CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P.

Medicina Interna

Objetivos

Conocer Definición Epidemiología Fisiopatología Clínica Diagnóstico Tratamiento

Definición

LA CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD) Es una forma severa y específica de acidosis metabólica;

como en todas las acidosis hay un incremento en la concentración de hidrogeniones que resulta en disminución del bicarbonato plasmático. Su evolución "natural" sin tratamiento es el COMA

DIABÉTICO.

En la cetoacidosis diabética los transtornos metabólicos que se producen son generados por una deficiencia absoluta o relativa de insulina, amplificados por un incremento en los niveles de las hormonas anti-insulina u "hormonas de estrés": glucagon./ catecolaminas /cortisol./ hormona del

crecimiento.

Definición

Trastorno metabólico asociado al déficit completo de insulina

Desarrolla acidosis y cetosis de manera súbita

Presencia de acidosis metabólica con anión gap elevado ( medida indirecta de los aniones séricos) y cetonemia, con glicemias que oscilan entre 200-600 mg/dL.

Foster. 1985. Diabetes mellitus, en Endocrinology. 3a. ed

Epidemiología

- Incidencia anual de 4.6 – 8 episodios/ 1000

- Hasta 1922, año del descubrimiento de la insulina, 100% de mortalidad

- Mortalidad actual 2 – 10 %

Epidemiología

U.S.A. 10.3 -14.6 / 1000 diabéticos / año

Johnson. Diabetic ketoacidosis in a community-based population. Mayo Clin Proc 1980

EURODIAB 3,250 diabéticos, tipo I y II Se observó mayor incidencia de CAD:

86 / 1000 habitantes / año Stephenson. Microvascular and Acute Complications in IDDM

patients: EURODIAB IDDM. Diabetologia 1994)

Epidemiología

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 18 episodios / 1000 diabéticos / año Incidencia de CAD en diabéticos tipo I

DCCT Research Group. The effect of intensive treatment ofg diabetes on the development and progression of complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993

Mortalidad 0.25 - 0.31 / 1000 diabéticos / año 2% en pacientes ingresados con un primer

episodio de CAD Wetterhall. Trends in diabetes and diabetic complications.

Diabetes Care 1992

Epidemiología

Mortalidad es más elevada en pacientes > 65 años: 22% vrs. 2%

Malone. Characteristics of diabetes in older versus younger adults. J Am Geriatr Soc 1992

Factores de riesgo Edad avanzada IAM Aumento Osmsérica Infección Insuficiencia renal

Malone. Characteristics of diabetes in older versus younger adults. J Am Geriatr Soc 1992

Epidemiología

No se ha encontrado relación entre mortalidad y severidad de acidosis

Hale. Deaths associated with diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. N Eng J Med 1991

Mayor riesgo de presentar edema cerebral en pacientes < 28 años, entre 0.7-1.0% de los episodios de CAD

Bello. Cerebral edema in diabetic ketoacidosis in children. Lancet 1990

Factores desencadenantes

Infección Precipita 30-50% casos de CAD

Frecuentes: ITU, neumonía.

Otras: sinusitis ocultas, abscesos, mucormicosis

Trastornos abdominales desencadenantes: colecistitis, pancreatitis, diverticulitis,

apendicitis, isquemia intestinal Snorgaard. Diabetic ketoacidosis. J Intern Med 1989

Factores…

Insulina Omisión del tratamiento insulinico o

tratamiento inadecuado, representan 10-30% de casos de CDA.

Snorgaard. Diabetic ketoacidosis. J Intern Med 1989)

CDA puede desencadenarse en postoperatorio si dosis inadecuada,

⅓ - ½ dosis, insulina de larga acción... Preop

Líquidos intravenosos con dextrosa

Factores…

Diabetes mellitus- reciente comienzo Series de Clínica Mayo:

26%, DM tipo1 15%, DM tipo 2

Infarto de miocardio Desde 1971, Beigelman, en Diabetes En diabéticos conocidos: 5.6% de CAD

desencadenada por IAM, con 67% desenlace fatal.

Snorgaard. Diabetic ketoacidosis. J Intern Med 1989

Factores …

Fármaco

Glucocorticoides

Agonistas beta-adrenérgicos (terbutalina), simpaticomiméticos (dobutamina)

Beta-bloqueadores

Fenitoína, alcohol

Calcio-antagonistas

Tiazidas

Efecto

Estado catabólicoAumenta resistencia a insulinaCetogénesis hepática

Resistencia a la insulina

Disminuyen secreción de insulina

Hipopotasemia, inhibe secreción de insulinaAumenta resistencia a insulina

Siperstein. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. Endocrinol Metab Clin North Am 2002

Factores …

Incumplimiento y factores psicológicos Múltiples ingresos por CAD, hasta 43%

incumplimiento de dieta o medicación. Kidson. Treatment of severe recurrent diabetes mellitus. Br Med J

1994)

Seguimiento diabéticos por 12 años el 80% de episodios recurrentes justificados por factores psicosociales

Tattersall. Cousrse of Brittle Diabetes: 12 year follow-up. Br Med J 1991

Factores

Embarazo Requerimientos de insulina aumentan en la

segunda mitad, mal ajuste de insulina lleva a CAD

Fleckman. Diabetic ketoacidosis. Endocrinol Metab Clin North Am 1993

CAD severa durante el embarazo se asocia a alta tasa de mortalidad fetal (cerca del 65%)

Beigelman. Severe diabetic ketoacidosis. Diabetes 1999

Cetosis del ayuno con frecuencia durante embarazo o posparto y desencadena cetoacidosis, aún, sin diabetes

Mahoney. Extreme gestational starvation ketoacidosis Am J Kidney Dis 1992

Cetoacidosis en el embarazo

Carrol, MA. et col. Diabetic ketoacidosis in pregnancy. Crit Care Med, 2005.

Factores …

Factores DesencadenantesInfección 30-50%Déficit de insulina 10-30%Diabetes debutante 5-22%IAM 4-6%Pancreatitis 1-8%Desconocido 5-22%

Lee, W. y col. Medicina Basada en Evidencia: Massachusetts General Hospital. 2002

Fisiopatología

Niveles circulantes de insulina ausentes o muy insuficientes con aumento concomitante del glucagón, catecolaminas, cortisol, etc. ( 1 )

Aumento de la producción hepática de glucosa y poca utilización por los tejidos periféricos, generando HIPERGLICEMIA ( 2 )

Incremento de la lipólisis a nivel del tejido adiposo, produciendo oxidación de ácidos grasos a nivel hepático, con formación de B-OHB y acetoacetato, cetonemia y acidosis diabética ( 3 )

Glucosuria, diuresis osmótica y depleción electrolítica

Glucosa

Insulina

I

I

I

II

I

I

I

G

G

G

G

G

G

GG

I

G

G

G

Anormalidadsecrecionde insulina ( 1 )

Produccionexagerada de glucosa ( 2 )

Lipolisis exageradaProducción cuerpos cetónicos( 3 )

Resistencia a la acción de insulina

Captacion de glucosa disminuida( 2 )

CDA: fisiopatología

Pancreas

FISIOPATOLOGIA

DEFICIENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINADisminución del consumo periférico Hígado

de glucosa Aumento de la glucogenólisisAumento de la neoglucogénesis

Aumento de la lipólisis HIPERGLICEMIADisminución lipogénesis en tejido adiposo

Hiperosmolaridad del Deshidrataciónespacio extracelular celular

Aumento ácidos grasos noesterificados en plasma que Aumento espaciollegan al hígado extracelular

Cetogénesis aumentada superior Aumento del filtradoa la capacidad oxidativa del músculo y glomerularla eliminación renal

GLUCOSURIA Poliuria

HIPERCETONEMIA Pérdida electrolítica CETONURIA Pérdida electrolítica Intracelular (K)

extracelular (Na)

ACIDOSIS DESHIDRATACION

COMA

Diagnostico

CLINICA Inespecíficos

Anorexia, náusea, vómitos, disnea Poliuria, polidipsia, malestar general Dolor abdominal, hasta 30% Alteraciones del sensorio: somnolencia,

estupor o coma Ferri, F. Practical Guide to the Care of the Medical Patient. 2002

Obnubilación (10%) se relaciona con grado de osmolaridad plasmática, empeora pronóstico

Beigelman. Severe diabetic ketoacidosis. Diabetes 1999)

Diagnostico

Temperatura por debajo de lo normal. Evidencia de deshidratación:

taquicardia, hipotensión, enoftalmos, pobre turgencia de piel, membranas secas.

Respiración de Kussmaul Aire exhalado puede tener olor a frutas

o acetona Dolor abdominal, hasta 30%

Beigelman. Severe diabetic ketoacidosis. Diabetes 1999

Diagnostico

Buscar evidencia de factores desencadenantes Herida infectada Neumonía Pielonefritis

Ferri, F. Practical Guide to the Care of the Medical Patient. 2002

DiagnosticoLaboratorio

Lee, W. y col. 2002. Medicina Basada en Evidencia: Massachusetts General Hospital

137-145

3.5 - 5

0.62 -2.44

7 - 20

75 - 100

280 - 3007.36 7.44

Diagnostico

Glucosa Variable < 200 mg / dL: gestación, inanición Normal

Burge. Short-term fasting is a mechanism for development of

euglycemic ketoacidosis during periods of insulin deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1999

Hiperglicemia severa Depleción de volumen Alteración de filtración glomerular

Lee, W. y col. 2002. Medicina Basada en Evidencia: Massachusetts General Hospital.

Diagnostico

Sodio Déficit de sodio corporal total

Nacorregido= [Na] + [1.6 (glucosa-100) / 100]

Potasio y fosfato Hiperpotasemia inicial asociado a aumento

de mortalidad Disminución de perfusión renal Insuficiencia renal

Foster. The metabolic derangements and treatment of diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 1999)

Diagnostico

Nitrógeno de urea y Creatinina Indican grado de azoemia prerrenal Disminución leve CrCl, hasta 82 ml / min Aumento [Cetonas] Cifras altas de

creatinina Owen. Renal function and effects of partial rehydration during

diabetes. Diabetes 1981

Diagnostico

Cuerpos cetónicos y cetoacidosis Tiras, tabletas semicuantitativas detectan

acetona y ácido acético, pero no beta-hidroxibutirato.

Leucocitosis Encubre infecciones bacterianas VCM: Aumenta por edema eritrocito,

glucosa osmol atraviesa su membrana Bock. Real and artifactual erytrochyte swelling in hyperglycemia.

Diabetología. 1985

Diagnostico

Umpierrez, GE et al. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglicemic Hyperosmolar Syndrome. Diabetes Spectrum, 2002

Diagnostico

Kitabchi. Management of diabetic ketoacidosis. Am Fam Physician 1999

Diagnostico

Umpierrez, GE et al. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglicemic Hyperosmolar Syndrome. Diabetes Spectrum, 2002

Tratamiento

En el Tratamiento se consideran cuatro pasos principales: Administración de líquidos. Insulina Potasio Poco o nada bicarbonato

Tratamiento

Objetivos Rehidratación Corrección del pH Eliminación de la cetonemia Normalización de glicemia Prevención de complicaciones

Tratamiento

AL INGRESO

Acceso IV S/S 1 litro/ h / 2-3h Reponer potasio 10 -20 mEq / h Reponer otros electrolitos según

indicación de ex. de laboratorio Insulina regular 0.1 – 0.2 U / kg /h Sonda nasogástrica Sonda de Foley Antibioticoterápia

( si indicado ) Tratamiento anti embolia

SEGUNDO DÍA

Cambiar sol a DA al 5 % o DA 1/ NS, cuando la glucosa sérica esté en 250 – 300 mg / dl

Insulina Regular 0.1 U / Kg / h Reponer electrolitos como

indicado en laboratorios SNG con succión intermitente Sonda de Foley Fisioterapia e higiene pulmonar Continuar terapia antiembolígena Comenzar terápia con familiares

para impedir reccurrencia

AL INGRESO SEGUNDO DÍA

American Diabetes Association: Diabetes Care. Vol. 25. Copyright © 2002

TRATAMIENTO

Dia 3

Seguir insulina SC 1 -2 h antes de discontinuar insulina IV. Incluye escala de traslape

Iniciar alimentación oral y comenzar dieta a tolerar

Consulta dietética Quitar sonda de Foley Sentar en silla y comenzar

actividad a tolerar Revisar los conocimientos del

paciente acerca de el manejo de el día de la enfermedad, ,test de glucosa y de orina, síntomas de hipoglicemia y cetacidosis

Educar al paciente y familia para prevenir recurrencia

Dia 4

Ajustar dosis de insulina SC de acuerdo a los resultados de laboratorio y la escala de traslape

Prescripción de dieta de la ADA Continuar la educación del

paciente y la familia para prevenir recurrencias

Considerar referir a casa al estar indicado

DIA 3 DIA 4

American Diabetes Association: Diabetes Care. Vol. 25. Copyright © 2002

Umpierrez, GE et al. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglicemic Hyperosmolar Syndrome. Diabetes Spectrum, 2002.

TratamientoTiempo (h) 0 1 2 4 6 8 10 12 16 20 24

Glicemia                      

K sérico                      

pH/HCO3                      

Infusión insulina                      

Líquidos iv (cc/h)                      

Tipo solución iv                      

Excreta urinaria                      

Estado mental                      

Fc                      

Fr                      

P/A                      

Todo paciente debería ingresar a UTI!

Ferri, F. Practical Guide to the Care of the Medical Patient. 2002

Recomendaciones

Recomendaciones Mayores Grado

Terapia con insulina inicial de acuerdo a recomendaciones

A

Insulina regular en infusión continua, a menos que CAD leve

B

Evaluar uso de bicarbonato. Puede ser beneficioso en pacientes con pH < 6.9.

C

Fosfato: sólo en pacientes con disfunción cardíaca, anemia, depresión respiratoria y con fosfatosérico < 1.0 mg/dL. No mejora pronóstico.

A

Estudios de edema cerebral en adultos, limitados. Evitar ocurrencia, corrección gradual de glucosa y osmolalidad.

C

Iniciar reposición líquidos tempranamente. A

American Diabetes Association. Hyperglicemic crises in patients with diabetes mellitus. Position Statement, Diabetes Care, 2005

Implementación de Guías de Tratamiento BENEFICIOS Manejo apropiado de

crisis hiperglicémicas-Diagnóstico, tratamiento, prevención

Disminución en incidencia y severidad de cetoacidosis diabética

Disminuir morbi/mortalidad asociada a cetoacidosis diabética

RIESGOS Hipocalcemia severa

*Asociada a uso de fosfato Hipoglicemia /

hipokalemia

*Administración de insulina Hipokalemia

*Uso de bicarbonato. Fatalidades:

*Edema cerebral, esp. al disminuir osmolaridad sérica muy rápida

ADA. Hyperglicemic crises in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care, 2005

Complicaciones

Edema cerebral Arritmias por deficiencia de electrolito

Keller. Diabetic ketoacidosis: current views on pathogenesis and treatment. Diabetología, 2000.

Trombosis arterial Shock SIRPA Dilatación aguda gástrica Pancreatitis

Fleckman. Diabetic ketoacidosis. Endocrinol Metab Clin North Am, 1993.)

Rabdomiólisis

Complicaciones

La Cefalea intensa, brusca holistica  y el deterioro de la función cerebral durante el tratamiento sugieren la existencia de Edema cerebral que constituye una seria complicación.( Preceptivo el tratamiento especifico del mismo)

Pronóstico

Mortalidad: 5-10%

En niños < 10 años: 70% de muertes relacionadas a diabetes.

Ferri, F. Practical Guide to the Care of the Medical Patient. 2002)