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MINISTERIODE EMPLEOY SEGURIDAD SOCIAL

SECRETARÍA DE ESTADODE LA SEGURIDAD SOCIAL.

INSTITUTO NACIONAL DE LA

SEGURIDAD SOCIAL.

Registro INSS

CERTIFICADO DE SALARIOS PARACONTINGENCIAS PROFESIONALESENTIDAD DE COBERTURA: INSS / MUTUA

DATOS DE LA EMPRESA

Nombre o razón social Código cuenta cotización (CCC)

Domicilio (calle o plaza y número) Localidad

Código postal Provincia Núm. de teléfono Actividad

Nombre y apellidos de la persona que certifica DNI - NIE - pasaporte Cargo en la empresa

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Apellidos y nombre DNI - NIE - pasaporte Núm. de la Seguridad Social

Lugar del accidente Fecha del accidente Fecha de la baja Fecha ingreso en la empresa

Profesión Tareas realizadas

DATOS LABORALES

Tipo de contrato: Fijo Fijo discontinu Eventual Tiempo parcial Pluriempleo

Modalidad de remuneraciónPor unidad de tiempo diaria semanal mensual

Por unidad de obra

Mixta

Normativa sectorial o Convenio colectivo aplicable

DATOS SALARIALES

Cuantías percibidas el día del accidente:

Sueldo o jornal por unidad de tiempo

Remuneración por tarea o unidad de obra

Casa habitación

Alimentos

Antigüedad

Pagas extraordinarias anuales: Julio Diciembre Otras

Cuantías referidas a los 365 días inmediatamente anteriores al del accidente:

Beneficios o participación en ingresos computables

Pluses y retribuciones complementarias:

Comisiones

Horas extraordinarias

Trabajos nocturnos, penosos, tóxicos y peligrosos

Otros

Primas de asistencia

Primas de producción

Incentivos por unidad de obra

Otros

Días laborables efectivamente trabajados: Días laborables según Convenio:

Apellidos y nombre:

,

C-02

8 cas

(3 A

T 23

) 20

1311

19

DNI - NIE - pasaporte

DATOS TIEMPO PARCIAL

Número de horas efectivamente trabajadas en los 365 días anteriores:

Jornada habitual en la actividad Jornada contratada

Y para que conste ante la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social / Mutua de Accidentes deTrabajo y Enfermedades Profesionales, se expide la presente certificación

a de de 20

Conforme el trabajador Firma y sello de la empresa

NOTA: Los datos personales recogidos en este formulario serán incorporados y tratados en el fichero informático creado por la Orden Ministerial 27-7-1994 (BOE del día 29) para el cálculo, control y revalorización de la pensión, y permanecerán bajo custodia de la Dirección General del Instituto Nacional de la Seguridad Social. En cualquier momento podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación , cancelación y oposición sobre los datos incorporados al mismo ante la dirección provincial o cualquier centro de atención e información del INSS (artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE del día 14).

www.seg-social.es https://sede.seg-social.gob.es/