares y

metas internacionales por la calidad de la atención y seguridad del

paciente, su familia y de los prestadores de servicio de acuerdo a lo

establecido por el Consejo de Salubridad General.

Fase 2. Fase 3. Fase 4. Fase 5. Fase 6.

Diagnóstico

de calidad

Planeación

Del

proyecto

Capacitación

al Personal

Documentación

e

Implementación

Auditorias

Internas

Acciones de

mejora y

Revisión por la

Dirección

Criterios y estándares del

Certificación por el Consejo

CAPACITACIÓN

• Criterios de Salud

• Norma NMX-CC-9001-IMNC-

2000

•Joint Commission International

Acreeditation

Metodología de Consultoría-

Programa Hospitales

Estándares

Centrados

En el Paciente

ACC Acceso y continuidad de la Atención

PFR Derechos del Paciente y de su familia

AOP Evaluación de pacientes

SAD Servicios Auxiliares de Diagnóstico

COP Atención de pacientes

ASC Anestesia y atención Quirúrgica

MMU Manejo y uso de medicamentos

PFE Educación del paciente

Estándares centrados en el Paciente

PASOS ESTRATÉGICOS

Primero

Que exista una política escrita y accesible para todo el personal y pacientes

Segundo

Que existe un registro en expediente y una fuente definida de registro y de estadística

Tercero

Que se lleve a cabo en los servicios finales, de apoyo y generales

Acceso a la atención y continuidad de la misma

La atención que un establecimiento hospitalario

proporciona a sus pacientes forma parte de un sistema

integrado de servicios, profesionales de la salud y unidades

de atención, todo lo cual constituye una atención

continuada.

La información es fundamental para tomar decisiones correctas acerca de:

– Las necesidades del paciente que puede cubrir,

– El flujo eficiente de servicios al paciente, y

– La transferencia o el alta adecuadas del paciente a su domicilio o a otro entorno de

atención.

ACC Acceso y continuidad de la atención

ACC1. Evaluación inicial de lasnecesidades del paciente.ACC 1.1 Ingreso a hospital/observación / cuando no haycamas.ACC 1.1.1 Triage, 90% pacientesen urgencias < 15 minutos, CEROrechazos a mujeresembarazadas/ equipo enurgencias.

ACC 1.1.2 Necesidadesidentificadas en el paciente.ACC 1.4 Criterios de ingreso yegreso a TI.

ACC.2 PP garantizar lacontinuidad y la coordinacióndurante todo el proceso deatención.

ACC 3. Planificación apropiadadel altaACC 3.1 Necesidades deservicios de apoyo alta.ACC 3.2 Instrucciones alta.

ACC 4. Transferencia/ opcionesDE referencia.ACC 4.2 Resumen clínico detransferencia.ACC 4.4 Registros de latransferencia.

ACC 5. Transporte adecuado a/Lista de servicios de ambulanciaterrestre y aérea.ACC 6. Normatividad deltransporte.ACC. 6.1 Calidad y Seguridad delTransporte.ACC 3.3 Instrucciones al alta.

Expediente ClínicoACC 1.3 Resumen clínicoACC3.2 Resumen de altaACC 4.4 Transferencia de pacientes

Información al PacienteACC 1 / ACC 1.2 Información: 1. Atención propuesta, 2. Resultadosesperados, 3. Costos, 4. Demoras diagnóstico o tratamiento.ACC 1.3 Procedimientos para barreras en la comunicación / Accesosseguros discapacitados/ Comunicación efectiva médico-paciente.ACC 2.1 Información cambio y motivos de profesional responsable.ACC 3. Información al egreso.

Competencias del PersonalACC.2.1 hay una persona calificada y responsablede la atención.ACC 4.3 durante el traslado.

Admisión Continuidad Alta, derivación y

seguimientoTransferencia de

pacientesTransporte

Derechos del Paciente y su Familia

La atención médica proporcionada debe brindarse de manera equitativa,

fundamentada en un marco ético y legal adecuados, y bajo la seguridad de

que se respeten los derechos, valores y creencias del paciente y su familia

para que puedan ser partícipes en las decisiones y procesos de la atención.

Derechos del Paciente y de su Familia

GeneralesConsentimiento

InformadoInvestigación

Donación de Órganos

PFR1/PFR1.1 /PFR4

Identificación respeto a los

derechos, sus valores y

creencias

PFR1.1.1 Apoyo espiritual

PFR 1.2 necesidades de

privacidad

PFR 1.3 Responsabilidad con las

pertenencias

PFR 2 Participación del paciente

y su familia

PFR 3 Derecho a queja

PFR 6 Consentimiento informado

PFR 6.2 por terceros

PFR 6.3 Para atención general

PFR 6.4/4.1 Para procedimientos

específicos

PFR7 Investigación en seres

humanos:

-Beneficios

-Riesgos

-Alternativas,

-No participación,

-Protocolo

-Consentimiento

PFR 8 Consentimiento informado

en investigación

PFR 9 Supervisión de la

investigación por el Comité

PFR 10 Información sobre la

donación de órganos

PFR 11 PP sobre obtención y

donación de órganos

Información al pacientePFR 1 Información a la familia

PFR 1.6 Confidencialidad

PFR 2.1/PFR 2.1/PFR 6.1 estado de salud del paciente

PFR 5 escrita sobre sus derechos

PFR 7/PFR 7.1 sobre investigaciones clínicas

PFR10 sobre donación de órganos o tejidos

Pacientes vulnerablesPFR 1.4 Protección contra agresiones físicas

PFR 1.5 Identificación y protección

Educación y capacitación del personal

PFR 2 Respaldar las decisiones del paciente y su familia

Pacientes con dolor y en agonía en Expediente

PFR 2.3 Derechos sobre la suspensión de reanimación y renuncia a

tratamientos para prolongar la vida

PFR 2.4 Evaluación y manejo del dolor

PFR 2.5 Agonía

Evaluación de pacientes

La evaluación del paciente es un proceso constante y dinámico que tiene lugar

en múltiples áreas y servicios, requiere de una coordinación entre ellos y los

profesionales de la salud responsables para llevar a cabo un proceso efectivo

de evaluación dando como resultado la oportunidad y la asertividad en la

toma de decisiones.

Evaluación de Pacientes

AOP 1. / AOP 1.1 / AOP 4. Información necesaria

para la valoración por cada disciplina clínica.

AOP 1.2 Valoraciones iniciales al paciente /

Valoración psicológica / Evaluación social y

económica.

AOP 1.3 Valoraciones médicas y de enfermería.

AOP 1.3.1 Valoraciones a pacientes de urgencias.

AOP 1.4 / AOP 1.4.1 Tiempos establecidos para

valoraciones y revaloraciones.

AOP 1.5.1 Valoraciones de pacientes quirúrgicos.

AOP 1.6 Valoración nutricional / Valoración

funcional.

AOP 1.7 Valoración de poblaciones especiales.

AOP 1.8 Valoraciones especializadas.

AOP 1.8.2 Valoración del dolor.

AOP 1.5.1 Evaluación preanestésica y pre

quirúrgica.

AOP 4. Análisis e integración de las

evaluaciones.

AOP 2. Revaloraciones / marcos de tiempo.

Competencias y Educación del Personal

Personal calificado para:

ACC 1.6 Realizar la valoración nutricional /

valoración funcional.

AOP 3. Realizar evaluaciones y revaloraciones.

Planificación del Alta

AOP 1.8.1 Identificación de pacientes críticos /

planeación del alta desde la admisión.

AOP 2. Revaloraciones para la planificación del

alta.

Información al paciente

AOP 4.1 Información sobre resultados de

evaluaciones y diagnóstico confirmado.

Expediente Clínico

AOP 1.5 / AOP 1.5.1 Evaluaciones documentadas

en expediente / marcos de tiempo.

AOP 1.8 Documentación de evaluaciones

especializadas.

VALORACIÓN Y REVALORACIÓN DEL

PACIENTE

Evaluación de pacientes

Servicios Auxiliares deDiagnóstico

Son una base fundamental para un proceso efectivo de

evaluación de los pacientes. Por lo anterior es necesario que

funcionen bajo criterios de calidad y seguridad que permitan

responder con precisión y oportunidad a las necesidades

médicas de los pacientes y los requerimientos del personal clínico.

Servicios Auxiliares deDiagnóstico

LABORATORIO Y PATOLOGÍA

SAD 1. Cumplimiento a la normatividad aplicable /

laboratorio de urgencias / selección de fuentes

externas.

SAD 1.1 Programa de seguridad, desecho RPBI.

SAD 1.2 Realizar e interpretar estudios de laboratorio

y patología / radiología.

SAD 1.3 Marco de tiempo y disponibilidad de

resultados / Documentación en expediente clínico.

SAD 1.3.1Los resultados de laboratorio se informan

por escrito o verbal empleando los dos identificadores

SAD 1.4 Programa para la administración de equipo

para laboratorio y patología.

SAD 1.5 Disponibilidad, almacenamiento e

identificación de reactivos y suministros.

SAD 1.6 Solicitud, recolección, identificación y

transporte de muestras.

SAD 1.7 Normas y rangos de referencia.

SAD 1.9 / SAD 1.9.1 / SAD 1.10 Programa de Control

de calidad.

SAD 1.11 Relación con expertos en el área si es

necesario.

SAD 2. /SAD 2.1 Cumplimiento a la normatividad

aplicable / servicio de radiología para estudios de

urgencias / selección de fuentes externas.

SAD 2.2/2.1 Programa de seguridad con personal y

pacientes / Manejo de RPBI.

SAD. 2.3 el personal que interpreta los resultados

esta debidamente identificado

SAD 2.4/2.4.1 Políticas de tiempo para informes de

resultados. / Documentación en expediente

clínico./Reporte de estudios radiológicos y

diagnóstico por imagen.

SAD 2.5 Programa para la administración de equipo

para radiología e imagen.

SAD 2.6 Disponibilidad, almacenamiento e

identificación de suministros.

SAD 2.8 / SAD 2.9 Programa de Control de Calidad.

SAD 2.10 Relación con expertos en el área si es

necesario.

RADIOLOGÍA E IMAGEN

Atención de pacientes

Perspectiva General

Brindar una atención adecuada con un alto

nivel de planificación, coordinación e

integración de todos los profesionales que

atienden al paciente.

Pacientes y Servicios de Alto RiesgoTerapia de Alimentos y Nutrición

Cop.3 Identificación de pacientes de alto riesgo.

Políticas y procedimientos guían la atención de pacientes:

COP3.1 Emergencias

COP3.2 Que requieren servicios de RCP

COP 3.3 En el uso manipulación, administración de sangre y

hemoderivados, priorización en situaciones críticas, disponibilidad

365 días-24 hrs

COP3.4 Comatosos o con soporte vital

COP3.5 Enfermedades contagiosa o inmunodeprimidos

COP3.6 Dializados

COP3.7 Pacientes con sujeción

COP 3.8 Mayores, con discapacidad, niños y población en riesgo

de abuso, urgencias neonatales, cuidados intensivos

COP 3.9 con quimioterapia o medicación de alto riesgo

COP 4. Los alimentos o nutrición administrados en el

establecimiento son adecuados de acuerdo al estado y

necesidades del paciente.

COP 4.1 La preparación, manipulación, almacenamiento,

distribución, conservación de acuerdo a reglamentación

vigente.

COP 5. Administración y control de la terapia nutricional

ATENCIÓN DE PACIENTES

Prestación de la atención para todos los

pacientes (Atención Uniforme)

COP 1. Políticas, procedimiento, leyes y reglamentos guían la atención uniforme.

COP2/COP2.1/COP2.2/COP2.3/COP2.4 Coordinación e integración de la atención

(planificada, documentada y actualizada). INFORMACIÓN AL PACIENTE

COP 2.4 Resultados de la atención, tratamiento, imprevistos.

Manejo del Dolor y Pacientes Terminales

COP 6. Manejo del dolor: Identificación de pacientes,

atención conforme a guías/ Acupuntura.

COP 7./ COP 7.1/ COP 7.2 Enfermedades Terminales:

atención adecuada a las necesidades del paciente y la

familia, respeto a las necesidades y preferencias del

paciente y su familia, apoyo y orientación espiritual, atención

alternativa, factores de riesgo de los sobrevivientes, atención

sensible en autopsia y donación de órganos, participación

del paciente y su familia durante el proceso.

Salud Reproductiva, Materna y Perinatal

COP 8. Políticas y procedimientos:

Atención a la salud de la mujer en todas las etapas de

su vida reproductiva.

APEO, salud sexual, violencia familiar, detección

oportuna de cáncer , atención del embarazo, parto y

puerperio, atención del recién nacido (vacunación, tamiz

neonatal).

COP 8.1 Interrupción del embarazo, cesárea, legrado.

COP. 8.2/8.3 Políticas, procedimientos, marcos

legales y éticos

COP.8.4 Atención a emergencias obstétricas y

neonatales neonatal.

COP 2.1 Atención planeada/ atención prestada

COP 2.2 Órdenes médicas (indicación, justificación)

COP 2.3 Procedimientos

COP 4. Órdenes de alimentación (todos los pacientes)

COP 5. Terapia nutricional

COP 3. Personal capacitado para pacientes/ servicios de

alto riesgo

COP 4. Educación a familiares sobre suministros y

limitaciones de la dieta

COP 6. Educación a pacientes, familiares y personal

sobre manejo del dolor

COP 3.2 Personal capacitado en reanimación neonatal

(Tococirugía) RCP avanzado (Servicios Críticos).

ATENCIÓN DE PACIENTES

Expediente Clínico

Educación y Capacitación

Medicina Complementaria : Acupuntura


Pacientes con sobrepeso y obesidad


Conocer los elementos aplicables a todos los entornos donde seutilicen anestesia y/o sedación moderada o profunda, losprocedimientos quirúrgicos y otros procedimientos invasivos querequieran un consentimiento informado.

El empleo de anestesia, sedación e intervenciones quirúrgicas sonprocesos comunes y complejos dentro de un hospital, donde laseguridad del paciente es crucial, se requieren una evaluacióncompleta, integral y un constante control del paciente, así como unconsentimiento informado y un adecuado manejo de lainformación, del registro y documentación de la misma.

ObjetivoAnestesia y atención quirúrgica

ASC. 1 Disponibilidad de servicios de anestesia, con cumplimiento de leyes y reglamentación correspondiente.

ASC. 2 Anestesiólogo responsable del servicio de anestesia. (elaboración de políticas y procedimientos, supervisión y

control)

Organización y Gestión

Sedación Anestesia Atención Quirúrgica

ASC. 3 Administración de sedación

moderada y profunda: políticas y

procedimientos, diferencias entre

pacientes pediátricos y adultos, control,

consentimiento informado,

disponibilidad y uso del equipo,

evaluaciones pre sedación, control

recuperación. Sedación por médicos no

anestesiólogos.

ASC. 4 Valoraciones preanestésica y pre-

inducción.

ASC. 5 Planificación de la anestesia.

ASC.5.1 Riesgos, beneficios y alternativas.

ASC.5.2 Técnica anestésica.

ASC.5.3 Control permanente del estado

fisiológico de pacientes.

ASC.6 Control postanestésico,

recuperación, alta y traslado.

ASC.7 Planeación pre quirúrgica, riesgos.

ASC.7.1 Beneficios y alternativas de la

atención quirúrgica.

ASC. 7.2 Técnica quirúrgica, diagnóstico y

estado postoperatorio.

ASC.7.3 / ASC.4 Control fisiológico

permanente durante y después de la

cirugía.

Expediente ClínicoEducación y Capacitación

ASC.4/ASC.5/ASC.5.2/ASC.5.3/ASC.6

Documentación del proceso anestésico

ASC.7/ASC.7.2/ASC.7.3/ASC.7.4

Documentación del proceso quirúrgico

ASC.3 Competencias del anestesiólogo para la

sedación

ASC.5.1 Educación a pacientes y familiares sobre

riesgos, beneficios y alternativas de la anestesia.

ASC.5.3 Médico anestesiólogo calificado durante el

proceso anestésico.

ASC.7.1 Educación a pacientes y familiares sobre

riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento

quirúrgico.

Anestesia y atención quirúrgica

garantizar la efectividad y la continuidad del

proceso de manejo y uso de medicamentos desde

la selección y obtención del medicamento hasta el

control de sus efectos sobre el paciente y los

procesos de mejora de la calidad y seguridad del

paciente involucrado.

Perspectiva General

Manejo y uso de medicamentos

Manejo y uso de medicamentos

Organización y Gestión

MMU 1. Políticas, procedimientos y plan que guíe el uso y manejo de medicamentos cumpliendocon reglamentación vigente, información y supervisión del procesoMMU 1.1 Supervisión de todo el proceso por químico farmacobiólogo, anestesiólogo ofarmacólogo clínico

Selección y adquisición

Almacenamiento Orden y transiciónPreparación y dispensación

Administración

MMU 2 Selección del

medicamento según

necesidades del paciente;

medicamento disponible y

alternativas

MMU 2.1 Comité de

farmacovigilancia,

protección de

medicamentos, adquisición

y control de nuevos

MMU 2.2 Obtención de

medicamentos inexistentes

o fuera de horario

MMU 3 Almacenamiento

debido y seguro: estabilidad,

etiquetado, inspección, los

que trae el paciente

MMU 3.1 Almacenamiento

de productos nutricionales,

medicamentos radiactivos y

experimentales, muestras

médicas, medicamentos de

urgencia

MMU 3.2 Medicamentos de

urgencias: disponibilidad,

accesibilidad, protección y

control

MMU 3.3 Sistema de retiro

de circulación de

medicamentos

MMU 4 Seguridad del

paciente, recetas y órdenes

ilegibles, capacitación y

conciliación de

medicamentos

MMU 4.1 Orden o receta

completas y aceptadas

MMU 4.2 Personal calificado

y autorizado para ordenar y

recetar

MMU 4.3 Transcripción de

medicamentos segura través

de dos identificadores.

MMU 4.4 Documentación en

expediente clínico .

MMU4.5 .Conciliación de

medicamentos al ingreso y

egreso.

MMU 5 Preparación y

dispensación con

seguridad e higiene

MMU 5.1 Idoneidad de

recetas: tipo, dosis,

frecuencia, vía, alergias,

interacciones, fisiología

MMU 5.2 Dispensación

correcta

MMU 5.3 Alimentación

parenteral con seguridad e

higiene

MMU 6 Personal calificado,

identificado, autorizado y

limitado para administración

MMU 6.1 Verificación de

correctos

MMU 6.2 Autoadministración

de medicamentos.

Perspectiva General

Se debe garantizar la participación y la toma de

decisiones del paciente y de su familia

fundamentados en un proceso de educación y

aprendizaje efectivo durante todo el proceso de la

atención.

1

Evaluación de necesidades

2

Aprendizaje: Valores

culturales, religiosos y destrezas

3

Conocimiento

- Durante el proceso de

atención

-Posterior al alta

Educación del Paciente

Interacción con el profesional de la salud

Educación del paciente y de su familia PFE 1.

1. Existe una estructura y un proceso adecuado para laeducación en todo el establecimiento.

Temas específicos de educación

PFE. 1 Planificación de la educación. basados en

la misión.

PFE. 2 Evaluación de necesidades. Desde la

valoración inicial. Evaluar tipos de procedimientos

quirúrgicos, invasivos, tratamientos planificados y

necesidades de enfermería para la atención después

del alta.

• Consentimiento informado

•Prevención y autocuidado de enfermedades crónico

degenerativas

•Prevención, detección y atención de cáncer

•Prevención de adicciones

•Enfermedades prevenibles por vacunación

•Factores de riesgo y signos de alarma

PFE.2.1 Evaluación factores emocionales e

intelectuales que obstaculicen las capacidades

aprendizaje.

• Creencias y valores; alfabetización

• Barreras emocionales; limitaciones física y

cognitivas; habilidad para un procedimiento.

PFE. 4.1 Educación en áreas de alto

riesgo:

•Consejería para adolescentes,

planificación familiar, violencia familiar,

enfermedades crónico-degenerativas,

patologías oncológicas, adicciones,

vacunación, datos de alarma en las

embarazadas.

PFE. 5 Método de educación

adecuados y útiles para el aprendizaje.

•Interacción entre el personal y pacientes

y familiares.

•Reforzar educación oral con materiales

escritos

PFE 6. Profesionales de la salud

colaboran en la educación.

• Conocimiento del tema, tiempo y

destrezas de comunicación.

PFE. 3 Capacitación después del alta, debe

incluir información sobre:

• Cuando retomar actividades diarias; medidas

preventivas; información cómo sobrellevar la

enfermedad o discapacidad.

• Recursos educativos de la comunidad.

Organizaciones promoción a la salud. Se

establecen relaciones de cooperación.

PFE. 4 Educación incluye temas:

•Uso seguro y efectivo de medicamentos

•Uso seguro y efectivo de equipo médico

•Prevención de interacciones medicamentosas y

con alimentos

•Dieta y nutrición

•Manejo del dolor

•Técnicas de rehabilitación

•Higiene de manos dentro de la organización.

Acciones para garantizar el aprendizaje

PFE 2 / PFE 2.1 Evaluación de necesidades educativas, evaluaciones específicas de factores que puedan obstaculizar el aprendizaje

considerando: creencias y valores, nivel de alfabetización, nivel educativo, idioma, barreras emocionales, motivaciones, limitaciones físicas y

cognitivas, disposición para el aprendizaje

PFE 5 La información oral se refuerza con material escrito y el personal confirma que se comprendió la información

Estándares

Centrados en la

GESTIÓN

QPS Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente

PCI Derechos del Paciente y de su familia

GLD Evaluación de pacientes

FMS Atención de pacientes

SQE Anestesia y atención Quirúrgica

MCI Manejo y uso de medicamentos

Estándares Centrados en la Gestión

Quality Improvement and Patient Safety

Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente


Perspectiva General

La reducción permanente de los riesgos para el

paciente y el personal es compromiso del establecimiento

por lo que el Programa de Calidad y Seguridad del

Paciente debe tener un enfoque global e integral

cimentado en el liderazgo, cultura y cambio

organizacional, proactividad y demostración de mejoras

sostenidas.


Áreas de Enfoque

Liderazgo y planificación

Diseño de los procesos clínicos y de gestión

Recolección de datos para el control de calidad (indicadores)

Análisis de los datos

Implementación y estandarización de mejoras


¿ Qué se evalúa?


Programa de la calidad y seguridad del paciente

• Dirección y control de procesos

• Cultura de calidad todas las áreas y servicios de atención

• Programa de calidad de laboratorio clínico y manejo de riesgos

• Oficina de seguridad del paciente

Priorización de procesos a controlar

• Metas internacionales para la seguridad del paciente

• Capacitación para el análisis de la información y uso de tecnología

• Difusión de la información


¿ Qué se evalúa?


Modificar / diseñar sistemas y procesos bajo principios de mejora de la calidad

• Fuentes legales, leyes, normas oficiales, guías y lineamientos de práctica clínica,literatura científica

• Coincidencia con la misión y planes del Instituto

• Prioridades de los pacientes y su familia

• Indicadores

Guías y lineamientos de práctica clínica / rutas clínicas para la atención

• Estandarización de procesos de atención médica

• Reducción de riesgos

• Uso eficiente de recursos

• Atención oportuna y efectiva

• Implementación de una guía, lineamiento o ruta clínica al año a través de un proceso metodológico


¿ Qué se evalúa?

Consentimiento informado

Identificar, recolectar, analizar y controlar indicadores prioritarios

• Laboratorio, radiología e imagen, antibióticos y medicamentos, anestesia y sedación,contenido y uso del EC, infecciones, investigación clínica, riesgos, recursos, normatividad,satisfacción del usuario y del personal, datos demográficos y dx clínicos, administraciónfinanciera, metas internaciones para la seguridad del paciente

• Alto riesgo al paciente, mayor frecuencia, áreas prioritarias para el INP

Seleccionar proceso, procedimiento o

resultado a medir

Ciencia y evidencia de respaldo

Forma, fuente y frecuencia de medición

Seguimiento de control (estructura, proceso y

resultado) / Relación con

AnálisisRelación con mejora de

la calidad y seguridad del paciente

Difusión


¿ Qué se evalúa?

Análisis de los datos de control

Personal con experiencia, conocimiento y habilidades para agrupar y analizar información

• Uso de técnicas y herramientas estadísticas para el análisis

• Equipos multidisciplinarios, del área clínica y de gestiónProceso de análisis

• Frecuencia de mediciones

• Comparaciones internas, externas y estándares o prácticas reconocidas

Eventos centinela

• Definición operativa: muerte imprevista o pérdida permanente de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad; cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado

• Procedimiento para su recolección, análisis y TDD

Evitar tendencias y variaciones no deseadas

• Reacciones confirmadas ante transfusiones, eventos adversos a fármacos, errores en la administración de medicamentos, discrepancia entre dx pre y pos operatorios, eventos adversos en sedación y anestesia, brotes de enfermedades infeccionas, los eventos adversos definidos por el al hospital

Comité de Calidad• Proceso definido para identificar y analizar “ocasiones que pudieron representar una omisión”

¿ Qué se evalúa?


Uso de información para realizar actividades de mejora coordinadas y multidisciplinarias que sirvan de base para la toma de decisiones

• Asignación de responsabilidades a personas o equipos

• Periodo de prueba / Análisis / Incorporar cambios / Capacitación y difusión

Programa permanente de identificación y reducción de eventos adversos

• Identificar áreas de alto riesgo en seguridad del paciente y del personal

• Priorizar riesgos al menos una vez al año

• Uso de herramienta para reducción de riesgos

• Medidas para rediseño de procesos en base al análisis

Mejora de la calidad y la seguridad del paciente

QPS


Recolección de datos Análisis de datos Mejora

QPS 2 El establecimiento diseña y

modifica procesos conforme a los

principios de mejora de la calidad,

coincidiendo con las características del

hospital y las necesidades del paciente

y cumpliendo con reglamentación

vigente, mejores prácticas y guías

QPS 2.1 La atención clínica se otorga

de acuerdo a guías y lineamientos

actualizados y estandarizados / Existe

una guía para los 10 motivos de egreso

más frecuentes

QPS 3 Identificación de indicadores

clave

QPS 3.1 a QPS 3.11 Control Clínico

Evaluación del paciente: laboratorio –

radiología e imagen – cirugía – uso de

medicamentos y errores de medicación

– anestesia y sedación – uso de sangre

y hemoderivados – disponibilidad,

contenido y uso del expediente clínico –

control de infecciones – investigación

clínica

QPS 3.12 a QPS 3.20 Control de

Gestión

Obtención de suministros – informe de

actividades – manejo de riesgos –

satisfacción del paciente y su familia –

datos demográficos y diagnósticos

clínicos – seguridad del paciente y del

personal

QPS 4 Personal capacitado,

experiencia, uso de herramientas y

técnicas estadísticas

QPS 4.1 Frecuencia del análisis

QPS 4.2 Comparaciones internas y

externas o con estándares

QPS 5 Eventos centinela (definición,

análisis y acciones)

QPS 6 Análisis e identificación de

eventos adversos (transfusiones,

efectos graves y errores de medicación,

discrepancia entre diagnósticos pre y

pos operatorios, sedación y anestesia)

QPS 7 Identificación, análisis y acciones

sobre eventos por omisión

QPS 8 Lograr y mantener las mejoras

de la calidad y seguridad,

documentarlas

QPS 9 Actividades de mejora y de

seguridad para las áreas prioritarias que

identificaron los líderes, recursos

necesarios, evidencia disponible de una

mejora efectiva y sostenida,

documentación y difusión

QPS 10 Definir e implementar un

programa permanente de identificación

y reducción de eventos adversos y

riesgos inesperados de seguridad y para

los pacientes y personal

P l a n M a e s t r o


QPS 1 Participan en la prestación y control del programa

QPS 1.1 Colaboran en la ejecución del programa

QPS 1.2 Priorizan los procesos y actividades de mejora

QPS 1.3 Proporcionan apoyo tecnológico

QPS 1.4 Establecen comunicación efectiva con el personal

QPS 1.5 Educa al personal en las actividades del programa

Prevention and Control of Infections

Prevención y control de Infecciones

El “Programa de Control de

Infecciones”

tiene como objetivo identificar y

disminuir, de manera proactiva y

coordinada, los riesgos de contraer y

transmitir infecciones entre los

pacientes, el personal y toda persona que

se encuentre en el hospital.

Perspectiva GeneralPrevención

y Control de Infecciones

Áreas de enfoque

Liderazgo y coordinación del programa

Foco del programa

Procedimientos de aislamiento

Técnicas de barrera e higiene de manos

Integración con la mejora de la calidad y la seguridad del paciente

Educación al personal

Prevención y Control de Infecciones

Liderazgo y coordinación

Es supervisado y elaborado por personal capacitado y

multidisciplinario

se basa en el conocimiento científico actual y tiene fundamento en

normatividad y reglamentación vigente

abarca todas las áreas del establecimiento y cuenta con los

insumos necesarios

Foco del programa

Se identifican los procesos asociados al riesgo de infección

Se implementan estrategias para reducir los riesgos

Se integra el Programa con la mejora de la calidad y la seguridad del

paciente

¿Qué se evalúa?Prevención

y Control de Infecciones

El Programa de Prevención y Control de Infecciones:

Procedimientos deaislamiento

Precauciones de barrera y procedimientos de protección a pacientes, visitantes, personal y pacientes inmunodeprimidos.

Técnicas de barrerae higiene de manos

Identificación de situaciones dónde se requieran y capacitación para su uso

Identificación de áreas precisas de lavado de manos y procesos de

desinfección de superficies

Evaluación de procedimientos de lavado de manos y desinfección

¿Qué se evalúa?



Integración con la mejora de la calidad y seguridad

Se realizan mediciones, construyen indicadores y tasas

se emplean para diseñar o modificar procesos que reduzcan

los riesgos de infección

Se comparan con otros establecimientos

los resultados se comunican al personal y a las autoridades

correspondientes.


Imparte educación y capacitación al personal, pacientes y familiares

para la reducción de las infecciones nosocomiales

¿Qué se evalúa?



Revisión de Documentos

Rastreador del Sistema de Infecciones

Nosocomiales

Rastreadores de paciente

¿Cómo se evalúa?Prevención y Control de Infecciones

PCI 1. Supervisión del programa por personal capacitado.PCI 2. Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales: funciones y constitución.PCI 3. El programa está basado en conocimiento científico actual, pautas de práctica aceptadas y conforme a la reglamentación vigentePCI 4. Disponibilidad de recursos / Sistemas de manejo de información respaldan el programa de control de infecciones

PCI 5. Programa Integral, adecuado a las características del establecimiento ynecesidades del paciente. Vigilancia sistémica y proactiva.PCI 5.1 Cubre todas las áreas de pacientes, personal y visitantes de la organización.PCI 6. Prioridades del Programa: Infecciones de vías respiratorias, vías urinarias,dispositivos invasivos, heridas quirúrgicas, enfermedades y organismos relevantes,infecciones emergente o recurrentes.PCI 7. Identifica e implementa estrategias para reducir el riesgo de infección.

PCI 7.1 Métodos de limpieza y esterilización de equipos / re-uso demateriales desechables / manejo de ropa sucia y ropa de cama.PCI 7.2 Desecho de residuos peligrosos biológico-infecciososPCI 7.3 Desecho de objetos punzocortantes y agujas.PCI 7.4 Instalaciones asociadas con el servicio de alimentación, controlesmecánicos y de ingeniería.PCI 7.5 Demoliciones, construcción o reformas.

PCI 8. Protección a pacientes,visitantes y personal. Aislamientoconforme a normas y guías clínicas,capacitación del personal en técnicasde aislamiento, políticas de acceso.Habitaciones: limpieza y presiónnegativa.

PCI 9. Disponibilidad de recursos, usocorrecto, identificación de áreas.

PCI 11. Educación sobre prevención ycontrol de infecciones a personal,pacientes y familiares.

PCI 10. Integración del programa con el programa de mejora de la calidad yseguridad del paciente, liderazgo, supervisión.PCI 10.1 / PCI 10.2 Medición de riesgos, tasas, tendencias / Uso deindicadores/ Reportes de notificación inmediata y notificación mensual deinfecciones nosocomiales.PCI 10.3 Empleo de la información para reducir el riesgo de infecciones.PCI 10.4 Bases de datos comparativas.PCI 10.5 Comunicación de los resultados de control a directivos y personal.PCI 10.6 Notificación a autoridad sanitaria correspondiente.

LIDERAZGO Y

COORDINACIÓN DEL

PROGRAMA

FOCO DEL PROGRAMA

PROCEDIMIENTOS DE

AISLAMIENTO

TÉCNICAS DE BARRERA E

HIGIENE DE MANOS

EDUCACIÓN AL PERSONAL

INTEGRACIÓN DEL PROGRAMA CON LA MEJORA DE

LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE


PLAN MAESTRO


Goverment, Leadership and Direction

Todas las actividades del hospital se gestionan con un

liderazgo efectivo que ejercen quienes gobiernan,

administran y conducen el establecimiento, de acuerdo a la

misión y visión del hospital, la normatividad y

reglamentación vigente y bajo un marco ético que genere

mejores resultados.

Perspectiva General

Gobierno , Liderazgo y Dirección

Gobierno

Liderazgo

Dirección de Departamentos y Servicios

Ética

Áreas de Enfoque

Gobierno , Liderazgo y Dirección

Definición, establecimientoy control del marco ético ylegal del establecimiento ydel personal

Capacitación en la mejora de la calidad y seguridad del paciente

Selección y capacitación del personal Control de los servicios y desempeño del

personal

GLD

Los responsables del cuerpo degobierno llevan a cabo laplaneación estratégica y operativadel establecimiento

Garantizan los recursos necesarios

Cumplimiento de leyes,reglamentos y normatividadvigente

Supervisión de serviciossubrogados

HumanosMaterialesFinancierosTecnológicos

Identificación de necesidades de los pacientes y la comunidad

¿Qué se evalúa?

• GLD.6 Definición y establecimiento del marco ético por losdirectivos

• GLD.6.1 Marco ético incluye conflictos comerciales yprofesionales

Ética

Gobierno Liderazgo Dirección de deptos. y servicios

GLD.1/GLD.4 Documentos que establezcan laestructura organizativa del establecimiento, lasresponsabilidades y evaluación del desempeñode los directivos / Existen estructurasorganizacionales efectivas de acuerdo a laestructura y complejidad de la organización /Personal familiarizado con misión, visión yvalores del hospital.

GLD.1.1/GLD.1.2/GLD.1.3/GLD.1.6 Aprobaciónde: misión, planes estratégicos, políticas yprocedimientos, programas de capacitación,educación médica e investigaciones / Aprobacióndel capital y presupuestos / Aprobación del plandel establecimiento para la calidad y seguridaddel paciente / Recepción de informes delseguimiento del plan.

GLD.1.4/GLD.1.5 Responsabilidad sobre:nombramiento del director general / Evolucióndel desempeño del gerente general /Implementación de procesos que propician yrespaldan la comunicación y cooperación /Licencia del Responsable Sanitario del Hospital.

GLD.2 Responsabilidades del director del establecimiento.

GLD.3 Participación de los responsables de áreas,participan en la elaboración de la misión, así como laspolíticas y procedimientos para cumplir con la misma.

GLD.3.1/GLD.3.2 El establecimiento participa en laeducación de la comunidad sobre promoción de la salud yprevención de enfermedades / Se proporcionan serviciosacorde con la misión.

GLD.3.21/GLD.3.3 Se toman en cuenta recomendacionesde organismos gubernamentales en relación con el equipoy los insumos para proporcionar los servicios /Existe unproceso para la aprobación de servicios contratados asícomo evaluaciones a estos servicios.

GLD.3.4 Los líderes médicos, enfermería y otros recibieroneducación con conceptos y métodos de mejora de lacalidad / Participan en procesos de mejora de la calidad yseguridad de los pacientes / Se controla el desempeñoprofesional.

GLD.3.5 Proceso para el reclutamiento de personal,retención del personal, desarrollo individual y educacióncontinua del personal.

GLD.5.1 Planificación de servicios / Coordinación eintegración de servicios dentro de cada área y conotras áreas o servicios.

GLD.5.1.2 Los responsables de cada área o serviciorecomiendan: el espacio, equipo, competencia delpersonal, otros recursos para prestar el servicio.

GLD.5.5 Los responsables de área implementancontroles de calidad en los servicios prestados,desempeño del personal/ Se proporciona a losresponsables de área o servicio los datos y lainformación necesaria para mejorar los servicios einforman los resultados obtenidos.

GDL.6.2 Respaldo de toma de decisiones del paciente.GLD.7 Acciones de promoción de la industria farmacéutica.

Gobierno, liderazgo y direcciónGLD

Facility Management and Safety

Existencia de una gestión efectiva de la infraestructura del establecimiento, el equipo

médico y no médico para proporcionar una instalación segura y funcional que ofrezca

apoyo a los pacientes, familiares, personal y visitantes, a través de acciones y

estrategias clave, como:

Perspectiva General

Reducir y controlar peligros y

riesgos

Prevenir accidentes y lesiones

Mantener condiciones seguras

Gestión y Seguridad de la Instalación

Áreas de Enfoque y ¿Qué se evalúa?

- Reducir y controlar peligros y

riesgos

- Prevenir accidentes y

lesiones

- Mantener condiciones

seguras

Liderazgo y planificació

nSeguridad

y protección

Materiales peligrosos

Manejo de emergencia

sSeguridad

contra incendios

Equipo médico

Sistemas de

servicios básicos




FMS 1. Cumplimiento de reglamentación

vigente.

FMS 2. Diseño e implementación de planes

para el manejo de riesgos

FMS 3. Personal calificado para la

supervisión e implementación

FMS 4. Programa para controlar el manejo

de riesgos

Seguridad y protección

FMS.4 Planificación e implementación de un

programa para proporcionar un entorno físico seguro

y protegido. Comité de Protección Civil.

FMS. 4.1 Inspección de los edificios para la

reducción de riesgos

FMS. 4.2 Planificación y presupuestación de la

actualización o sustitución de sistemas, edificios o

componentes clave, por inspección de la instalación

y cumplimiento de leyes.

Materiales Peligrosos

FMS 5. Identificación de materiales y RPBI, manejo,

almacenamiento, etiquetado y usos seguros, notificación sobre

accidentes, cumplimiento de reglamentación vigente. Contenidos

específicos

Gestión y seguridad de las instalaciones


Manejo de Emergencias

FMS.7 Programa integral de seguridad contra

incendios que incluya todas las áreas del Hospital.

FMS. 7.1 Programa incluye: reducción y evaluación

de riesgos, detección temprana y extinción de fuego

y humo, evacuación segura.

FMS. 7.2 Simulacros, capacidad de respuesta,

capacitación.

FMS. 7.3 Tabaquismo. Reglamentación de áreas

libres de humo de tabaco.

Seguridad contra incendios

FMS.6 Identificación de Desastres y emergencias,

planificación de la respuesta, coordinación de

acciones con el Comité Estatal de Protección Civil.

Documentación, dictamen de seguridad estructural,

mapa de riesgos del establecimiento.

FMS. 6.1 Simulacros y capacidad de respuesta.

Equipo Médico

FMS.8 Programa de manejo y mantenimiento

FMS. 8.1 Control del Programa, mejora.

FMS. 8.2 Sistema de retiro de circulación de

productos y equipo.



Sistema Servicios Básicos

FMS. 9 Disponibilidad de agua potable y energía

eléctrica

FMS. 9.1/ FMS. 9.2 Fallas eléctricas, contaminación

o interrupción del agua potable, fuentes alternativas.

FMS. 10. Inspección, mantenimiento y mejora de los

sistemas clave.

FMS. 10.1 Calidad del agua

FMS. 10.2 Información y mejora del Programa.

Educación del Personal

FMS. 11 Capacitación al personal para proporcionar

una instalación segura.

FMS. 11.1/ FMS. 11.2 Capacitación del personal en

cada una de las áreas de enfoque (planes).

FMS. 11.3. Simulacros





FUEGO

EQUIPO MEDICO

MATERIALES

PELIGROSOS

EMERGENCIAS Y

DESASTRES

SISTEMAS Y SERVICIOS

BASICOS

SEGURIDAD Y

PROTECCIÓN

Equipo contra incendiosPrograma contra el tabaquismo

Agua, Energía eléctrica, gases medicinalesPlantas de emergencia

Inventario de sustancia químicas, radioactivas y quimioterapias. RPBI

Uso de identificaciónRobo o extravió de infante

SimulacrosPlan para Pandemias

Mantenimiento preventivo y correctivoPrograma de retiro de equipo obsoleto

Staff Qualifications and Education

Es necesario contar con personal capacitado ycalificado para cumplir la misión delestablecimiento y cubrir las necesidades de lospacientes.

Los responsables del hospital deben de contarcon políticas y procesos coordinados,estandarizados y eficientes para elreclutamiento, evaluación, designación ycapacitación del personal

Perspectiva General

Calificación y Educación del Personal

Planificación

Orientación y Educación

Personal Médico

Personal de Enfermería

Otros Profesionales de la Salud

Áreas de Enfoque


Planificación

Definición de la educación, aptitudes, conocimientos y requisitos internos

Define las responsabilidades conforme al perfil de puesto

Elabora e implementa procesos de evaluación, reclutamiento y designación

Asegura el conocimiento y aptitudes del personal sean coherentes con las necesidades del paciente

Obtiene información documentada del personal y asigna al personal

Orientación y Educación

Educación al personal acerca del funcionamiento de su área y responsabilidades

Capacitación al personal designado en RCP y su actualización cada 2 años

Programa académico para médicos, enfermeras, profesionales de la salud y administrativos

Programa de salud y seguridad para el personal (vacunación, prevención y control de infecciones)

Evaluación de Capacitación del Personal


Personal Médico

Proceso de verificación de competencia, documentación (Originalidad) y revisión de expediente cada 3 años

Evaluación de desempeño

Personal de Enfermería, Profesionales de la Salud

Proceso de verificación de competencia, documentación (Originalidad)

Identificación y asignación de responsabilidades

Participación en actividades de mejora

Evaluación de Capacitación del Personal


Sesión de

apertura

Revisión de Documentos

Sesión sobre calificaciones y educación del personal

Rastreador del sistema

de información

Sesión de Liderazgo

Rastreadores de paciente y de

sistemas

¿ Cómo se evalúa?


Calificaciones y Educación del Personal

SQE 1. Definición de la educación, las aptitudes, conocimientos y demás requisitos deseados de todos el personal.

SQE 1.1 Define las responsabilidades de acuerdo al perfil de puesto.

SQE 2. Elabora e implementa procesos para reclutar, evaluar y designar al personal.

SQE 3. / SQE 4. Utiliza un proceso definido para asegurar que el conocimiento y aptitudes del personal clínico y no

clínico sean coherentes con las necesidades del paciente.

SQE 5. Obtiene información documentada sobre el personal (calificaciones, resultados de evaluaciones, historial

laboral)

SQE 6. Asignación del personal.

SQE 7. Educación al personal acerca del funcionamiento del área asignada y sus responsabilidades.

SQE 8.1 Capacitación al personal designado en RCP y actualización cada 2 años

SQE 8.2 Se dispone de instalaciones y tiempo para la educación y capacitación del personal.

SQE 8.3 La educación al personal sanitario está guiada por parámetros educativos definidos por un programa

académico. Supervisión de médicos residentes y profesionales de la salud en formación. Asignación de médicos

internos y residentes: supervisión, prácticas clínicas complementarias, número de alumnos.

SQE 8.4 Programa de salud y seguridad para el personal (vacunas, prevención y control de infecciones)

SQE 9. Proceso efectivo para recabar, verificar y evaluar

competencias. Verificación de fuente original, documentos

actualizados y vigentes, revisión de expedientes al menos cada 3

años.

SQE 10. Autorización y otorgamiento de privilegios.

SQE 11. Evaluación del desempeño.

SQE 12. Proceso efectivo para recabar, verificar y evaluar

competencias. Verificación de fuente original.}SQE 13. Identificación y

asignación de responsabilidades.

SQE 14. Participación en actividades de mejora.

PLANIFICACIÓN

ORIENTACIÓN Y EDUCACIÓN

PERSONAL MÉDICOPERSONAL DE ENFERMERÍA Y OTROS

PROFESIONALES DE LA SALUD

Plan Maestro

SQE

Management of Communication and Information

Perspectiva General

Las fallas de comunicación son una de las

causas principales y más comunes de los

incidentes de seguridad de los pacientes y de

la mala calidad de la atención.

La información es un recurso que las

autoridades deben manejar en forma efectiva

para mejorar los resultados de los pacientes y

el desempeno de la organización

Manejo de la Comunicación y de la Información

Áreas de Enfoque

Comunicación con la comunidad

Comunicación con los pacientes y sus familiares

Comunicación entre prestadores, dentro y fuera del establecimiento


Expediente clínico del paciente

Manejo de la Comunicación y de la

Información

Con la Comunidad o Facilitar el acceso a la atención. o Información sobre los servicios otorgados y su calidad.

Con pacientes y familiares o Pacientes y familiares sobre su atención y servicios y

alternativas cuando el establecimiento no puede prestar atención.

o Formato e idioma comprensible. Carta de los derechos de paciente.

¿Qué se evalúa?

Manejo de la Comunicación y de la

Información

En el establecimiento

Información del paciente durante la transferencia del paciente.

Disponibilidad del expediente clínico.

Comunicación y coordinación entre áreas y servicios.

Comunicación efectiva en todo el establecimiento y con otros establecimientos, con pacientes y familiares.

¿Qué se evalúa?


Planificación y diseño de procesos del

manejo de la información.

Privacidad / Confidencialidad.

Seguridad e integridad de la

información.

Conservación del expediente

Tecnología de información

Educación y capacitación del personal para el

manejo y uso de la información.

Requisitos para elaborar políticas y

procedimientos.

¿Qué se evalúa?


Comunicación e Información

Expediente Clínico del Paciente

Expediente Clínico para cada paciente

Información en el expediente clínico de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998

Expediente en atención de urgencia

Personal autorizado para registrar información.

Notas con nombre, fecha y firma

¿Qué se evalúa?Manejo de la Comunicación

y de la Información

Manejo de la comunicación y la información

Con la comunidadCon pacientes

familiaresEn el establecimiento

MCI 1 Para facilitar el acceso a la atención /Información sobre los servicios otorgados ysu calidad

MCI 2 A pacientes y familiares sobre suatención y servicios y alternativascuando no se puede otorgar atenciónMCI 3 Formato e idioma comprensibles /Cartas de derechos de los pacientes

MCI 4 Comunicación efectiva en todo elestablecimiento, con paciente y familiaMCI 5 / MCI 6 Comunicación y coordinaciónentre áreas y servicios, entre personal ycada turnoMCI 7 Disponibilidad del expediente clínicoMCI 8 Información del paciente durante latransferencia

Liderazgo y planificación Expediente clínico Datos e información

agregados

MCI 9 Planificación y diseno de procesos del manejode la informaciónMCI 10 Privacidad / ConfidencialidadMCI 11 Seguridad e integridad de la informaciónMCI 12 Conservación del ECMCI 13 Códigos estandarizadosMCI 14 Necesidades de informaciónMCI 15 Tecnología de informaciónMCI 16 Protección de expedientes e informaciónMCI 17 Educación y capacitación del personal paramanejo y uso de info.MCI 18 Requisitos para elaborar políticas yprocedimientos

MCI 19 Expediente clínico para cadapacienteMCI 19.1 Información en el expediente deacuerdo NOM-168MCI 19.1.1 Expediente en atención aurgenciaMCI 19.2 Personal autorizado pararegistrar información\MCI 19.3 Notas con nombre, fecha y firmaMCI 14 Proceso de revisión y evaluación

MCI 20 Respaldan la atención y lagestiónMCI 19.1 Proceso de agregación dedatosMCI 19.1.1 La atención, educación,investigación y gestión se respaldancon información científica actualMCI 19.2 Bases de datos externas

COMUNICACIÓN

INFORMACIÓN


Relación con otros apartados

MCIEstándares

centrados en el paciente

MIPS

Metas internacional es para la seguridad

del paciente

GDL

Gobierno y liderazgo

PCI

Prevención y control de infecciones

QPS

Mejora de la calidad y seguridad del paciente

Metas

Internacionales

de Seguridad del

Paciente

Versus Indicas

Metas internacionales de seguridad del paciente

Los eventos adversos aumentan la morbi mortalidad de los

pacientes generan mayor tiempo de estancia hospitalaria,

aumentan costos, aumenta la desconfianza, el estrés para quien

lo recibe como para quien lo produce deteriora el desarrollo

profesional altera los aspectos técnicos científicos, humanos y

éticos, bajo las cuales de desarrolla el ejercicio profesional.

Metas internacionales de Seguridad del

Paciente

La Organización Mundial de la

Salud (OMS) lanza "Nueve

soluciones para la seguridad del

paciente" con la finalidad de

ayudar a reducir el tributo de

daños relacionados con la

atención sanitaria y salvar vidas y

evitar daños.

2 de mayo de 2007

Washington/Ginebra –

• Medicamentos de aspecto o nombre parecidos

• Identificación de pacientes

• Comunicación durante el traspaso de pacientes

• Realización del procedimiento correcto en ellugar del cuerpo correcto

Las Soluciones para la Seguridad del

Paciente se centran en los siguientes aspectos:

• Control de las soluciones concentradas de electrólitos

• Asegurar la precisión de la medicación en las transicionesasistenciales

• Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos

• Usar una sola vez los dispositivos de inyección

• Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infeccionesasociadas a la atención de salud

Metas Internacionales de Seguridad del

paciente

El propósito de las MISP es promover mejoras especificasen cuanto a la seguridad del paciente.

Los objetivos destacan las áreas problemática dentro de laatención medica y describen soluciones consensuadaspara estos problemas, basada tanto en evidencia como enel conocimientos de expertos.


paciente

Reconociendo que un diseño sólido del sistema esfundamental para la prestación de la atenciónmedica segura y de alta calidad, los objetivos secentran en soluciones que abarcan todo el sistemasiempre que sea posible


Paciente

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

MEJORAR LA COMUNICACION EFECTIVA

MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTO DE ALTO

RIESGO


Paciente

GARANTIZAR CIRUGIA EN EL LUGAR, PROCEDIMIENTO Y PACIENTE

CORRECTO

REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION MEDICA

REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO AL PACIENTE POR CAUSA DE CAIDA

Certificación hospitales

Healthcare

Transcript of Certificación hospitales