FORMATO 3

7° PARLAMENTO DE NIÑAS Y NIÑOS DE VERACRUZ

CERTIFICADO MÉDICO DEL ALUMNO

El que suscribe ____________________________________________________, con cédula profesional _______________________y registro en la Secretaría de Salud _____________________, certifica que el (la) alumno (a) __________________________________________________________, cuyo tipo de sangre es _____________ y con RH ______________, está en condiciones físicas adecuadas para viajar a la ciudad de Xalapa, Ver., y participar en el “7° Parlamento de Niñas y Niños de Veracruz”, los días 13, 14 y 15 de abril de 2011.

Nota: Si él (la) alumno(a) padece alguna alergia (tanto a alimentos como a medicamentos), favor de especificarlo claramente:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Observaciones:(LLENAR SÓLO EN EL CASO DE REQUERIR CUIDADOS ESPECIALES O QUE ESTÉ TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO)

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ATENTAMENTE

___________________________Nombre y Firma del Médico

Fecha: __________________

Nota 1: Los resultados de este certificado médico no son impedimento para que el alumno asista. Solamente se trata de garantizar su adecuada atención en caso de que lo requiera.

Nota 2: Para tener validez el presente certificado debe de ser expedido en el mes de abril de 2010.