RONALD RODRÍGUEZ MONTOYA

MEDICO INTENSIVISTA HVLE

Paciente varón de 82 años con antecedente de diabetes mellitus II, que ingresa por dolor torácico

• CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD) se define por la presencia de glucemia superior a 250 mg/dl, pH arterial inferior a 7,30 y cetosis

• SÍNDROME  HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR (SHH)Hiperglucemia superior a 600 mg/dl y osmolaridad  superior a 320 mOsm/kg, pH mayor de 7,30 y el bicarbonato mayor de15 mEq/L

• COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

Americam Diabetes Association. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. Diabetes care 2001; 25: 5100-5108

FISIOPATOLOGÍA EN COMUN

CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)

Representa del 20-30% en debut de DM1. Mortalidad en un 5%. Padecimiento no exclusivo de DM tipo 1. Es una urgencia medica.

MEDICRIT VOL2 NUM1 ENERO 2005. DIABETES CARE,VOL27 SUPL1,2004

CARENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA

Captación y utilización de glucosa

Neoglucogenesis

Glicogenolisis

Lipolisis

HIPERGLICEMIAHIPERGLICEMIA Glucosuria

Diuresis osmótica

Pérdida de agua

y electrolitos

AGL

Cetogénesis

Acidosis

Taquipnea vómitos

Hipotensión - shock

Deshidratación extracelular

Deshidratación intracelular

Aumento osmolaridad intracelular

Suele evolucionar en períodos de menos de 24 horas

Suele haber polidipsia, poliuria, nauseas, vómitos y respiración de Kussmaul.

La acetona se elimina por la respiración Es típico de la CAD el dolor abdominal La fiebre es rara Leucocitosis

INFECCIONES: neumonía y urinaria (30-50%).

Errores en el tratamiento con insulina la mayoría.

Comorbilidades: IAM, ACV, pancreatitis. Medicación: corticoides y tiazidas Stress psicológico, trauma, intoxicación

alcohólica, cocaína.

AGA, electrolitos Bioquímico : glucemia, urea, cretinina. Hemograma Determinación de cuerpos cetónicos en

sangre y orina ECG. Muestras para cultivo de sangre, orina

y secreciones. Radiografía de tórax.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

 

Osmolaridad sérica

[2 (Na+K)]+ [glucosa en mg/dl / 18] + [urea / 6]

Anion gap Na - (Cl + bicarbonato)

Sodio corregido [Na + 1,6 x glucosa  (mg/dl)] - 100 / 100

 

CAD SHH

Agua (L) 6 9

Agua (ml/kg) 100 100-200

N (mEq/kg) 7-10 5-13

K (mEq/kg) 3-5 4-6

Cetoacidosis diabética, estado hiperglucémico hiperosomolar e hipoglucemia  

[INTENSIVOS (2008): 29.02] http://intensivos.uninet.edu.

Corregir el deficit de liquidos Suplir el deficit de insulina con infusion

continua Manejo del disturbio de electrolitos Buscar y tratar la causa desencadenante

Es la medida terapéutica más importante. Aporte de fluidos enérgico, inmediato y preceder al uso

de insulina Se estima una pérdida total de 8 a 12 litros La mayoría prefiere las isotónicas, salvo con

hipernatremias > 145 mEq/l u osmolaridad > 360 mOs/l Rehidratación con 2000 ml SF en las primeras 2 horas,

continuar con 50 - 75 ml/Kg/h hasta glicemias cercanas a 250 mg/dl.

La caída de la glicemia entre 50 – 75 mg /hora reflejan adecuada hidratación

Debe incluir dextrosa al 5% o al 10% cuando la glucemia cae hasta 250 mg/dl en la CAD o 300 mg/dl en el SHH

Bolo de 0.1 u/kg, luego infusión a 0.1u/kg/h con descenso de la glucosa de 50 – 75 mg/dl.En caso contrario:

› Nuevo bolo de insulina› Aumentar la dosis de infusión› Revisar la hidratación

Si la glicemia: 200 mg/dl en CAD o 300 mg/dl en SHH.Disminuir infusión a 0.02 – 0.05 U/Kg/h.

• Déficit de 200- 1000 mEq. • La acidosis incrementa los niveles.• La glucosa con insulina los disminuye.• Si la potasemia es inferior a 3.3mEq/l se debe

reponer a 40mEq/h antes de dar insulina.• Si la potasemia está entre 3.3 y 5mEq/l se

agregan de 20-30mEq por litro de reposición.• Si la potasemia es mayor a 5mEq/l se

controla cada 2 horas reponiendo cuando sea menor a 5.

• Si la diuresis es menor de 0.5ml/h se suspende el aporte de potasio entre 3.3 y 5mEq/l de potasemia

• Diabetes asocia hipomagnesemia crónica• Reponer con magenesemias menores a

1.8mg/dl.• Pérdida aumentada por diuresis osmótica• Puede contribuir a resistencia a la insulina• Aumenta la intolerancia por carbohidratos• Desencadena hipertensión arterial• Facilita arritmias graves• Riesgo de hipermagnesemia en IRA• Indicada cuando hay arritmias graves• SO4Mg 20cc al 10%.

• Pérdida de fosfato por diuresis osmótica.• Cuando fosfatemia<0.1mg/l,

0.32mmol/l.• Depleción habitual calculada en 75-150

mmol/l.• Insulina ingresa además fosfato a la célula. • Fatiga respiratoria, rabdomiolisis, IRA,

conciencia.• Riesgo hipocalcemia por precipitación en

fosfatocalcico óseo.

• No se realiza rutinariamente.• Sólo con pH < 7.1 y CO2 < 9 mEq/l• Provoca hipokalemia.• Acidosis paradojal del LCR con alcalosis

general.• Aumenta la producción de CO2.• Acentúa la hipoxia tisular• Provoca sobrecarga de volumen• 0.3 * peso corporal * EB.• Bicarbonato de sodio, 50 a 100 mEq/l en

250 a 500 ml de SF, en 30 a 60 minutos

SÍNDROME  HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR (SHH)

Impide la utilización de glucosa por los tejidos

Induce la degradación de glicógeno hepático y muscular

Inducen la producción de glucosa por neoglucogénesis

HIPERGLICEMIA

Glucosuria

Diuresis osmóticaHipovolemia

Perfusión renal

Incapacidad de eliminar glucosa

Hipotensión - shock

Eleva la glicemia y la osmolaridad

H DE CONTRARREGULACION

Deshidratación

Suele evolucionar en períodos de varios días

Es común la alteración del estado mental.

Severa deshidratación:› Hipotensión ortostática› Hipotensión en decúbito

Agentes Procedimientos Enfermedades Patologías

terapéutico terapéuticos crónicas agudas

GlucocorticoidesDiuréticosDifenilhidantoínaBetabloqueadoresInmunosupresoresFenotiazinasDiazoxideCimetidinaOlanzapina

PeritoneodiálisisHemodiálisisAlimentación parenteralAlimentación enteralCirugía

Insuficiencia renalInsuficiencia cardíacaHipertensión arterialSecuela AVCAlcoholismoPsiquiátricasPérdida de sedDrogadicción

InfeccionesSepsisUrinariasPulmonaresGangrenadiabéticaQuemadurasseverasHDAAVCIAMPancreatitisIntoxicación por cocaína

• Edad (Mortalidad > 20% en mayores de 65 años)

• Diabetes Mellitus desconocida• Retardo en el diagnostico y tratamiento• Afecciones precipitantes como neumonías,

IMA, ACV, HDA.• Uso de medicamentos como corticoides

propanolol, diuréticos, fenitoína.• Hemodiálisis, NPT• Complicaciones: distres respiratorio, edema

cerebral, edema pulmonar, neumonías, infecciones nosocomiales

El paciente suele estar estuporoso o en coma y los datos de laboratorio muestran al ingreso unos valores más altos de sodio, urea, creatinina y osmolaridad que en la CAD

 

SHH CAD grave

Glucemia (mg/dL) > 600 > 250

Osmolaridad (mosm/Kg)

> 320 Variable

Cetonuria/cetonemia Débil/Negativa

Positiva

pH arterial > 7,30 < 7,00

Bicarbonato sérico (mEq/L)

> 15 < 10

Anión gap (mEq/L) < 12 > 12

• Electrocardiograma• Signos vitales• Glucosa horaria• Electrolitos horarios• Calcio, Mg y fosfatos c/6 h.• Urea, creatinina y cetonas c/12 h.• Osmolaridad • Gasometria

COMPLICACIÓN CAUSA PREVENCIÓN,TRATAMIENTO

HIPOGLICEMIA Exceso de insulina Monitorización de la solución glucosada

EDEMA CEREBRAL osmolaridad Evitar rápida de glicemia

glicemia < 200 mg/dl velocidad infusión sol.salina

TROMBOSIS VASCULAR Hemoconcentración Hidratación-heparina fibrinógeno

INSUF. CARDÍACA Sobrehidratación Presión venosa central

INFECCIONES Procedimientos invasivos Antibióticos

ANURIA / OLIGURIA Insuficiencia prerrenal Hidratación-furosemida

HIPOTENSIÓN ARTERIAL Hipovolemia Plasma-expandidores

de plasma

PARO CARDÍACO Hipokalemia kalemia-reposición potasio

ASPIRACIÓN DE VÓMITOS Atonía gástrica Intubación

• Síntomas adrenérgicos: sudoración taquicardia.

• Sintomas neuroglucopénicos

• 100-300cc SG30% + Tiamina 100mg i/v directo previo en desnutrido (previene Wernicke)

• 100mg hidrocortisona +1mg glucagón

• Pronostico: según rapidez de normalización de la glicemia.

• Moderado en el 50% de las diabetes.• Grave sintomático 1% de las CAD en niños.• Mortalidad del 70%.• Cefaleas, hipertensión, hipotermia.• En las diabetes reciente diagnóstico.• Somnolencia, convulsiones, coma.• Por sobre corrección de la hiperglicemia.• Descenso brusco de la glicemia o natremia• Tratado con hiperventilación, balance

negativo• Manitol al 20% en bolo de 200cc en 20

min.

• Cuando el paciente ha pasado el episodio agudo, está consiente y sin vómitos se reinicia la alimentación oral.

• Comienzo con régimen líquido fraccionado con 100 g de H de C en 1000 a 1500 ml de volumen en las primeras 24 horas

• La insulina, se continua con IC fraccionada c/ 6 h, posteriormente se reemplaza por insulina NPH en su esquema habitual previo a la descompensación o 2/3 de la dosis de IC usada las 24 h antes

• NPH 0,5 – 0.8 U/Kg/día en 2 o 3 dosis

• El potasio debe continuar administrándose por vía oral por 1 semana a lo menos

CRITERIOS DE RESOLUCION EN CAD• Glicemia menor de 200 md/dl y dos de :• Bicarbonato serico mayor 15• pH mayor de 7.3• Anión gap menor de 12

CRITERIOS DE RESOLUCION EN SHH• Osmolaridad normal y estado neurologico

normal

GRACIAS

Paciente varón de 82 años con antecedente de diabetes mellitus II, que ingresa por dolor torácico

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