Cetoacidosis Diabética Presentación

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA

HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE ZIHUATANEJO.ZIHUATANEJO.

“ “ DR. BERNARDO SEPÚLVEDA GUTIÉRREZ”DR. BERNARDO SEPÚLVEDA GUTIÉRREZ”

CENTRO INTEGRAL DE ATENCION EN CENTRO INTEGRAL DE ATENCION EN DIABETES.DIABETES.

CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICA

SÍNDROME CARACTERIZADO POR:SÍNDROME CARACTERIZADO POR: HIPERGLUCEMIA.HIPERGLUCEMIA. CETOSIS.CETOSIS. ACIDOSIS.ACIDOSIS.

OCURRE COMO RESULTADO DE:OCURRE COMO RESULTADO DE: UNA DEFICIENCIA ABSOLUTA O UNA DEFICIENCIA ABSOLUTA O

RELATIVA DE INSULINA, YRELATIVA DE INSULINA, Y UN EXCESO DE HORMONAS UN EXCESO DE HORMONAS

CONTRARREGULADORAS DE INSULINA.CONTRARREGULADORAS DE INSULINA.


LA INCIDENCIA: entre 4.6 a 8 por 1000 LA INCIDENCIA: entre 4.6 a 8 por 1000 personas-año de pacientes con personas-año de pacientes con diabetes.diabetes.

LA MORTALIDAD: aproximadamente LA MORTALIDAD: aproximadamente del 4 al 10%, en los mejores Centros del 4 al 10%, en los mejores Centros Médicos.Médicos.

Ocurre más comúnmente en Ocurre más comúnmente en diabéticos tipo 1, pero puede diabéticos tipo 1, pero puede presentarse en los tipo 2.presentarse en los tipo 2.

CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICA FACTORES PRECIPITANTES:FACTORES PRECIPITANTES:

INFECCIONES (30 AL 50%): neumonía, vías urinariasINFECCIONES (30 AL 50%): neumonía, vías urinarias INADECUADO U OMISIÓN DEL TRATAMIENTO INADECUADO U OMISIÓN DEL TRATAMIENTO

INSULINICO.INSULINICO. PRESENTACIÓN DE INICIO: en diabéticos no PRESENTACIÓN DE INICIO: en diabéticos no

diagnosticados (30 %).diagnosticados (30 %). OTROS: EVC, alcoholismo, pancreatitis, hemorragia OTROS: EVC, alcoholismo, pancreatitis, hemorragia

gastrointestinal, infarto al miocardio, trauma y drogas.gastrointestinal, infarto al miocardio, trauma y drogas. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DE MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DE

LOS CARBOHIDRATOS: esteroides, tiazídicos y LOS CARBOHIDRATOS: esteroides, tiazídicos y simpaticomiméticos.simpaticomiméticos.

ESTRÉS: por aumento de hormonas ESTRÉS: por aumento de hormonas contrarreguladoras.contrarreguladoras.

CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICA HISTORIA CLINICA:HISTORIA CLINICA:

Fatiga y malestar general.Fatiga y malestar general. Síntomas de “Polis” y pérdida de peso.Síntomas de “Polis” y pérdida de peso. Nauseas, vómitos y dolor abdominal, Nauseas, vómitos y dolor abdominal,

hemorragia gástrica.hemorragia gástrica. Alteraciones del estado de alerta al coma.Alteraciones del estado de alerta al coma. Búsqueda intencionada de: fuentes de Búsqueda intencionada de: fuentes de

infección, factores precipitantes.infección, factores precipitantes. Inadecuado tratamiento insulínico, uso de Inadecuado tratamiento insulínico, uso de

medicamentos o drogas.medicamentos o drogas.

CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICAFisiopatologíaFisiopatología

Deficiencia Absoluta de Insulina

Estrés, infección o insuficiente aplicación de insulina

Aumento de Hormonas Contrarreguladoras

Cetoacidosis

Acidosis LácticaHiperosmolaridad

FFA al hígado

Lipólisis

Reserva alcalina

Utilización de Glucosa

Cetogénesis Hiperglucemia

Glucosuria (diuresis osmótica)

Perdida de agua y electrolitos

Deshidratación

Deterioro de función renal

Gluconeogénesis

Sustratos Gluconeogénicos

GlucogenolisisProteólisis Sintesis de Proteínas

o

++

Ingesta de LíquidosDisminuida

CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICAExamen FísicoExamen Físico

Fatiga y DeshidrataciónFatiga y Deshidratación Taquicardia e Taquicardia e

HipotensiónHipotensión Taquipneico con Taquipneico con

Respiración de Respiración de Kussmaul.Kussmaul.

Normo o Hipotermia a Normo o Hipotermia a pesar de infecciones.pesar de infecciones.

Fiebre (10% sin causa Fiebre (10% sin causa aparente)aparente)

Aliento AfrutadoAliento Afrutado Depresión del Sensorio Depresión del Sensorio

al Coma.al Coma. Piel poco turgente.Piel poco turgente. Mucosas secas.Mucosas secas. Abdomen: sensible o Abdomen: sensible o

dolor localizado.dolor localizado. Búsqueda completa e Búsqueda completa e

intencionada de causas intencionada de causas precipitantes.precipitantes.

CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICAAuxiliares DiagnósticosAuxiliares Diagnósticos

Biometria hemáticaBiometria hemática Química Clínica:Química Clínica:

Glucosa, urea, creatinina, Glucosa, urea, creatinina, BUN, Ác. úrico,BUN, Ác. úrico,

ElectrolitosElectrolitos Cetonas.Cetonas.

UroanálisisUroanálisis Gasometría.Gasometría. Amilasa o Lipasa.Amilasa o Lipasa.

Prueba de embarazo en Prueba de embarazo en mujer fértilmujer fértil

Imagenología: en Imagenología: en sospecha de sitios de sospecha de sitios de afección (neumonía, afección (neumonía, EVC, pancreatitis)EVC, pancreatitis)

ECG, en sospecha de ECG, en sospecha de infarto al miocardio.infarto al miocardio.

Otros: en base a los Otros: en base a los hallazgos del examen hallazgos del examen físico.físico.

CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICADiagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Otros Estados Otros Estados HiperglucémicosHiperglucémicos:: Diabetes MellitusDiabetes Mellitus Como Hiperosmolar Como Hiperosmolar

Hiperglucémico No Cetósico.Hiperglucémico No Cetósico. Intolerancia a CarbohidratosIntolerancia a Carbohidratos Hiperglucemia de EstrésHiperglucemia de Estrés

Otros Estados Cetósicos:Otros Estados Cetósicos: Cetosis Hipoglucémica.Cetosis Hipoglucémica. Cetosis Alcohólica.Cetosis Alcohólica. Cetosis de Inanición.Cetosis de Inanición.

Otros estados de Acidosis Otros estados de Acidosis Metabólica:Metabólica: Acidosis láctica.Acidosis láctica. Acidosis hiperclorémica.Acidosis hiperclorémica. Salicilismo.Salicilismo. Acidosis Urémica.Acidosis Urémica. Inducida por Drogas.Inducida por Drogas.

HIPERGLUCEMIA ACIDOSIS

CETOSIS

CAD

(CAD): Cetoacidosis Diabética.


Fórmulas útiles en la cetoacidosis diabética:Fórmulas útiles en la cetoacidosis diabética:

Brecha Aniónica (Anion Gap)Brecha Aniónica (Anion Gap) [Na – (Cl + HCO3)][Na – (Cl + HCO3)]

Sodio Sérico CorregidoSodio Sérico Corregido [Na] Medido + [1.6 x Glucosa [Na] Medido + [1.6 x Glucosa (mg/dl) – 100] / 100(mg/dl) – 100] / 100

Osmolaridad Sérica (mOsm/L)Osmolaridad Sérica (mOsm/L) 2 [Na + K (mEq/L)] + Glucosa 2 [Na + K (mEq/L)] + Glucosa (mg/dl) / 18 + BUN (mg/dl) / (mg/dl) / 18 + BUN (mg/dl) / 2.82.8

Osmolaridad Sérica EfectivaOsmolaridad Sérica Efectiva 2 [Na (mEq/L) ] + Glucosa 2 [Na (mEq/L) ] + Glucosa (mg/dl) / 18(mg/dl) / 18

Déficit de Agua Corporal Total Déficit de Agua Corporal Total (L)(L)

0.6 x Peso (kg) x [1 – 140 / 0.6 x Peso (kg) x [1 – 140 / Sodio Sérico]Sodio Sérico]

Corrección del K sérico Corrección del K sérico durante la acidemiadurante la acidemia

[K] + (0.6 mEq/L por 0.1 [K] + (0.6 mEq/L por 0.1 descenso del pH)descenso del pH)

CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICACriterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos

CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)

EHHEHHLeveLeve ModeradaModerada SeveraSevera

Glucosa Plasmática Glucosa Plasmática (mg/dl)(mg/dl)

> 250> 250 > 250> 250 > 250> 250 > 600> 600

pH ArterialpH Arterial 7.25 – 7.25 – 7.307.30

7.00 – 7.247.00 – 7.24 < 7.00< 7.00 > 7.30> 7.30

Bicarbonato Sérico Bicarbonato Sérico (mEq/L)(mEq/L)

15 – 1815 – 18 10 a < 1510 a < 15 < 10< 10 > 15> 15

Cetonas en OrinaCetonas en Orina PositivaPositiva PositivaPositiva PositivaPositiva EscasaEscasa

Cetonas SéricasCetonas Séricas PositivaPositiva PositivaPositiva PositivaPositiva EscasaEscasa

Osmolaridad Sérica Osmolaridad Sérica Efectiva (mOsm/kg)Efectiva (mOsm/kg)

VariableVariable VariableVariable VariableVariable > 320> 320

Brecha AniónicaBrecha Aniónica > 10> 10 > 12> 12 > 12> 12 VariableVariable

Alteraciones en el Alteraciones en el SensorioSensorio

AlertaAlerta Alerta / Alerta / SoñolientSoñolientoo

Estupor / Estupor / ComaComa

Estupor / Estupor / ComaComa

CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICATratamientoTratamiento

Evaluación Inicial

Completa

LIQUIDOS IV INSULINA POTASIO

Estimar Necesidades

DeBicarbonato

Iniciar Líquidos IV: 1L de 0.9% NACl por hora inicial

(15-20 ml x kg x Hr)


Fluidoterapia

ChoqueHipovolémico

HipotensiónModerada

ChoqueCardiogénico

Determinar Estado de Hidratación

Administrar: 0.9 NACl (1L x hr) 15-20 ml/Kg/Hr

Hasta Estabilidad hemodinámica

Monitoreo Hemodinámico. Aminas, Líq’s hasta estabilidad

Evaluar Na SéricoCorregido

Na Alto Na Normal

Na Bajo

0.45% NACl (4-14 ml x Kg x Hr)Dependiendo del Estado

De Hidratación

0.9% NACl (4-14 ml x Kg x Hr)Evaluar Estado De Hidratación

Con Glucosa Sérica< 250mg

Cambiar a Solución Gluc 5% con0.45% NACl. E Insulina Ajustada


Insulina

Vía IV Vía SC o IM

I. Rápida 0.15us/Kg en bolo IV.

I. Rápida 0.4us/Kg ½ en bolo IV.

½ SC o IM

Infusión Continua.0.1us /Kg/Hr

SC o IM.0.1us /Kg/Hr

Si Glucosa no desciende de 50 a 70 mg

en la Primera hora

Doble Dosis de Insulina Horaria hasta descenso

de Glucosa a 50-70mg/hr.

Dar bolos IV, 10us/Hrhasta descenso de

Glucosa a 50-70mg/hr

Cuando la glucosa descienda a 250mg

Cambiar a Gluc 5%Con 0.45%NACl +

Insulina


Potasio

Potasio < 3.3:Suspende Insulina.

Dar 40 mEq/HrHasta >3..3 mEq.

Potasio >3.3 y <5.0Dar 20-30 mEq / L

De solución.Mantener K 4 a 5

Potasio inicial >5.0:No dar potasio.

Monitorear K c/2hr


Estimar Necesidades para

Bicarbonato

pH < 6.9 pH 6.9 – 7.0 pH > 7.0

NaHCO3 (100 mmol)Diluir en 400cc de H2O.

Infundir 200ml/Hr

NaHCO3 (50 mmol)Diluir en 200cc de H2O.

Infundir 200ml/Hr

No UsarHCO3

Repetir administraciónDe HCO3 cada 2hr

Hasta pH >7.0Monitorear K sérico


FOSFATO:FOSFATO: El reemplazo de fosfato no ha tenido el El reemplazo de fosfato no ha tenido el

beneficio deseado en la CAD.beneficio deseado en la CAD. Hipofosfatemia: depleta 2-3 difosfoglicerato. Hipofosfatemia: depleta 2-3 difosfoglicerato.

Con decremento en la oxigenación tisular.Con decremento en la oxigenación tisular. Indicado para: evitar disfunción cardiaca, Indicado para: evitar disfunción cardiaca,

debilidad muscular y depresión respiratoria.debilidad muscular y depresión respiratoria. Incluye a pacientes con: disfunción cardiaca, Incluye a pacientes con: disfunción cardiaca,

anemia, depresión respiratoria y niveles de anemia, depresión respiratoria y niveles de fosfato < 1.0 mg/dL.fosfato < 1.0 mg/dL.

De requerirse: 20-30 mEq/L de fosfato de De requerirse: 20-30 mEq/L de fosfato de potasio agregado al reemplazo de líquidos.potasio agregado al reemplazo de líquidos.


Criterios De Resolución De La Cetoacidosis Criterios De Resolución De La Cetoacidosis DiabéticaDiabéticaGlucosa < 200 mg/dlGlucosa < 200 mg/dlBicarbonato sérico de 18mmol/LBicarbonato sérico de 18mmol/LpH > 7.3pH > 7.3

Continuar con infusión de insulina al menos 7 Continuar con infusión de insulina al menos 7 horas después de la normoglucemia para horas después de la normoglucemia para completar la resolución de la cetosis.completar la resolución de la cetosis.

Resuelta la cetosis, iniciar con insulina Resuelta la cetosis, iniciar con insulina intermedia y dos horas después suspender la intermedia y dos horas después suspender la infusión de insulina rápida.infusión de insulina rápida.

CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICAComplicacionesComplicaciones

Hipoglucemia (la más común).Hipoglucemia (la más común). Hipocaliemia.Hipocaliemia. Hiperglucemia (inadecuada dosis de Hiperglucemia (inadecuada dosis de

insulina)insulina) Hipercloremia. Pasajera acidosis con Hipercloremia. Pasajera acidosis con

brecha aniónica elevada.brecha aniónica elevada. Sobrecarga de líquidos.Sobrecarga de líquidos. Edema cerebral. Principalmente en Edema cerebral. Principalmente en

niños, rara en jóvenes.niños, rara en jóvenes. Raros: hipoxemia y edema pulmonar no Raros: hipoxemia y edema pulmonar no

cardiogénico. Tromboembolismo. cardiogénico. Tromboembolismo. Dilatación gástrica aguda.Dilatación gástrica aguda.

CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICAComentariosComentarios

No hay estudios prospectivos randomizados que No hay estudios prospectivos randomizados que evalúen el sitio óptimo de cuidos del paciente con evalúen el sitio óptimo de cuidos del paciente con CAD.CAD.

La decisión se basa en indicadores pronósticos La decisión se basa en indicadores pronósticos clínicos y la disponibilidad de recursos del hospital.clínicos y la disponibilidad de recursos del hospital.

En CAD leve, en población pediátrica, el 94% tuvo En CAD leve, en población pediátrica, el 94% tuvo resolución de la acidosis metabólica dentro de las resolución de la acidosis metabólica dentro de las 3 horas al inicio de la terapia y egresados de 3 horas al inicio de la terapia y egresados de urgencias.urgencias.

En CAD moderada a severa requiere de En CAD moderada a severa requiere de hospitalización, monitoreo cardiovascular, hospitalización, monitoreo cardiovascular, laboratorio de 24horas y personal capacitado.laboratorio de 24horas y personal capacitado.

CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICAComentariosComentarios

Imperativo que la Unidad Médica cuente Imperativo que la Unidad Médica cuente con:con: Protocolo de Manejo de la CAD.Protocolo de Manejo de la CAD. Monitoreo glucémico.Monitoreo glucémico. Personal capacitado.Personal capacitado. Laboratorio de urgencias.Laboratorio de urgencias.

Indicaciones para el manejo en la UCI.Indicaciones para el manejo en la UCI. Embarazo.Embarazo. Hipotensión refractaria a la rehidratación Hipotensión refractaria a la rehidratación

inicial.inicial. Oliguria refractaria.Oliguria refractaria. Trastorno del sensorio.Trastorno del sensorio. Sépsis.Sépsis.

CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICAConclusionesConclusiones

Adecuada anamnesis y examen físico, Adecuada anamnesis y examen físico, investigando las causas precipitantes.investigando las causas precipitantes.

Considerar otras causas de acidosis Considerar otras causas de acidosis metabólica.metabólica.

Terapia inicial: consiste en administrar líquidos Terapia inicial: consiste en administrar líquidos IV. Para una adecuada rehidratación.IV. Para una adecuada rehidratación.

Utilizar insulina cuando se rehidrate y Utilizar insulina cuando se rehidrate y conozcan los niveles de potasio. conozcan los niveles de potasio.

El monitoreo glucémico y electrolítico guían la El monitoreo glucémico y electrolítico guían la continuidad del tratamiento.continuidad del tratamiento.

Evitar sobrecarga de líquidos en pacientes con Evitar sobrecarga de líquidos en pacientes con enfermedad cardiaca o renal.enfermedad cardiaca o renal.

Si el dolor abdominal no se resuelve con el Si el dolor abdominal no se resuelve con el tratamiento inicial, considerar patología tratamiento inicial, considerar patología intraabdominal.intraabdominal.

Cetoacidosis Diabética Presentación

Documents

Transcript of Cetoacidosis Diabética Presentación