CES2011 03 -...

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Detección precoz del cáncer

Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

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Signos y síntomas del cáncer

  Convulsiones de origen reciente

  Cefalea inexplicable, progresiva (+/-) vómito

  Disfasia / hemiparesia / hemiplejía de origen reciente

  Alteraciones en el hábito alimentario

  Pérdida de peso

  Disfonía de larga duración

  Disfagia de transferencia

  Disfagia mecánica

  Dispepsia +/- …

  Δs hábito intestinal

  Hemorragia GI

  Tos / Disnea crónica

  Hemoptisis

  Estridor   S. Vena cava superior

  S. Constitucionales (B)

  Citopenias

  Infecciones recurrentes

  Masas

  Cuello

  Supraclaviculares

  Mamas

  Axilas

  Abdominal superior

  Cuadrante inferior derecho

  Pelvis

  Inguinales   Megalias

Generalidades


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Tiempos de espera para remisiones por cáncer

Remisión inmediata

Remisión urgente

Remisión no urgente

Hospitalización o Evaluación en pocas

horas

Evaluación en menos de 2 semanas

Todas las otras remisiones


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Cáncer del pulmón

  Sindrome de vena cava superior

  Estridor

Inmediata

  Hemoptisis persistente en mayores de 40 años

  Rayos X sugestivos de cáncer de pulmón: masa, consolidación que no se resuelve, derrame pleural

  Paciente con alta sospecha clínica de cáncer del pulmón – con rayos X normales

  Exposición ocupacional a asbesto y síntomas pulmonares o constitucionales

Urgente

  Más de 3 semanas de:

  Tos / Hemoptisis

  Dolor torácico

  Dolor de hombro

  Disnea / Disfonía

  Pérdida de peso

  Adenopatías cuello   Uñas vidrio de reloj

  Cáncer metastásico (en otro sitio)

  Deterioro pulmonar inexplicable

Rayos X de tórax

Triaje oncológico


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Cáncer gastrointestinal superior

  Dispepsia +

  Sangrado digestivo

  Disfagia

  Pérdida de peso no intencional

  Vómito no explicable

  Anemia por deficiencia de hierro

  Masa epigástrica

  Estudio baritado sospechoso

Endoscopia urgente

  Disfagia

  Dolor abdominal superior con pérdida de peso (con/sin dolor de espalda)

  Masa abdominal superior

  Ictericia obstructiva

  Vómito y pérdida de peso

  Anemia ferropriva no explicado

  Pérdida de peso no explicada

  Deterioro no explicable de dispepsia

Urgente

  Dispepsia no explicada de inicio reciente en mayores de 55 años

Endoscopia urgente

Triaje oncológico


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Cáncer gastrointestinal inferior

 Remisión urgente - Hematoquecia + Cambios hábito intestinal* >40 años - Hematoquecia >60 años - Cambios hábito intestinal* – tipo diarrea / hiperdefecación -

>60 años - Masa abdominal inferior - Masa rectal endoluminal - Anemia ferropriva no explicada

-  Hombre Hb<11 gr/dL -  Mujer no menstruante Hb<10 gr/dL

* >6 semanas, no constipación, no síntomas anales


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Cáncer de mama

  Nódulo mamario fijo, duro

  Nódulo que no desaparece luego del siguiente ciclo menstrual*

  Nódulo que no desaparece en mujer postmenopáusica

  Nuevo nódulo – paciente con historia de cáncer de mama

  Eczema areolar persistente / refractario

  Distorsión reciente del pezón

  Secreción sanguinolenta por el pezón

Urgente

  <30 años con nódulo mamario

  Mastalgia que persiste

No urgente

  45 años, nota nódulo en el cuadrante superoexterno de mama derecha, duro, no doloroso.

  29 años, nódulo mamario en cuadrante superointerno, que ha crecido a 2.5 cm en el transcurso de 2 meses. Rebaja a 1.3 cm luego del ciclo menstrual.

Ejemplos

Triaje oncológico


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Cáncer ginecológico

  Sugestivos de cáncer de cérvix uterino

  Sangrado postcoito

  Dispareunia

  Sangrado vaginal en postmenopáusicas

  >6 semanas post hormonas

  Si toman tamoxifén

  Nódulo / úlcera vulvar

Urgente

  Sangrado intermenstrual persistente, con examen ginecológico normal

No urgente

  Masa pélvica palpable no explicable (que no sea miomatosis, lesión intestinal o urinarias conocidas)

Ecografía pélvica

Triaje oncológico


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Cáncer urológico

  Próstata dura e irregular (ordene un PSA)

  Próstata normal con incremento progresivo del PSA

  PSA alto

Urgente

  Hematuria macroscópica sin dolor

  >40 años, infección urinaria persistente/repetitiva con hematuria

  >50 años, hematuria microscópica no explicada

Urgente

  Masa o edema testicular

  Masa o úlcera del pene

Urgente

Triaje oncológico


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Cáncer hematológico

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Más información

Referencia rápida: resumen de las recomendaciones para los profesionales de la salud -  www.nice.org.uk/CG027quickrefguide

Guía NICE: todas las recomendaciones -  www.nice.org.uk/CG027niceguideline

Guía completa: toda la evidencia y justificación evidenciaria que apoya la guía -  http://www.nice.org.uk/CG027fullguideline

Información para el público: En inglés para paciente y acudientes -  http://www.nice.org.uk/CG027publicinfo

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Nódulo pulmonar solitario

Enfoque


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La lesión nodular en estudio en el pulmón izquierdo de 13 mm


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12/01/2010

25/11/2010 CARCINOMA DE MAMA: EDAD AL DIAGNÓSTICO (AÑOS): 51. TUMOR MALIGNO DE LA MAMA , INVASOR , CARCINOMA DUCTAL , GRADO 2 , T1 , N1 , M0 , INVASIÓN LINFOVASCULAR: 1 , INVASIÓN PERINEURAL: 0 , ESTADÍO 2 B, RECEPTORES DE ESTRÓGENOS POSITIVOS, RECEPTORES DE PROGESTERONA POSITIVOS, HER2 NEGATIVO, FECHA DIAGNÓSTICO (DÍA/MES/AÑO): 14/12/2009. CUADRANTECTOMÍA 30/12/2009, VACIAMIENTO GANGLIONAR AXILAR EN 08/01/2010. SE INICIÓ DOCETAXEL + CICLOFOSFAMIDA EN 15/02/2010. SE TERMINA RADIOTERAPIA EN 07/2010. INICIÓ TAMOXIFÉN

En 25/11/2010 Rayos X de tórax: Imagen nodular de contornos parcialmente definidos de 13 mm en diámetro mayor en el lóbulo inferior derecho.

YOUR LOGO En 25/11/2010 Rayos X de tórax: Imagen nodular de contornos parcialmente definidos de 13 mm en diámetro mayor en el lóbulo inferior derecho.

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25/11/2010

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Emergencias Oncológicas


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Emergencias oncológicas

  S. Vena cava superior

  Compresión epidural

  Taponamiento cardíaco

  Obstrucción de víscera

  Aérea

  S. Pilórico

  Intestinal   Biliar

  Urinaria

  Hipertensión endocraneana

Mecánicas

  Hipercalcemia asociada a malignidad

  Sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética

  Acidosis láctica

  Hipoglicemia   Insuficiencia adrenal

Metabólicas

  Neutropenia febril

  Sindrome de lisis tumoral

  Reacciones infusionales

  S. Hemolítico-urémico

  Colitis neutropénica

  Cistitis hemorrágica

Asociadas al tratamiento

Reto diagnóstico y terapéutico


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Temario

Hipercalcemia asociada a cáncer

Neutropenia febril

Compresión medular

S. Lisis tumoral

S. Vena cava superior


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Neutropenia febril Tomada, en parte, de la conferencia “Lo que , en el Congreso de la Asociación Colombiana de Medicina Interna – Cali,16.10.2010

Tomada, en parte, de la conferencia “Guías de Neutropenia febril – Clínica SOMA” por Carlos Alberto Betancur - Medellín 10.02.2011


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Neutropenia Febril

 DEFINICIÓN

- Fiebre mayor de 38 grados centígrados durante 1 hora o más o fiebre mayor de 38.3 grados centígrados en 1 ocasión.

- Recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3 o recuento de leucocitos < 1000/mm3 cuando se espera que el recuento de granulocitos es menor de 500/mm3.


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Commonly implicated bacterial causes of febrile episodes in neutropenia

Gram Positive Cocci and Bacilli

Gram Negative Cocci and Bacilli

Anaerobic Cocci and Bacilli

Staphylococcus aureus Escherichia coli Bacteroides spp

Staphylococcus epidermidis

Klebsiella spp Clostridium spp

Streptococcus spp Pseudomonas aeruginosa Fusobacterium spp

Streptococcus viridans Enterobacter spp Peptococcus

Streptococcus pneumoniae

Acinetobacter spp Peptostreptococcus spp

Streptococcus pyogenes Enterobacter spp

E. faecalis/faecium Proteus spp

Listeria monocytogenes Stenotrophomonas maltophilia


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NEUTROPENIA FEBRIL Clinica Soma 2010

Germen/abco Bac gramnegat

E coli Kleibsella sp Pseudomona

Aztreonam 79.4% 89.1% 60.7% 83.3% Cefepime 87.9% 93.1% 76.8% 88.5% Ceftriaxona 79.8% 89.2% 65.0% 66.7% Cefoxitina 83.3% Ciprofloxacina 79.9% 72.8% 92.3% 84.8% Imipenem 99.1% 100% 98.9% 88.0% Piperz/tazobac 80.0% 84.4% 68.1% 95.8%

www.mauriciolema.com

Sensibilidad a Oxacilina: Staphylococcus aureus: 70.3%, Staphylococcus epidermidis: 21.4%


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Neutropenia febril

Riesgo para germen resistente

Historia previa de germen resistente

Uso de betalactámicos en los últimos 3 meses

Hospitalización reciente (últimos 3 meses)

Presencia de catéteres (Staphylococcus epidirmidis) o instrumentación

Factores de riesgo para Pseudomona spp.

1 2 3 4 5

  Intubación reciente

  Úlceras sacras

  Pneumopatía crónicamente infectada


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Riesgo de infección en pacientes con cáncer

Riesgo de infección / CATEGORÍA DE RIESGO PARA NEUTROPENIA FEBRIL

Ejemplos de enfermedad y terapia Profilaxis antimicrobiana

Baja / BAJA Quimioterapia estándar para la mayoría de tumores sólidos. Neutropenia esperada <7 días

Ninguna (excepto profilaxis viral en pacientes con historia de episodio por HSV)

Intermedia / Usualmente, ALTA Trasplante autólogo Linfoma Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Terapia con análogos de purina Neutropenia esperada de 7 a 10 días

Bacteriano: considerar fluoroquinolonas. Micótica: Considerar fluconazole durante la neutropenia y con la mucositis anticipada Viral: Durante la neutropenia y al menos 30 días después de trasplanta autólogo

Alta / ALTA Trasplante alogénico Inducción y consolidación de leucemia aguda Terapia con Alemtuzumab GVHD tratada con altas dosis de esteroides Duración anticipada de la neutropenia >10 días

Bacteriana: Considere fluorquinolona. Micótica: considere fluconazol, amfotericina, voriconazol, posaconazol Viral: Durante la neutropenia y al menos 30 días después de trasplanta autólogo

NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

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Score de Riesgo para Neutropenia Febril - MASCC

Síntomas leves (o no) de enfermedad 5

Síntomas SEVEROS asociados a la enfermedad 3

No hipotensión 5

No EPOC 4

Tumor sólido / no infección micótica 4

No deshidratación 3

Inicio de la fiebre FUERA del hospital 3

Edad entre 16 y 60 años 2

Con un puntaje igual o mayor a 21 se considera que es de bajo riesgo con un valor predictivo positivo de 91%,

especificidad de 68% y sensibilidad de 71%.

Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EJ et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients. J Clin Oncol 2000;18(16):3038-51. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

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Neutropenia febril ≥38.3° x1 o ≥38° x1h + <500 ANC o <1000 WBC

Establecer riesgo paciente & riesgo de germen resistente

Hemograma y química básica Hemocultivos x2 (4 frascos)

Diarrea: C. difficile

Lesiones cutáneas: aspirado / biopsia

Considerar estudios de garganta y nasofaríngeos durante epidemias

Vesículas / úlceras piel y mucosa: aspiración - virales

EF: Catéteres, piel, pulmón, senos, boca, faringe, anal, perivaginal

NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org

Rayos X de tórax PA y lateral Hemocultivo de catéter

Citoquímico de orina / cultivo Ley de Sutton


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Antibióticos- Tiempo

C.I.M: Concentración inhibitoria mínima www.mauriciolema.com Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

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Antibiótico- Concentración

C.I.M: Concentración inhibitoria mínima E.P.A: Efecto post-antibiótico

www.mauriciolema.com Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

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NEUTROPENIA FEBRIL Antibioticoterapia

Principios del uso de antibióticos en neutropenia febril

Uso temprano en urgencias

Previa toma de cultivos (hemocultivos x2 o x3)

Bactericida de amplio espectro

Betalactámicos

Dosis altas

Considerar infusiones


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Elección de antibioticoterapia empírica en neutropenia febril

Sin factores de riesgo

  Piperacilina / Tazobactam 4.5 gramos IV infusión 3 horas, cada 8 horas   Ceftriaxona 2 gramos IV, cada 12 horas (induce BLEE – no cubre

Pseudomonas)*

FR germen resistente**

  Cefepime 2 gramos IV cada 8 horas o 3 gramos IV infusión continua de 24 horas, cada día*

Historia Germen Resistente / Críticamente enfermo***

  Imipenem 500 mg IV cada 6 horas o Meropenem 1 gramo IV en infusión de 4 horas, cada 8 horas + Vancomicina 1 gramo IV en infusión de 1 hora, cada 12 horas

Germen e infección

conocidos

  Tratamiento específico para la infección (útil, sobre todo, en de-escalamiento antibiótico)

Según perfil de riesgo del paciente & de germen resistente

* Si catéter venoso: adicionar Vancomicina 1 gramo IV en infusión de 1 hora, cada 12 horas ** Exceptuando historia de germen resistente

*** Inestabilidad hemodinámica / Sepsis Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

Neutropenia febril

Infección iden>ficada Sin Factor de Riesgo Con factor de riesgo

Inestable Estable

Imipenem + Vancomicina

Cefepime* Piperacilina/Tazobactam o

CeNriaxona* Rx apropiado

GNR: Gram Nega>vos resistentes / MRSA: Staphylococcus aureus resistentes a me>cilina * + Vancomicina si factor de riesgo para MRSA

Factores de riesgo Para GNR: Hospitalización reciente; betalactámicos en los úl>mos 3 meses; historia de GNR

Para MRSA: Catéter; betalactámicos en los úl>mos 3 meses; historia de MRSA Para Pseudomona: Intubación >72 horas; úlceras crónicas; pneumopa]a crónicamente infectada

Neutropenia febril: Selección an>bió>co empírico

MLMTeachFiles©-‐2011

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Neutropenia febril Antibióticos

Evaluar respuesta 3-5 días

Mejoría de la curva térmica Signos y síntomas de infección estables o mejorando

Paciente estable hemodinámicamente

No beneficio en el cambio de antibiótico por “fiebre” dentro de los primeros 3-5 días

Continuar hasta

El esquema antibiótico inicial debe continuarse mínimo hasta ANC >500/mcl

Otras variables deben ser tenidas en cuenta: Velocidad de defervescencia

Sitio específico de infección (si lo hay) Patógeno aislado

Enfermedad de base

NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

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Hipercalcemia asociada a malignidad


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  Ca broncogénico

  Ca mama

  Ca próstata

  Mieloma múltiple

  Ca cabeza y cuello

  Ca renal

  Linfomas

Tumores

  Astenia / Fatiga

  Letargo / Confusión

  Anorexia

  Constipación

  Polidipsia / Poliuria

  Náusea / Vómito

  Debilidad muscular   Arritmias

Clínica

Ca corregido(mg/dL) = Ca medido(mg/dL) + 0.8 (4 - Albúmina(gr/dL) )

Ca (mMol/L) = Ca sangre (mg/dL) * 0.25

Calcio sérico

Generalidades


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Stewart AF. N Engl J Med 2005;352:373-9

Tipos de hipercalcemia asociada a cáncer Tipo Frecuencia Metástasis

óseas Agente causal

Tipo de tumor

Hipercalcemia humoral asociada a malignidad

80% Rara PTHrP Escamocelulares, renales, ovario, endometrio, mama

Osteolítica 20% Universal Citokinas Mama, mieloma, linfoma

Vitamina D <1% Rara Vitamina D Linfoma

Hiperparatiroidismo ectópico

<1% Variable PTH Variable


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Anorexia, náuseas, pérdida de peso, debilidad, constipación y alteraciones en el estado mental

Calcificación metastásica (en

órganos)

Coma

Arritmias

Severidad (calcio corregido mMol/L)

Náuseas y vómito severos, deshidratación, disfunción renal, estado confusional severo con pérdida de la conciencia

.


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Bisfosfonatos

Risedronate Actonel

Aledronate Fosamax

Pamidronate Aredia, Aminomux

Zoledronate Zometa

Clodronate Bonefos, Loron, Ostac

Etidronate Ibandronate Boniva, Bondronat

Potencia preclínica de bisfosfonatos selectos Nombre genérico Marca original Potencia relativa

Etidronato Didronel 1

Clodronato Bonefos 10

Pamidronato Aredia 100

Ibandronato Bondronat 10000

Zoledronato Zometa 10000

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Bisfosfonatos

 Mecanismo de acción -  No aminados:

-  Análogos del pirofosfato -  Se depositan en el hueso -  Captados por el osteoclasto (reabsorción ósea) -  Mimetizan el pirofosfato del ATP – interfiriendo

-  Aminados -  Inhiben la vía del mevalonato -  Interfieren con la prenilación de proteinas -  Bloquean la transducción de señales


YOUR LOGO (1) Major P, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 558-567

R Hipercalcemia (>3 mMol/L)

Pamidronato 90 mg IV (4h)

Ácido zoledrónico

Variable Pamidronato Zoledronato Normocalcemia @10d 70% 87% p=0.02 Duración de normocalcemia (mediana) 18 días >30 días

n=287

Pamidronato vs Zoledronato en hipercalcemia asociada a malignidad(1)

4 mg y 8 mg: similar eficacia. 8 mg: mayor nefrotoxicidad


YOUR LOGO Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19:558-567 Stewart AF. N Engl J Med 2005;352:373-9

Medir calcio, albúmina, fósforo y creatinina

Establecer severidad

> 12 mg/dL (3 mMol/L) < 12 mg/dL + síntomas

SSN @ 200-500 mL/hora

Considerar furosemida

Corregir fosfato (si <3 mg/dL)

Ácido zoledrónico 4 mg IV – 15 min Prednisolona: puede ser eficaz en linfoma y mieloma

Tratar la enfermedad de base



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Compresión epidural metastásica


YOUR LOGO Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

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Compresión epidural

  Ocurre en 5-10% de los cánceres metastásicos

  Presentación inicial de hasta 10% de los cánceres metastásicos

  Consecuencias devastadoras si no es tratada a tiempo

  Cuadri/para-plejía

  “total care”

Epidemiología

  Cuerpo vertebral que comprime saco dural

  Metástasis epidurales

  Tumor paraespinal que invade por los forámenes vertebrales

Mecanismos

  70% - Torácico

  20% - Lumbar

  10% - Central

Ubicación

Generalidades


  Ca pulmón

  Ca mama

  Ca próstata

  Mieloma

  Linfoma

  Melanoma

Etiología

  Dolor de espalda

  Transtornos esfínteres

  Debilidad miembros con nivel

  Hipoestesia con nivel

Clínica

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Compresión de la médula espinal

Presentación Clínica

Dolor en la espalda – 95%

Debilidad en miembros inferiores – 75%

Nivel sensorial CLARO - > 50%

Disfunción autonómica - > 50%

Constipación - Obstipación Transtornos en la micción


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Pérdida de las todas las modalidades sensoriales hasta el

nivel de la lesión

Fuerza y reflejos osteotendíneos disminuidos hasta el nivel de la

lesión

Miembros flácidos

Vejiga dilatada – retención urinaria, Esfínter anal

disfuncional - constipación



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T4

T12 T10


YOUR LOGO Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037

Diagnóstico de la compresión medular

Sensibilidad Especificidad

RM 44% - 90% 90% - 98% Mielografía 71% - 97% 88% - 100%


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Predicción de supervivencia @6m en Compresión Medular Metastásica Tumor primario Puntaje Mama 8

Próstata 7

Mieloma 9

Pulmón 3

Otros 4

Otras metástasis óseas

Si 5

No 7

Metástasis viscerales

Si 2

No 8

Tiempo diagnóstico – compresión

<= 15 meses 4

>15 meses 7

Ambulatorio al momento del diagnóstico

Si 7

No 3

Tiempo déficit neurológico – Radioterapia

1-7 días 3

8-14 días 6

>14 días 8 Rades D. Cancer 2008;112:157–61

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YOUR LOGO Rades D. Cancer 2008;112:157–61 Rades D. Cancer 2010;116:3670-3

Supervivencia @6m según puntaje de riesgo

Categoría Puntaje A 20-25 B 26-30 C 31-35 D 36-40 E 41-45

A 20-30 – 14% B 31-35 – 56% C 36-45 – 80%



Esteroides en compresión medular Resultados Comentarios Dexametasona 96 mg IV x1, 24 mg VO q6h x3 día…(1)

81% ambulatorios @3m

Toxicidad severa: 11%

Nada(1) 61% ambulatorios @3m

NS (n=57)

Dexametasona 100 mg IV(2) Mejoría en la fuerza 25%

NS

Dexametasona 10 mg IV(2) Mejoría en la fuerza 8%

NS (n=37)

Dexametasona 100 mg(3) Efectos adversos serios: 14.2%

Casos y controles

Dexametasona 10 mg, seguido 4 mg IV q6h…(3)

Efectos adversos serios: 0%

Casos y controles

No esteroides en ambulatorios(4) 20/20 ambulatorios @3m post RT

(1) Sorensen et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al.


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Esteroides en compresión medular metastásica

 Parecen eficaces (junto con RT)

 Dosis demasiado altas, demasiado tóxicas

 Dosis demasiado bajas, menos eficaces

 En pacientes Ambulatorios, RT suficiente

 Recomendación (Soft)

 Dexametasona 16 mg IV qd hasta que se defina el manejo definitivo

White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

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Estado a la presentación % ambulatorio después de radioterapia

IC 95%

Ambulatorio 92% 89% - 95% Ambulatoria con asistencia 65% 56% - 74% Paraparético 43% 38% - 48% Parapléjico 14% 10% - 17%


YOUR LOGO Patchell R, et al. Proc Am SocClin Oncol 21:1, 2003 (abstr 2)

R Compresión

medular (35-40% con inestabilidad

vertebral)

Cirugía + RT (30 Gy)

RT (30 Gy)

Cirugía en compresión medular metastásica

Variable Cirugía + RT RT Ambulatorio 126 días 35 días p=0.06 Paraparéticos ambulatorios

3/16 9/16 p=<0.03

n=101, suspendido temprano por diferencia a favor de la cirugía en análisis pre-especificado


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Cirugía en compresión medular metastásica

 Indicaciones -  Inestabilidad vertebral

-  Descompresión posterior -  Considerar laminectomía si no hay

inestabilidad vertebral

- Área preirradiada - Expectativa de vida >3

meses - No diagnóstico

 Limitaciones -  Ineficaz si paraplejía o

cuadriplejía >24 horas - No recomendada si

expectativa de vida <3 meses

- Mortalidad 0-13% - Complicación severa

-  Laminectomía: 0-10% -  Resección de cuerpo vertebral:

10-54% Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037 White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538


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Sospecha de compresión medular metastásica – primario conocido

Con déficit neurológico Sin déficit neurológico

RM / Mielografía (<2 semanas) RM / Mielografía (<24 horas)

Radioterapia

No inestabilidad vertebral

Establecer puntaje de riesgo

Puntaje 20-30 (Mal pronóstico)

Puntaje 31-45 (Intermedio y bueno)

No plejía (o <24 horas)

Plejía (>24 horas)

Dexametasona 16 mg IV qd Dexametasona 16 mg IV qd

Cirugía

Todo

Todo

Cualquiera

Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037 White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538

No inestabilidad vertebral

Rades D. Cancer 2008;112:157–61 Rades D. Cancer 2010;116:3670-3


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Sindrome de lisis tumoral

Page 59 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

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HiperKalemia

Eflujo de potasio Hiperfosfatemia

Catabolismo de purinas

Arritmias

Imbalance calcio / fósforo

Depleción de volumen

Liberación ácido nucleico

Hiperuricemia

Precipitación de cristales de urato

Insuficiencia renal aguda


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Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778

Definición de laboartorio de SLT – Cairo-Bishop Variable Valor Δ del basal Ácido úrico > 8 mg/dL ↑ 25% Potasio > 6 mg/L ↑ 25% Fósforo > 1.45 mMol/L ↑ 25% Calcio < 1.75 mMol/L ↓ 25% NOTA: 2 o más cambios de laboratorio que dentro de 3 días antes o 7 días después de quimioterapia citotóxica


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Cánceres asociados a SLT en adultos Linfoma no Hodgkin 28% Leucemia mieloide aguda 27% Leucemia linfoide aguda 19% Leucemia linfoide crónica 10% Mieloma múltiple 3.9% Enfermedad de Hodgkin 1.6% Tumores sólidos 1%


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Factores de riesgo para SLT Tipo de tumor Linfoma de Burkitt

Linfoma linfoblástico Linfoma difuso de células grandes Leucemia linfoide aguda Tumores sólidos (alta proliferación y respuesta rápida a tratamiento)

Masa tumoral Enfermedad voluminosa (>10 cm) Incremento LDH (> 2 x LSN) Leucocitos > 25000/uL

Función renal Falla renal pre-existente Oliguria

Ácido úrico basal >7.5 mg/dL Terapia eficaz citorreductiva Variable


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Estratificación de riesgo de SLT Tipo de tumor Alto riesgo Riesgo Intermedio Bajo Riesgo Linfoma No Hodgkin Burkitt, linfoblástico,

Leucemia linfoide aguda

Linfoma difuso de células grandes

Linfoma indolente


>100k/mm3 50-100k/mm3 <50k/mm3


>50k/mm3 Monoblástica

10-50k/mm3 <10k/mm3

Leucemia linfoide crónica

10-100k/mm3 Fludarabina

Demás


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Definición y gradación clínica del SLT – Criterios de Cairo-Bishop Grado

Complicación 1 2 3 4 5 Creatinina <1.5 x LSN 1.5-3 x LSN 3-6 x LSN >6 x LSN Muerte

Arritmias No requiere tratamiento

Tratamiento no urgente

Sintomática o requiere de dispositivo

Con peligro para la vida

Muerte

Convulsiones Ninguna Una generalizada, controlada con anticonvulsivante; hasta varias focales, infrecuentes, que no afecten las actividades diarias

Convulsiones con alteración de la consciencia. Convulsiones pobremente controladas. Convulsiones con pobre respuesta al tratamiento

Status epilepticus, convulsiones de difícil control - prolongadas

Muerte

LSN: Límite superior de lo normal

Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

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Catabolismo de purinas

Hipoxantina

Xantina

Ácido úrico

Alantoína

Xantina oxidasa

Xantina oxidasa

Urato oxidasa / Rasburicase

Alopurinol

Alopurinol


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S. Lisis tumoral

Hidratación

Alcalinización orina Alopurinol/Rasburicase Cr / Ca / P / K, etc

Hemodiálisis Antiarrítmicos Anticonvulsivantes

Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

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Sindrome de vena cava superior


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  Neoplásica (90%)

  Ca pulmón – 85%

  Linfoma – 8%

  Células germinales

  Carcinoma de mama

  No neoplásico (10%)

  T. Benignos / bocio   Trombosis

  Aneurisma de aorta

  Mediastinitis fibrosante

Causas

  Insidiosa

  Disnea

  Sensación de peso en cabeza y cuello

  Edema de cara, cuello y miembros superiores

  Distensión venosa de cuello

  Circulación colateral

  Plétora / cianosis

Clínica

  Rayos X de tórax

  Normal

  Ensanchamiento mediastinal

  Derrame pleural

  TAC de tórax

  Colapso de vena cava superior

  Edema de tejidos blandos

  Circulación colateral

  Masa

Imágenes

Emergencia oncológica


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Sindrome de Vena Cava Superior



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  Diuréticos

  Cabeza elevada

  Oxígeno

Paliativo

  Tratamiento de la neoplasia

  NSCLC: Radioterapia

  SCLC: Quimioterapia

  Linfoma: Quimioterapia

  No neoplásico

  Trombosis: anticoagulación / fibrinolisis +/- retirar el catéteter

Específico

  Obstrucción traqueal

Peligro inminente

Manejo


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RT

  Plétora, edema facial y de cuello

  Ingurgitación venosa, circulación colateral

  Ensanchamiento mediastinal

  Colapso vena cava superior, masa - NSCLC


CES2011 03 -...

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