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Certificado médico de defunción/boletín estadístico de defunción y parte judicial de defunción Aspectos teóricos « 1 Se engloban con el nombre de documentos medicolegales todas las actuacio- nes escritas efectuadas por el médico, en el ejercicio de su profesión, para sus relaciones con las autoridades, los organismos oficiales, el público e incluso los particulares. Entre ellos se encuentra el Certificado Médico de Defunción (CMD)/Boletín Estadístico de Defunción (BED). Certificado médico de defunción/ boletín estadístico de defunción Valoración medicolegal Un certificado es un documento mediante el cual se da constancia de un hecho cierto. Cuando es extendido por un médico se denomina certificado médico, y se refiere a hechos sobre los que se tiene conocimiento como con- secuencia del ejercicio de la profesión médica. El CMD/BED se utiliza para acreditar el fallecimiento. En consecuencia, tiene repercusión en el ámbito civil, dado que es necesario para la inscripción del fallecimiento en el registro civil, y en el ámbito social, con repercusión en la política sanitaria. La obligación de emisión del CMD/BED por parte del médico nace del ejerci- cio de la propia profesión, de la relación profesional con el paciente/fallecido y del conocimiento de los elementos fundamentales que permiten certificar Certificado médico de defunción/boletín estadístico de defunción y parte judicial de defunción

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Se engloban con el nombre de documentos medicolegales todas las actuacio-nes escritas efectuadas por el médico, en el ejercicio de su profesión, para sus relaciones con las autoridades, los organismos oficiales, el público e incluso los particulares. Entre ellos se encuentra el Certificado Médico de Defunción (CMD)/Boletín Estadístico de Defunción (BED).

Certificado médico de defunción/ boletín estadístico de defunciónValoración medicolegalUn certificado es un documento mediante el cual se da constancia de un hecho cierto. Cuando es extendido por un médico se denomina certificado médico, y se refiere a hechos sobre los que se tiene conocimiento como con-secuencia del ejercicio de la profesión médica. El CMD/BED se utiliza para acreditar el fallecimiento. En consecuencia, tiene repercusión en el ámbito civil, dado que es necesario para la inscripción del fallecimiento en el registro civil, y en el ámbito social, con repercusión en la política sanitaria.

La obligación de emisión del CMD/BED por parte del médico nace del ejerci-cio de la propia profesión, de la relación profesional con el paciente/fallecido y del conocimiento de los elementos fundamentales que permiten certificar

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la muerte y sus causas. Así, el artículo 22 de la Ley 41/2002, de 14 de noviem-bre (BOE 274, de 15 de noviembre de 2002) establece que «todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud...». Todo médico puede certificar el fallecimiento de una persona. Aunque habitualmente corresponde al médico de cabecera o de fa-milia, al médico del centro donde se encuentre o al médico particular, por ser los que disponen de más información para conocer la causa del fallecimiento o capacidad para deducirla reconstruyendo los mecanismos de muerte de la información disponible. Si por cuestiones reglamentarias no se localiza a los anteriores, serán los médicos de atención continuada o servicios de urgen-cia, siempre y cuando tengan constancia de la causa de muerte o la puedan deducir de la información que se ponga a su disposición. En cualquier caso, ningún médico está obligado a emitir el certificado de defunción si existen circunstancias que lo impiden, entre las cuales las más frecuentes son el des-conocimiento de la identidad del difunto o la imposibilidad de deducción ló-gica de causa de muerte.

Debe ser tenido en consideración que el profesional que firma el CMD/BED está dejando constancia veraz de todos los datos del certificado, tanto de las causas del fallecimiento, habitualmente escritas de puño y letra por el pro-pio firmante, como de los datos administrativos y de identificación que, con frecuencia, vienen ya escritos por otros profesionales que intervienen en la tramitación. En contra de la creencia más o menos generalizada, el principal error que puede dar lugar a responsabilidad o, por lo menos, a situaciones conflictivas y desagradables, es el error de identidad, bien por utilización in-adecuada de los medios existentes para su acreditación o por falta de cons-tancia de ellos en el apartado correspondiente del CMD/BED. Por contra, es muy rara la responsabilidad derivada de error de causa de muerte, aunque como cualquier otro diagnóstico médico lleva inherente esa posibilidad. En el peor de los casos no se le exigirá que esté usted en lo cierto, sino que haya puesto los medios adecuados para la deducción lógica de causa de muerte. En el nuevo modelo de CMD/BED se contemplan tres causas de defunción: la causa inmediata, las antecedentes y la inicial o fundamental. La causa in-mediata es el estado patológico que produjo la muerte; las causas anteceden-tes son los estados morbosos que desencadenaron la causa inmediata (estas causas antecedentes pueden no existir, ser desconocidas o, por el contrario, ser múltiples) y, por último, la causa inicial o fundamental, que es única, es

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la enfermedad o lesión que dio inicio a los acontecimientos anteriores que desembocaron en el fallecimiento.

También se contempla en el nuevo CMD/BED un apartado correspondiente al «intervalo de tiempo aproximado», que hace referencia al tiempo transcu-rrido entre el inicio de cada uno de los procesos, es decir, de la causa inme-diata, causas antecedentes y causa fundamental, y el momento de la muerte. Este intervalo temporal puede ser establecido en horas, días, meses o años, según sea más conveniente.

El certificado médico de defunción/boletín estadístico de defunción (CMD/BED) es imprescindible para la inscripción en el registro civil, que requiere de dicho certificado médico y de la declaración de fallecimiento. Todo ello es necesario para la ulterior emisión de la licencia de inhumación, según se desprende de los artículos 81 a 85 de la Ley del Registro Civil.

En el País Vasco se firmó (12 de enero de 2009) un acuerdo de colaboración entre el Departamento de Justicia, Empleo y Seguridad Social y Osakidetza con el objeto de alcanzar una mayor coordinación entre el Instituto Vasco de Medicina Legal, Emergencias y Urgencias Hospitalarias y Extrahospitalarias con la finalidad de mejorar la actuación ante una defunción. En dicho acuer-do se aborda la forma de actuación ante un paciente fallecido en el medio extrahospitalario y en los servicios de urgencias hospitalarias. Asimismo, ad-miten la utilización del término «senilidad» en el CMD/BED ante la muerte de un paciente anciano cuando no hay evidencia de muerte violenta ni sospe-chosa de criminalidad y no existen antecedentes clínicos.

Metodología

Circunstancias clínicas

El CMD/BED podrá ser emitido exclusivamente en casos de muerte natural.

Concepto de muerte natural

La muerte natural se define como aquélla que tiene un origen interno y, en consecuencia, no hay posibilidad de responsabilidad de terceras

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personas. Es el resultado de un proceso morboso en el que no existe participación de fuerzas ajenas al organismo. El proceso que termina con la muerte es endógeno o, cuando es exógeno, como ocurre con las infecciones, ha de ser espontáneo. Ejemplo característico de muerte na-tural es la muerte del anciano, en que el organismo culmina el proceso natural como ser vivo.

Estructura

El CMD/BED tiene un formato único, editado por el Consejo General de Co-legios Oficiales de Médicos. Al margen de los datos del firmante, merecen especial atención dos aspectos, a saber: la identificación del fallecido, sin la cual no se puede extender el certificado, y la causa de muerte, tanto la causa inmediata como las antecedentes y la inicial o fundamental. Su desconoci-miento implica la imposibilidad de emisión de la certificación, sin que ello impida que otro profesional que pudiera conocer de sus antecedentes proce-da a formalizar el certificado con posterioridad.

Parte judicial de defunción

Valoración medicolegal

Un parte es un documento breve mediante el cual se comunica un hecho a la autoridad o al público.

El parte judicial de defunción se utiliza para poner en conocimiento del ma-gistrado/juez de guardia la realidad de un fallecimiento. Debe ser emitido en los casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad, puesto que en los de muerte natural, como ha quedado expuesto, el médico procederá a realizar el correspondiente CMD/BED.

La remisión al magistrado/juez de guardia del parte judicial de defunción es obligatoria y se fundamenta en la necesidad de poner en conocimiento de la autoridad judicial cualquier fallecimiento que pueda tener un origen no na-tural. Es aconsejable que dicha cumplimentación/remisión se acompañe de

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una llamada telefónica al juzgado de guardia para facilitar la actuación inme-diata, si el magistrado/a-juez/a la considera pertinente. En algunos ámbitos esta llamada se efectúa a través de los cuerpos policiales, quienes canalizan el aviso.

Metodología

Circunstancias clínicas

El parte judicial de defunción deberá remitirse al juzgado de guardia en los casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad.

Concepto de muerte violenta

La muerte violenta se define, con criterios medicolegales, como aquella que se debe a un mecanismo accidental, suicida u homicida, es decir, que tiene un origen externo. Habitualmente obedece a mecanismos traumáticos o a fuer-zas extrañas que irrumpen violentamente sobre el organismo. Concurre la existencia de un mecanismo exógeno que ha puesto en marcha el proceso de fallecimiento y, en consecuencia, puede derivar en responsabilidad de la per-sona o personas que lo han originado. Es el concepto contrario al de muerte natural. Incluye:

Muertes violentas propiamente dichas

Muertes por arma blanca, de fuego, contusiones, accidentes de tráfico, su-mersiones, precipitaciones, etc. Quedan incluidas, lógicamente, las intoxi-caciones, sea cual sea el tipo de tóxico, la puerta de entrada o la etiología medicolegal manifestada. Pero también se incluyen dentro del concepto de muerte violenta otras en las que ni el mecanismo de muerte, ni las lesiones, ni el posible responsable se presentan con tanta claridad.

Mecanismos autolíticos

El origen de la violencia es siempre externo, aunque sea la propia víctima quien lo haya puesto en marcha. El interés judicial del suicidio no radica tan-to en la persona que lo ha protagonizado como en el suceso en sí. Detrás de un suicidio aparente puede esconderse un homicidio o una conducta de auxi-

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lio para el suicidio. Por esta razón, en todo caso deberá ser derivado al ámbito judicial para confirmación de etiología autolítica.

Muertes violentas diferidas

En consecuencia con la actuación asistencial más precoz y de superior ca-lidad, cada vez es más frecuente que los lesionados sean atendidos en los centros sanitarios y que no se produzca el fallecimiento inmediato. En estas situaciones la muerte puede producirse días o semanas después de la lesión y como consecuencia de patologías directa o indirectamente relacionadas con ella. Esta circunstancia se define como muerte violenta diferida, y su carácter no natural justifica la emisión del correspondiente parte judicial de defun-ción. Si existen dudas sobre el posible nexo causal entre la violencia que gene-ró el ingreso y el ulterior fallecimiento, también es adecuado cursar el parte judicial, puesto que la práctica de la autopsia judicial será la mejor forma de establecer o descartar dicho nexo de causalidad. Patologías como infecciones postraumáticas, tromboembolismo pulmonar postraumático, entre otras, pueden incluirse en este grupo.

La muerte violenta diferida es el tipo de muerte violenta que más problemas plantea. Hoy en día se presentan con frecuencia demandas civiles exigien-do responsabilidad e indemnización por distintos motivos. La práctica de la autopsia será la mejor forma de establecer/descartar el nexo causal entre el episódio traumático, más o menos remoto, y el fallecimiento. La ausencia de informe medicolegal aclarando la existencia/inexistencia de nexo causal puede dejar a las partes en indefensión.

Muertes «no naturales»

También son susceptibles de remisión de parte judicial de defunción una se-rie de muertes que, no directamente pero sí a través de las circunstancias que las rodean, pueden generar dudas sobre su origen, especialmente a los familiares, con posibles repercusiones penales, civiles o administrativas. En-tre ellas podríamos citar: fallecimiento en circunstancias de privación de li-bertad, como por ejemplo en un centro de reclusión o una comisaría, durante un internamiento compulsivo de un enfermo mental, en el transcurso de un acto quirúrgico o durante la actividad laboral con la subsiguiente discusión respecto a la consideración de accidente laboral. En general se definen como muertes «no naturales» y deben derivarse al ámbito judicial. Probablemente

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el estudio medicolegal acabará demostrando que se trata de muertes natura-les, pero servirá para disipar dudas y descartar otras posibilidades.

Infecciones

Como se ha expuesto anteriormente, la muerte secundaria a infección, siem-pre y cuando sea espontánea, merecerá la consideración de muerte natural, a pesar de que la noxa patógena tenga un origen externo. Esto es así mientras no se vislumbre la posibilidad de responsabilidad culposa o dolosa (intencio-nal) de un tercero. En caso de posible exigencia de responsabilidad, la muerte de origen infeccioso tendrá la consideración de violenta, y deberá emitirse el correspondiente parte judicial. Sirvan como ejemplo de muerte violenta la infección postraumática (p. ej., por infección de heridas producidas por violencia interpersonal) la secundaria a proceso abortivo criminal, acto qui-rúrgico ilícito (p. ej., sin consentimiento o con consentimiento viciado), con-tagio venéreo intencional o puntura criminal (p. ej., lesión a sabiendas con jeringuilla contaminada con virus de la hepatitis C).

Concepto de muerte sospecha de criminalidad

Las muertes sospechosas de criminalidad son las que por razones médicas o extramédicas presentan duda, aunque sea de forma remota, sobre su posible origen criminal. El ejemplo más característico es la muerte súbita.

La muerte súbita define como una muerte rápida e inesperada que se pro-duce en una persona sana o aparentemente sana. El elemento fundamental que la califica no es la rapidez del proceso de muerte, que se ha establecido de 1 a 24 horas según los autores, sino su carácter inesperado. Sa y Concheiro la definen como: «aquella muerte imprevista, aparentemente de causa natu-ral, pero de patología desconocida, habitualmente rápida, que puede ser, en todo caso, sospechosa de haber tenido eventualmente una causa violenta. Es preciso subrayar que la causalidad violenta no es más que una posibilidad lejana, pero, a pesar de todo, admisible». En consecuencia, la muerte súbita, en tanto en cuanto es sospechosa de criminalidad, debe ser tratada en el ám-bito medicolegal. La investigación ulterior suele comprobar el origen natural de estos fallecimientos, pero un porcentaje escaso, aunque no despreciable, responde a un origen violento, a menudo por intoxicación.

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La muerte repentina debe diferenciarse de la súbita. Esta última se define como una muerte rápida, pero esperada, en una persona con antecedentes patológicos, motivo por el cual es adecuada la emisión del CMD/BED.

En definitiva, ante una muerte aparentemente natural, la decisión del médi-co asistencial no debe estar mediatizada por elementos externos. La decisión debe estar guiada por un factor fundamental, a saber: valorar si se puede co-nocer con exactitud o deducir razonablemente con criterios médicos la causa de muerte. Para ello habitualmente se precisa tener conocimiento de los an-tecedentes del fallecido. Si una vez explorado el cadáver, realizada entrevista con allegados y valorada la documentación médica disponible o consultada la historia clínica, se puede deducir razonablemente la causa de muerte, se firmará el CMD/BED. Si no es así, y hay sospecha de muerte no natural, se emitirá parte judicial de defunción.

Otra cuestión será establecer las actuaciones que el profesional debería realizar para acceder a la documentación que permitirá efectuar una va-loración fiable. No parece razonable que un fallecimiento sea derivado a la vía judicial simplemente porque ha sido asistido en última instancia en un servicio de urgencias, porque no es un día laborable o porque se ha desplazado de su residencia habitual. Estas circunstancias no deben guiar la actuación del médico asistencial, quien puede, a veces con suma facilidad, acceder a los elementos de juicio que le permitirán efectuar una valoración fundamentada y emitir el CMD/BED, al cual el paciente, aho-ra fallecido, tiene derecho. En algunos casos la historia clínica está tan accesible que se encuentra en el propio hospital desde el que se emite el parte judicial de defunción. Estas actuaciones anómalas han provocado un aumento innecesario del número de autopsias por causas naturales en el ámbito medicolegal con el inherente gasto público que esta actitud conlleva.

Estructura de parte judicial de defunción

A pesar de que en la mayoría de centros asistenciales existen modelos de par-tes judiciales, consideramos útil que el médico conozca su estructura básica,

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la cual puede diferir, de tal forma que existen múltiples modelos distintos, todos ellos igualmente válidos. No obstante, necesariamente deben constar los siguientes datos:

» Debe quedar constancia del centro asistencial en el que se ha realizado la atención, así como del servicio en el que se ha desarrollado el acto clínico del que deriva el parte judicial.

» Es imprescindible que se especifique la filiación del médico remitente, con inclusión del nombre, los apellidos y el número de colegiado con letra legible.

» Deberá especificarse la hora y la fecha de la asistencia prestada.» Se reflejarán, si se conocen, los datos de la persona asistida incluyendo el

nombre, los apellidos, la edad y el domicilio.» Se dejará constancia de la realidad del fallecimiento y su origen conocido o

probable.» Conviene reservar un apartado para las observaciones, que puede ser útil

en los casos en que se considere conveniente especificar algún aspecto in-habitual. Por ejemplo: muerte en custodia.

» El parte judicial siempre y exclusivamente irá dirigido a la autoridad judi-cial. Además del documento, que puede llegar al juzgado de guardia con posterioridad, será necesario poner en conocimiento de la autoridad judi-cial la situación de forma inmediata mediante llamada telefónica al juzgado de guardia. En algunos ámbitos los cuerpos policiales colaboran en la ges-tión.

Intervención judicial

En todos los casos en que no se emite el CMD/BED será necesaria la interven-ción judicial, que se iniciará tras la comunicación telefónica y puede incluir, si el magistrado/juez lo estima oportuno, la práctica de la diligencia judicial de levantamiento de cadáver. Hoy en día el magistrado/juez puede autorizar que el médico/a forense vaya en su lugar, quedando este profesional obligado a efectuar un informe sobre el estado del cadáver, identidad y circunstancias del fallecimiento, especialmente todas las que tuvieran relación con el hecho punible (art. 778.6 de la Ley Orgánica 15/2003 de 25 de noviembre de 2003, de Modificación de la Ley Orgánica del Código Penal, en cuya disposición final primera se modifica el referido artículo de la Ley de Enjuiciamiento Cri-minal). La actuación de la autoridad judicial puede incluir la declaración del

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médico, en el lugar de los hechos o con posterioridad en las dependencias del juzgado, así como otras actuaciones derivadas, como ordenar la investigación policial, autopsia judicial, etc.

En todo caso es recomendable que el médico asistencial proceda a la «conser-vación del lugar» evitando contaminaciones innecesarias, así como a dejar constancia documental de la posición inicial y de las maniobras de reani-mación/resucitación efectuadas, con la finalidad de evitar falsas interpreta-ciones de los hallazgos ulteriores. El informe de asistencia o el propio parte judicial pueden ser utilizados para dejar constancia de estos aspectos de re-levancia.

La autopsia judicial se realiza siempre por orden judicial en casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad, estando prevista en los artículos 340 y 343 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal. Sin embargo, en el artículo 778.4 de la Ley 38/2002 de reforma parcial de dicho texto legal, se establece que el juez podrá acordar que no se practique en determinadas circunstancias.

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1. ¿Es obligatorio firmar el Certificado Médico de Defunción/Bo-letín Estadístico de Defunción?

Los pacientes tienen derecho a que se certifique su patología (art. 22 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre –BOE 274, de 15 de noviem-bre de 2002–). En consecuencia, tienen derecho a que se certifique la defunción cuando ésta se produce.

2.La autoridad o un agente de la autoridad, p. ej., un juez o un policía, ¿nos puede obligar a emitir un CMD/BED, cuando no somos conocedores de los requisitos para su correcta cum-plimentación?

No. La emisión del CMD/BED es un acto que corresponde al médico y que debe efectuarse cuando se cumplen los requisitos necesarios, los cuales, básicamente, son: que se trate de una muerte natural, que el sujeto esté identificado y que se conoz-ca razonablemente la causa de muerte. Bien es cierto que nos puede ser exigida justificación de negativa de certificación, so-bre todo en circunstancias incomprensibles, como la negativa a certificar en casos de pacientes terminales con historia conoci-da, de pacientes fallecidos en urgencias con historia clínica en el mismo hospital o centro de salud o con patología adecuada-mente documentada.

Aspectos de interés práctico

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3. ¿Puedo firmar el CMD/BED si actúo como médico de urgen-cias, en el ámbito hospitalario o en cualquier otro?

Sí, siempre y cuando la exploración del cadáver permita descartar violencia y la documentación aportada permita inferir razonable-mente la causa de muerte.

4. Si estoy en un domicilio pero no puedo disponer de los ante-cedentes del fallecido ¿qué hago?

Explicar a la familia el proceso a seguir. Comunicar a la familia que es necesario obtener el CMD/BED y que el profesional adecuado para reali-zarlo es el médico que conoce sus antecedentes, habitualmente otro profe-sional del centro de salud en el que usted trabaja. Facilita mucho la labor el hecho de que el profesional que actúa en el domicilio, habitualmente por la noche, deje constancia documental del fallecimiento y de la inexis-tencia de signos de violencia. Los allegados podrán acudir al día siguiente con este documento al médico que conoce los antecedentes del difunto, quien firmará el certificado. Este proceder evita que muchos cadáveres sean derivados al ámbito judicial y médicolegal innecesariamente.

5. ¿Qué hago si la familia desea que se efectúe la autopsia?

Si la familia desea que se practique la autopsia porque hay dudas de que se trate de una muerte natural o existe sospecha de disfunción asistencial, absténgase de firmar el CMD/BED y emita el correspon-diente Parte Judicial. Será el juez quien, en la mayoría de ocasiones, ordenará la práctica de la autopsia judicial, que será efectuada por el médico forense en el servicio de patología forense correspondiente.

6.Aunque tengamos clara la causa y las circunstancias de muer-te en un caso de aparente suicidio o accidente ¿debemos re-llenar el CMD/BED y evitar más sufrimiento a los familiares?

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En ningún caso. Los suicidios y los accidentes son muertes violentas. Nunca firmará el CMD/BED. Además, la apariencia de suicidio o ac-cidente no siempre se confirma al finalizar la investigación judicial. Hay suicidios o accidentes aparentes que en realidad son homicidios, circunstancia que justifica la investigación judicial y la prohibición de firmar el CMD/BED en estos casos.

7.

El médico que emite el CMD/BED ¿ha de responder a todos los apartados de dicho documento o sólo debe responsabi-lizarse de aquéllos en que se hace referencia a las causas de muerte?

El médico firmante del CMD/BED se hace responsable de todos los datos contenidos en él. En la práctica, con frecuencia se presenta al médico asistencial un CMD/BED con los datos administrativos y de identificación ubicados en el lugar correspondiente, dejando a criterio del profesional médico la cumplimentación de los apartados corres-pondientes a causas de muerte. Este hecho debe interpretarse como una forma de facilitar la labor del médico asistencial, por parte de otros profesionales que intervienen en el proceso, pero en realidad es el médico firmante quien tiene la obligación de comprobar los datos contenidos en el CMD/BED. No olvide solicitar a la familia, allegados o personas que convivían o conocían al difunto la documentación de él: DNI, pasaporte, etc.

8.

Trabajo en un centro abierto 24 horas. Estoy en mi casa, fue-ra de mi horario laboral, y viene personal de funeraria para que firme un CMD/BED. ¿Tengo que ir al domicilio del difunto? ¿Tengo que firmar?

Fuera de su horario laboral no tiene obligación de efectuar tareas propias de dicha actividad, salvo situaciones de emergencia. Corres-ponderá al profesional que administrativamente se haya decidido que debe dar cobertura a este tipo de situaciones en el centro de salud. En

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el peor de los casos, y dado que una certificación no es una urgencia médica, puede emitirla dentro de su horario laboral.

9.

Estoy visitando y tengo 50 personas esperando. Viene perso-nal de funeraria y me pide que emita certificado de defunción de un paciente de 90 años. ¿Qué hago? ¿Voy de inmediato? ¿Y si tiene 50?

La actuación no viene determinada por la edad. Un CMD/BED no es una urgencia. Puede esperar a que finalice la visita.

10. Paciente joven en situación terminal que fallece. ¿Puedo firmar? ¿Y si se tomó toda la morfina de golpe?

Es verdad que siempre existe la posibilidad teórica de que las cosas no sean como aparentan. Pero no es cierto que toda muerte sea sospecho-sa de criminalidad. Además, al profesional médico no se le exigirá que sea infalible, sino que haya puesto los medios necesarios en función de sus conocimientos y estado de la ciencia en aquel momento para resolver la cuestión. En consecuencia, procede personarse en el domi-cilio, explorar el cadáver, entrevistarse con la familia, valorar la do-cumentación y antecedentes y actuar en consecuencia. Si hay indicios de criminalidad habrá que dar parte al juzgado, pudiendo exponer las razones en dicho documento. Si considera, como es habitual, que el paciente terminal ha fallecido de muerte natural, firme el CMD/BED. No utilice hipótesis infundadas o poco probables para cambiar su forma de actuar profesional.

La decisión de firmar un CMD/BED ha de estar fundamentada en los criterios reiteradamente expuestos en este trabajo. Y la negativa a firmarlo también. Hemos de ser conocedores de que se nos puede exi-gir razonamiento de negativa a certificación. Y en estos casos hemos de estar preparados para dar una respuesta técnicamente adecuada, y basada en un comportamiento profesional y riguroso (exploración

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del cadáver, estudio de antecedentes, etc.), y no en hipótesis que no se sustentan en ningún fundamento.

11. ¿Puedo firmar el CMD/BED si observo una pequeña herida o contusión en el cadáver?

Sí. Como ha quedado reiteradamente expuesto, el hecho de que un cadáver sea derivado al ámbito judicial y medicolegal no depende de si presenta o no una contusión o una herida, sino que viene condicio-nado por si se trata o no de una muerte natural. Hay casos en que la muerte es de origen natural pero el cadáver presenta una herida contusa, p.ej., por pérdida de conciencia y caída secundarias a shock hipovolémico por hemorragia digestiva. Se trata de una muerte na-tural, de mecanismo fisiopatológico explicado y causa conocida y, en consecuencia, procede la emisión de CMD/BED. La herida o contu-sión se explican dentro del contexto de la caída perimortal. Este hecho no varía la consideración de muerte natural ni ha de condicionar ac-tuación distinta que no sea la firma del CMD/BED. En tales casos, es aconsejable dejar constancia en el lateral del certificado de la presen-cia de la herida, de que ha sido valorada y de que se interpreta dentro del contexto de caída perimortal, procediendo a firmar el CMD/BED por diagnóstico de muerte natural.

Si tiene dudas sobre el origen de la herida y sobre si se trata o no de una muerte natural, no firme el certificado y emita parte judicial de defunción.

12. ¿Siempre se ha de emitir el CMD/BED?

No, depende de las circunstancias y de la causa de muerte.

13. ¿Ante la llamada por existencia de una persona presuntamen-te fallecida ¿hemos de acudir al lugar donde se encuentra?

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Sí, independientemente de que después firmemos o no el CMD/BED, dado que habrá que efectuar el diagnóstico de muerte y ello corres-ponde al personal médico asistencial.

14. ¿Hemos de explorar al fallecido antes de firmar el CMD/BED?

Es condición imprescindible. La exploración nos permite descartar la existencia de violencia traumática, evaluar el entorno, entrevistar-nos con familiares o allegados, además de hacer gestiones para com-probar la identidad del fallecido.

15. ¿Quién tiene que firmar el CMD/BED?

Cualquier médico colegiado puede firmar un certificado de defunción. Para ello es necesario conocer dos datos, a saber: la identidad del di-funto y la causa de muerte. La identidad es habitualmente conocida. Por otra parte, el profesional que más fácilmente puede determinar la causa de muerte es el que conoce los antecedentes del paciente, lo cual le permite inferir, razonablemente, el mecanismo fisiopatológico y causa última del deceso. Es por ello que el CMD/BED suele ser fir-mado por el médico de cabecera, de familia, o aquél que tiene constan-cia de los antecedentes del paciente. Pero ello no excluye que cualquier otro médico pueda firmarlo si se le aporta la documentación acredi-tativa de los procesos patológicos padecidos que puedan explicar el fallecimiento.

16. La anotación de parada cardiorrespiratoria ¿Tiene validez como causa de muerte?

No. La parada cardiorrespiratoria es la consecuencia y sirve para el diag-nóstico de muerte, pero no es causa de muerte ni aporta ninguna infor-mación respecto a ella, por lo que no debe utilizarse en ningún caso.

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17. La anotación de muerte súbita en un CMD/BED ¿Es co-rrecta?

No. La muerte se califica como súbita cuando es rápida, inesperada y se produce en una persona sana o que se creía sana. Es un tipo de muerte y no una causa de muerte. Precisamente el hecho de que se produzca en una persona sin antecedentes o en buen estado de salud justifica la imposibilidad de emitir el CMD/BED y la obligación de de-rivarla al ámbito judicial y medicolegal mediante emisión del corres-pondiente parte judicial de defunción. No así la muerte repentina, que también suele ser rápida, y aún fulminante, pero que es esperada en persona con antecedentes patológicos, circunstancia que permite la emisión del CMD/BED.

18. ¿El error de certificación de causa de muerte da lugar a responsabilidad?

Excepcionalmente puede ocurrir que a posteriori se demuestre error de certificación de causa de muerte, p. ej., al efectuar ulteriores com-probaciones, exhumación, etc. Este hecho no suele dar lugar a res-ponsabilidad, siempre que pueda ser acreditado que la certificación estaba adecuadamente fundamentada en la necesaria exploración del cadáver y conocimiento de los antecedentes patológicos del falleci-do y siempre que, obviamente, no fuera intencional. Recuerde que su diagnóstico de causa de muerte a la hora de rellenar el CMD/BED es de probabilidad y no se le puede exigir un diagnóstico de certeza o de seguridad.

19. ¿Se puede emitir un CMD/BED sin haber visto al fallecido?

No. Un CMD/BED sólo se deberá cumplimentar tras exploración per-sonal o tras haber recabado información escrita facilitada por otro médico que haya explorado el cadáver.

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20. ¿Se puede exigir el cobro por emitir un CMD/BED?

No. El paciente tiene derecho a certificación sobre su estado de salud, y ello incluye la certificación de muerte mediante documento legal-mente establecido. Lo cierto es que dicho documento debe ser facilita-do al profesional asistencial. En ocasiones es la propia familia quien lo facilita y, en otras, se obtiene a través de la funeraria.

Distinta es la cuestión cuando se trata de un médico en práctica pri-vada llamado por la familia para reconocimiento de cadáver y/o diag-nóstico de muerte y sus causas, en cuyo caso entendemos que puede presentar minuta por el acto médico efectuado.

21. ¿El desconocimiento de la causa exacta de muerte impide la certificación?

Raramente se conoce la causa exacta de muerte. Incluso después de la práctica de la necropsia judicial, incluidos el estudio toxicológico y el histológico, en algunas ocasiones no se conoce con exactitud la causa de muerte. No es necesaria la certeza absoluta para la certificación. Es necesaria una deducción de causa de muerte lógica y fundamen-tada, basada en una exploración del cadáver adecuada, generalmen-te en una entrevista con allegados, y en la valoración con criterios médicos de los antecedentes clínicos conocidos o documentalmente acreditados.

22. ¿El CMD/BED sólo lo puede emitir el médico que asistió al paciente de forma regular o en su última enfermedad?

No. El artículo 274 del Reglamento del Registro Civil señala que «el facultativo que haya asistido al difunto en su última enfermedad o cualquier otro que reconozca el cadáver...», dejando abierta la posibi-lidad a que cualquier médico pueda firmar el CMD/BED.

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23. ¿La autopsia judicial requiere la autorización familiar?

No. Se efectúa por orden judicial.

24. ¿En qué circunstancias NO se ha de emitir el CMD/BED?

En casos de muerte no natural, es decir, en casos de muerte violenta o sospechosa de criminalidad. Esto incluye todas las muertes violentas, tanto traumáticas como tóxicas, tanto si existe sospecha de origen homicida, como suicida o accidental: lesiones por accidente de tráfi-co, en el ámbito laboral o deportivo, etc. Tampoco se puede emitir en muertes sospechosas de criminalidad, donde se incluyen las muertes súbitas e inesperadas de niños, adolescentes y jóvenes adultos previa-mente asintomáticos o con una enfermedad poco severa, debido a lo inesperado, imprevisto e inexplicado de la muerte.

25. ¿Podemos firmar un CMD/BED de una persona despla-zada?

Sí, siempre y cuando se cumplan los requisitos fundamentales: cono-cimiento de identidad y de causa de muerte, que en estos casos suele ser lógicamente deducida de documentación aportada por la familia.

26. ¿Podemos utilizar abreviaturas en un CMD/BED?

No, nunca, porque pueden dar lugar a errores.

27. ¿Se puede incurrir en responsabilidad por emitir un CMD/BED?

Todo acto profesional puede dar lugar a responsabilidad, y tam-bién por omisión, es decir, por no emitirlo cuando había obli-

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gación de hacerlo. Es raro que la emisión de un CMD/BED dé lugar a responsabilidad, incluso en los casos, muy infrecuentes, en que por cualquier razón se demuestre erróneo. Generalmente se subsana el error sin más consideraciones. Distinto sería, lógi-camente, que no se tratara de un error sino de una manipulación intencional.

28. ¿Qué importancia tiene el BED?

Permite conocer datos de extraordinario valor social, como la edad de fallecimiento, causas de muerte, distribución por zonas y ámbitos, etc. Todo ello permite efectuar estudios epidemiológicos, a partir de los cuales se planifican políticas sanitarias que redundan en beneficio para la comunidad. El formato del documento actual incluye el CMD y el BED.

29. ¿Cómo puede ser que una persona fallezca por tres causas?

En realidad, en el CMD/BED debe constar la causa inmediata, las antecedentes si se conocen, y la inicial o fundamental. No se trata de tres causas distintas, inconexas, sino habitualmente interde-pendientes. La última, la causa fundamental, se refiere a la pato-logía que instaura el proceso que acabará en el óbito, y que puede ser lejana en el tiempo. Pueden existir una o varias causas ante-cedentes, como elemento intermedio que desencadenará la causa inmediata, que es la entidad final del mecanismo fisiopatológico que ha desembocado en el exitus. El problema es que en la prácti-ca no siempre se aprecian con claridad estas dos o tres «causas», pero sí son deducibles con fiabilidad suficiente cuando se conocen los antecedentes clínicos y el cuadro perimortal. En el apartado correspondiente de este trabajo se abordan múltiples situaciones que pueden servir de guía.

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30. ¿El parte judicial de defunción es lo mismo que el CMD/BED?

No. La emisión del parte judicial de defunción implica comunicación del fallecimiento a la autoridad judicial y puesta en marcha de la in-vestigación judicial y medicolegal de causa de muerte.

31.

Si decido que una muerte no se puede certificar por la razón que sea (porque es violenta, súbita, por inexistencia de antecedentes, etc...) ¿he de hacer el parte judicial de defunción?

Sí. Si no va a realizar certificación debe comunicar la defunción al ma-gistrado/juez de guardia para que ordene lo procedente. Dado que la emisión del parte judicial de defunción y su llegada al juzgado demo-raría la actuación, es adecuado contactar con el juzgado de guardia por teléfono, sin perjuicio de la ulterior remisión del parte. Las fuerzas y cuerpos de seguridad del estado le facilitarán los teléfonos del perso-nal de guardia, quien se encargará de dar aviso a los profesionales del ámbito judicial y medicolegal que corresponda. En algunos municipios es costumbre que sean las propias fuerzas y cuerpos de seguridad del estado quienes, conocido el óbito y la ausencia de certificación, avisen al juzgado. En cualquier caso, usted debe asegurarse de que la defunción no certificada sea comunicada al juzgado de guardia.

32. He firmado un CMD/BED en un domicilio sintiéndome amenazado/a. ¿Qué hago?

Comunique este hecho inmediatamente a la policía o al juzgado de guardia. Puede hacerlo por el canal habitual, es decir, mediante un par-te judicial, pero dado que este documento puede tardar en llegar a su destino e impedir una previsible actuación judicial inmediata, es reco-mendable que utilice medios directos: llame al juzgado de guardia o per-sónese en él para poner tal situación en conocimiento de la autoridad

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judicial rápidamente. También puede denunciar el hecho en comisaría de policía, desde donde se tramitará al juzgado correspondiente.

33. A veces me piden que firme más de un certificado sobre un mismo caso; ¿por qué?

El CMD/BED es necesario para la inscripción del fallecimiento en el registro civil. A veces ocurre que la familia solicita la incineración del cadáver, requiriendo traslado al centro correspondiente, para lo que se necesita un segundo documento.

34.Ya he firmado el CMD/BED y, al rato, un hermano viene a verme diciéndome que tiene dudas sobre la etiología del fallecimiento. Hay sospecha de muerte no natural. ¿Qué hago?

Póngalo inmediatamente en conocimiento de la policía o del juzgado de guardia.

35.

No conozco a este fallecido, ya que nunca lo había visitado personalmente, pero puedo efectuar la exploración del ca-dáver, entrevistarme con allegados, dispongo de informes médicos acreditativos de sus antecedentes patológicos y se me acredita su identidad ¿puedo firmar el CMD/BED?

Sí.

36.Llego a un domicilio y sospecho muerte violenta. Doy avi-so al juzgado de guardia. ¿Tengo que quedarme en el do-micilio?

No, a no ser que la autoridad judicial le ordene lo contrario, circuns-tancia que no suele ocurrir en la práctica. Es recomendable que facili-te sus datos al juzgado, sea cual sea el método que elija para ponerse en contacto con el mismo, con el fin de que le puedan localizar, si es preciso, para que efectúe cualquier aclaración que sea pertinente.

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37.¿Es frecuente que el juez llame al médico asistencial que ha efectuado el diagnóstico de muerte y/o las maniobres de reanimación?

No, pero a veces ocurre. Puede suceder que sea citado para aclarar algún aspecto de su actuación que deba ser conocido para evitar ocasionales errores de interpretación de hallazgos de autopsia, p. ej., para confirmar que lesiones en boca o frac-turas costales derivan realmente de maniobras de reanimación y no pueden ser atribuidas a maniobras criminales o, más ra-ramente, para responder sobre aspectos de lo que vio u oyó du-rante su actuación y que puede ser de interés para el/la juez/a instructor/a.

38.¿Un médico puede ordenar el traslado de un cadáver del lugar donde se encuentra, por ejemplo el domicilio, a otro lugar?

No. El médico asistencial emite el CMD/BED e informa a la familia de que puede ponerse en contacto con una funeraria para realizar los trámites pertinentes para la inhumación. Los traslados de cadáveres se deben efectuar utilizando furgones de características particulares después de realizar unos trámites que no son competencia del médico asistencial.

39.Si estamos de vacaciones, fin de semana, permiso o, sim-plemente, fuera de nuestro horario laboral ¿hemos de acudir a firmar un CMD/BED?

No. Corresponde al profesional que nos sustituye, al médico del ser-vicio de atención continuada o al de guardia o urgencias, siempre y cuando sea una muerte natural y tengan constancia de la causa de muerte o la puedan deducir de la documentación que se ponga a su disposición.

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40.

Ante un fallecido de edad muy avanzada, sin enfermeda-des conocidas o únicamente con trastornos inespecíficos y en ausencia de signos de violencia ¿Podemos firmar el CMD/BED?

Sí. El hecho de ser una persona mayor y no haber tenido enfermedades graves a lo largo de la vida no es criterio para ser derivado al ámbito judicial y medicolegal. El hecho que debe motivar la derivación de un ca-dáver al ámbito judicial es la posibilidad de muerte violenta, sospecho-sa o «no natural». La valoración razonada del caso, una vez explorado el cadáver, descartada la violencia, efectuada entrevista familiar y co-nociendo las circunstancias, ha de permitir elaborar un CMD/BED téc-nicamente adecuado. Las principales causas de muerte en estos casos pueden consultarse en otro apartado del presente trabajo. En el País Vasco existe un acuerdo entre el Departamento de Justicia, Empleo y Seguridad Social y Osakidetza, de 12 de enero de 2009, donde se reco-mienda utilizar el término «senilidad» en el CMD/BED en estos casos.

41.

Si estamos en un domicilio ante un caso de muerte natural de causa conocida y vamos a firmar el CMD/BED, pero aparece un familiar que exterioriza sus dudas sobre una posible violencia o sobre una posible disfunción asisten-cial, ¿qué hacemos?

La decisión de emitir o no el CMD/BED es del médico asistencial y no de la familia. Si es muerte natural de causa conocida podemos fir-mar el CMD/BED. Sin embargo, en tal situación es actitud prudente remitir el caso al ámbito judicial mediante el correspondiente parte judicial de defunción, para aclaración de circunstancias. En el men-cionado parte debería constar el motivo que justifica la derivación del caso al ámbito judicial.

42.¿Qué hacemos si un paciente de edad avanzada fallece como consecuencia de una neumonía bacteriana, vírica, una infección urinaria o una toxiinfección alimentaria?

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Las muertes secundarias a infecciones espontáneas son muertes na-turales. Son la mayoría y procede firmar el CMD/BED. Las infeccio-nes de las que pueda derivar responsabilidad de otra persona, como las toxiinfecciones alimentarias (responsabilidad por imprudencia o negligencia en la cadena de frío, manipulación, etc.), o las hepatitis (sólo en casos de transmisiones intencionales que pueden constituir delito) merecen la consideración de muerte «no natural» y procede la emisión de parte judicial de defunción (no CMD/BED).

43. Si un paciente padece SIDA, tuberculosis, etc..., ¿debe constar en el certificado? ¿Y la confidencialidad?

Desde el momento en el que se le solicita a usted la certificación se le está liberando de la obligación de secreto. Naturalmente, en el CMD/BED debe constar la verdad. Y ello es muy importante porque del contenido de la cer-tificación pueden derivar decisiones en materia de Policía Sanitaria Mor-tuoria (calificación del tipo de cadáver, prohibición de traslado, prohibición de exhumación antes de que transcurra determinado plazo, etc.). Además, la información que usted hace constar en el CMD/BED tiene enorme tras-cendencia social, porque contribuye a actualizar políticas sanitarias. Esta información de causa de muerte no se anotará en los libros del registro civil, porque así lo contempla la Orden de 6 de junio de 1994 sobre supresión del dato relativo a la causa de muerte en la inscripción de defunción (BOE 141;1994:18537), pero usted debe certificar de forma veraz.

44.Si una persona de edad cuyos antecedentes conozco, fa-llece a media noche y el 061 acredita documentalmente la defunción, ¿tengo que ir?

Es necesario explorar el cadáver antes de firmar un CMD/BED. Otra cosa es que un profesional médico le acredite documentalmente que se trata de una muerte natural, en cuyo caso usted emite el CMD/BED por ser quien mejor puede determinar las causas de muerte y conocer el ca-rácter natural de ésta por exploración previa por profesional competente.

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1. Fallecimientos por agentes mecánicos

a. Contusiones (equimosis, hematomas, heridas contusas, caída, precipitación, etc.).

b. Heridas por arma blanca.

c. Heridas por arma de fuego.

d. Asfixias mecánicas (ahorcadura, estrangulación, sumersión, sofocación, etc.).

2. Fallecimientos por agentes físicos

a. Trauma térmico (quemaduras, hipotermia, golpe de calor, etc.).

b. Trauma eléctrico (industrial, doméstico, ambiental, etc.).

c. Trauma bárico (explosiones, descompresiones, etc.).

3. Fallecimientos por agentes químicos

a. Intoxicaciones medicamentosas.

b. Reacciones alérgicas.

Principales circunstancias de emisión de parte judicial de defunción

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c. Intoxicaciones por sustancias generadoras de adicción.

d. Intoxicaciones alimentarias.

e. Intoxicaciones por productos de uso industrial, doméstico o agrícola.

f. Intoxicaciones por polución atmosférica o del agua.

4. Fallecimientos por agentes biológicos

a. Intoxicaciones alimentarias (p. ej., botulismo).

b. Inoculación de un agente biológico en el contexto de una agre-sión.

5. Situaciones especiales

a. Maltrato. Inanición.

b. Aborto ilegal.

c. Muerte súbita.

d. Muertes por complicaciones clínicas que tienen su origen en un traumatismo (muertes violentas diferidas).

e. Muertes derivadas de actos quirúrgicos (durante la propia in-tervención, complicaciones de la anestesia).

f. Muertes en centros de guardia o custodia (comisaría, prisión).

g. Muertes por empleo de medios o técnicas de diagnóstico y/o tratamiento (radiaciones, etc.).

h. Huelga de hambre.

i. Muerte súbita del recién nacido o lactante.

j. Muerte por maltrato infantil, del anciano, por violencia de gé-nero.

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Nombre del centro asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N.o de parte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha y hora . . . . . . . . .

Dirección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Teléfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nombre del profesional y número de colegiado . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datos de filiación del fallecido incluidos, si se conocen, nombre y ape-llidos, edad y dirección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Manifiesta. El fallecimiento y la causa si se conoce o en términos de probabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Firma

Ilmo/a Sr./A Magistrado/a-Juez/a en funciones de guardia

Parte judicial de defunción