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Rev Cubana Estomatol 2003; 40(2)

Clnica Estomatolgica Docente Cabaigun

Cambios cefalomtricos con el uso del activador de Klammt en

diferentes magnitudes de protrusin mandibularDr. Lizandro Michel Prez Garca,1Dra. Mayra Saez Luna,2Dr. Rolando Castillo Hernndez,3Dr.Luis Soto Cantero4 y Dr. Ricardo Grau valo5

RESUMEN

Se realiz un estudio prospectivo durante el ao 1999 en 16 nios con maloclusin de clase

II divisin I de Angle, escogidos entre los que acudieron en busca de tratamiento a la

Clnica Docente de Santa Clara en el ao 1998. Todos usaron el activador abierto elsticode Klammt, pero con diferente magnitud en el avance mandibular: el grupo 1 qued

conformado por pacientes con avance total de la mandbula y el grupo 2 con unadelantamiento por etapas. Las telerradiografas iniciales y al ao, permitieron conocer queen el grupo 1 hubo cambios significativos en la posicin mandibular, longitud mandibular y

posicin de incisivos superiores (p

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Este principio de forzar la mandbula a un nuevo patrn de cierre, trasluce un tema

controvertido entre los ortopedistas, sobre todo en lo referente a la magnitud ptima de la

modificacin necesaria para transformar las estructuras del aparato masticatorio.

Para el estudio de estas interrogantes podemos usar un aparato que muestre un amplio

rango de avance anterior en la mordida constructiva, como el activador abierto elstico(AAE) de Klammt. La gran aceptacin de este aparato est dada por su fcil construccin,

tamao reducido, movilidad intrabucal, escasa alteracin de la fonacin y rapidez en la

obtencin de resultados.3,4

Realizamos este estudio motivados por conocer la posible relacin entre las variaciones en

la mordida constructiva y los cambios cefalomtricos esquelticos, dentarios y del perfilblando, as como la ausencia de estudios semejantes en nuestro pas.

MTODOS

El universo de nuestro estudio prospectivo abarc a 192 nios de ambos sexos queacudieron a nuestra consulta en busca de tratamiento ortodncico en el ao 1998. Despus

de aplicar los criterios de inclusin, la muestra qued conformada por 16 pacientes

numerados progresivamente segn el orden de seleccin, divididos en un grupo con 8

pacientes impares (grupo 1) y otro con los 8 pacientes pares (grupo 2).

Criterios de inclusin:

Edad entre 6 y 9 aos (denticin mixta).

Resalte incisivo mayor de 7 mm.

Sobrepase incisivo mnimo de 2/3de corona.

Relacin molar de distoclusin en ambos lados. Retrognatismo mandibular predominante sobre la protrusin maxilar y la existenciade un ngulo ANB igual o mayor de 4 .

Mejora clnica del perfil en la maniobra de avance mandibular (relacin esttica de

los tercios faciales).

Correcta relacin transversal interarcada, inicial y durante las maniobras de avancemandibular.

Sin tratamiento ortodncico previo.

La totalidad de la muestra us el AAE de Klammt con caractersticas similares, excepto en

las magnitudes de la mordida constructiva, en que adems de las normas generales

definidas en la bibliografa consultada,5 se avanz en el grupo impar, la totalidad deltrayecto deseado (10 mm como promedio) y en el grupo de los pares slo la mitad del

trayecto protrusivo. El adelantamiento de la distancia restante en los pacientes del ltimo

grupo, se realiz al construir el segundo aparato a los 6 meses de iniciado el tratamiento.

En un informe se registraron las medidas cefalomtricas iniciales y al ao del tratamiento.

Para obtenerlas, tomamos telerradiografas laterales con el mtodo de reduccin deradiaciones del rea de tejidos blandos para visualizar el perfil facial,6 a travs del equipo de

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rayos X marca Veraview md-cp instalado en el centro de estudio. En los calcos

cefalomtricos realizamos la marcacin manual de puntos y planos, lo que permiti obtener

medidas angulares y lineales.

El procesamiento estadstico computacional se hizo en el Centro de Estudios de Informtica

de la Universidad Central "Martha Abreu" de Las Villas en una microcomputadora PentiumII, con ayuda del SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versin 8.0 para

Windows.

Antes de la discusin se realiz la comparacin de los grupos en el momento inicial desde

el punto de vista de las variables cefalomtricas. El objetivo de esta comparacin fue

demostrar que los grupos no presentaran diferencias basales esencialmente importantes, yse realiz con tcnicas que dependen del nivel de medicin de las variables. El estudio de

las variables cefalomtricas iniciales se emprendi con la tcnica de CHAID (deteccin

automtica de interacciones basada en Chi-cuadrado), para determinar las variables quems se distinguan en el estudio comparativo.

El test de Wilcoxon se utiliz para la comparacin entre las variables cefalomtricas inicialy final.

Definicin de criterios

Para el anlisis radiogrfico diseamos un protocolo cefalomtrico con un total de 24puntos, 6 mediciones esquelticas, 6 dentoalveolares, 2 de tejidos blandos. Nos basamos en

parmetros establecidos por los siguientes autores: Steiner (citado porBezquin),7Mayoral,8

Downs(citado porMayoral)8yHoldaway.9

RESULTADOS

Para analizar los resultados se decidi su divisin en etapas; recordemos que inicialmente

se comparan los grupos teniendo en cuenta las variables cefalomtricas. Esto se emprendi

con las tcnicas de CHAID y encontramos que entre los 2 grupos, ninguna de estasvariables se diferenciaba significativamente. Por lo tanto, al inicio del estudio, no hay

diferencias esenciales entre los grupos.

El anlisis comparativo horizontal se realiz entre el momento inicial y final. Los valores

medios, las desviaciones estndar, el valor normalizado del test de Wilcoxon y su

significacin exacta, se reflejan en las tablas 1 y 2 para los grupos 1 y 2 , respectivamente.

As para el grupo 1 (tabla 1), se aprecian cambios significativos en las medidasesquelticas, especialmente en la posicin mandibular (SNB) y en la longitud mandibular, y

dentro de las medidas dentarias en la inclinacin del incisivo superior. En las medidas de

perfil blando no se apreciaron diferencias significativas.

Tabla 1. Comparacin de las variables cefalomtricas iniciales y finales del grupo I

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Evolucin

Inicial Final

Variables MediaDesviacinestndar

MediaDesviacinestndar

Z deWilcoxon

Significacinexacta

Posicinmaxilar

82,00 1,890 81,71 1,822 0,949 0,467

Profundidadfacial

85,14 4,059 86,71 4,795 0,508 0,673

Posicinmandibular

74,25 2,619 79,85 2,749 2,264 0,031

RelacinMx-Mb

7,75 2,854 6,85 1,651 1,511 0,249

Longitudmandibular

66,07 4,457 69,50 3,969 2,371 0,016

Altura facialinferior

47,85 5,850 44,28 5,322 1,609 0,122

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Posicin I.S(mm)

9,81 3,283 8,14 1,600 2,214 0,031

InclinacinI.S (o)

34,75 9,992 33,71 8,755 1,472 0,185

Incisivomaxilar

114,50 6,698 112,1 6,811 1,355 0,201

Posicin I.I(mm)

0,25 0,711 1,14 1,676 1,355 0,254

InclinacinI.I (o)

16,56 4,039 17,21 4,172 0,339 0,781

Incisivomandibular

89,56 4,263 92,92 5,295 1,355 0,206

ngulofacial

blando86,25 3,174 87,52 3,129 1,577 0,159

Perfil labial 1,43 2,611 3,71 2,157 1,693 0,109

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rea 1 deRicketts

87,35 4,261 88,28 4,793 1,364 0,222

Fuente: formulario.

En el grupo 2 (tabla 2) tambin se observan estos cambios, pero ms marcados (vase que

los valores de Z son mayores en valor absoluto que en el 1). Pero adems en el 2 se

observan cambios en otras variables esquelticas como la relacin mxilo-mandibular

(ANB) y en otras dentarias como la posicin del incisivo superior, la inclinacin delincisivo inferior y su posicin con respecto a la base sea. Esto revela que la realizacin por

etapas del avance de la mandbula produce cambios cefalomtricos ms notables y

favorables. Tampoco este grupo muestra cambios especialmente significativos en lasvariables que miden el perfil blando.

Tabla 2. Comparacin de las variables cefalomtricas iniciales y finales del grupo 2

Evolucin

Inicial Final

Variables MediaDesviacinestndar

MediaDesviacinestndar

Z deWilcoxon

Significacinexacta

Posicinmaxilar

80,06 2,705 80,17 2,774 0,508 0,647

Profundidadfacial 84,75 2,940 85,31 3,380 0,647 0,656

Posicinmandibular

71,81 3,093 73,62 3,125 2,371 0,016

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RelacinMx-Mb

8,25 1,575 6,55 1,780 2,220 0,031

Longitudmandibular

67,81 3,991 69,94 4,444 2,536 0,007

Altura facialinferior

44,69 4,920 46,75 2,940 0,980 0,386

Posicin I.S(mm)

9,00 1,832 7,50 2,940 1,843 0,090

InclinacinI.S (o)

39,25 6,622 32,69 7,759 2,527 0,008

Incisivomaxilar

113,00 6,475 109,24 5,185 1,193 0,276

Posicin I.I.(mm)

0,18 1,64 0,81 1,413 1,222 0,370

InclinacinI.I. (o)

16,94 5,493 20,87 4,549 2,383 0,013

Incisivo90,31 5,994 93,25 5,451 2,035 0,049

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mandibular

ngulofacial

blando85,56 1,178 86,68 3,348 1,292 0,254

Perfil labial 2,40 1,363 3,00 0,845 1,355 0,260

rea 1 deRicketts

87,56 3,688 86,50 3,973 0,772 0,478

Fuente: formulario.

DISCUSIN

Los cambios en las mediciones cefalomtricas de las bases seas por el uso de aparatosfuncionales, han generado diversas opiniones. Nuestros resultados se asemejan al consenso

generalizado sobre el aumento del ngulo SNB11y la longitud mandibular, que expresan un

adelantamiento de la posicin mandibular con respecto a la base del crneo y un

agrandamiento anteroposterior, respectivamente. En el logro de estos resultados sereconoce la influencia del aparato sobre la musculatura1 y sobre las estructuras condilares.12

En el caso de la influencia sobre el maxilar (SNA) coincidimos con Courtney, y otros,13 querefieren una tendencia a la restriccin de su crecimiento durante el tratamiento.

El mayor aumento del ngulo SNB es capaz de reducir el ANB en el grupo 2, o sea, que se

logra mejor armona anteroposterior entre las bases maxilar y mandibular.14Se reafirmanlos mejores resultados con el avance mandibular por etapas.

La influencia sobre las estructuras dentoalveolares converge en los hallazgos reveladores de

la retroinclinacin de los incisivos superiores15y la proinclinacin de los inferiores, con la

consiguiente mejora de las relaciones dentarias del sector anterior.

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Consideramos que a pesar de las mejoras en el perfil, su modificacin significativa no se

manifiesta en nuestros resultados, por lo corto del tiempo de tratamiento.

Este anlisis nos permiti arribar a la conclusin de que en ambos grupos estudiados

predominaron los cambios significativos en las variables cefalomtricas esquelticas y

dentales, aunque la significacin fue ms marcada y extensa en el grupo donde se realiz elavance mandibular por etapas.

SUMMARY

A prospective study was conducted during 1999 among 16 children with class II division 1Angle's maloclussion that were selected among those who seeked treatment at the Dental

Teaching Clinic of Santa Clara, in 1998. All of them used the open elastic Klammt's

activator-appliance, but with a different magnitude in the mandibular advance. Group 1 was

composed of patients with total mandibular advance, whereas patients in group 2 presentedan advance by stages. The initial teleradiographies and at a year allowed to know that in

group 1 there were significant changes in the mandibular position, mandibular length and

the position of upper incisors (P

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9. Holdaway R.A soft tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic

treatment planning. Part I. Am J Orthod 1983;84(1):1-27.

10. Canut JA. Ortodoncia clnica. Barcelona: Salvat Editores SA;1988.PP.177-9,182-3.11. Fischbach H, Kahl B.A retrospective evaluation of the treatment of skeletal class-II

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12. Paulsen DW, Kalva V, Broadbenr BH, powers M, Nelson S. Changes in soft tissueprofile following treatment with the bionator. Angle orthop 1995;65(6):423-30.13. Courtney M, harkness m, herbison P. Maxillary and cranial base changes during

treatment with functional appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop

1996;109(6):216-24.14. Morris DO, Illing HM, Lee RT. A prospective evaluation of Bass, Bionator and

twin block appliances. Part II. The Soft tissues. Eur J orthod 1998;20(6):663-84.

15. Aelbers C, Dermaut L, Incisor torque by means of a modified Teucher's activator.Three cases reports. J Orofac Orthop 1998;59(3):171-77.

Recibido: 12 de febrero del 2003. Aprobado: 4 de abril del 2003Dr. Lizandro Michel Prez Garca. Clnica Estomatologa Docente de Cabaigun. Sancti

Spiritus, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Clnica Estomatolgica Docente de Cabaigun. SanctiSpiritus.2Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente. Clnica Estomatolgica Docente deSanta Clara.3 Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesor Instructor. ISCM-VC.4Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Ortodoncia. Facultad de Estomatologa.ISCM-H.5 Doctor en Ciencias. Centro de Estudios de Informtica. Universidad Central "Martha Abreu" deLas Villas".

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