CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPER OSMOLAR MANEJO ACTUALIZADO

Dr. Mauricio Alejandro Usme Residente 3 año Medicina de Emergencias 2016

MÉDICOS DE URGENCIA

ESTADO HIPERGLICEMIC

O HIPEROSMOLAR

CETOACIDOSIS DIABETICA

 

CARACTERISTICAS CLINICAS DE CETOACIDOSIS Y ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

Hiperglicemia Cetonemia

Anión Gap aumentado Déficits absoluto o relativo de insulina

CETOACIDOSIS DIABETICA

MORTALIDAD1%-5%

Hiperglicemia Hiperosmolaridad

Deshidratación profunda Resistencia a la insulina

Pobre control glicémicoInadecuada hidratación

EHHMORTALIDAD

10%-20%

EPIDEMIOLOGIA 10%

POBLACIÓN EEUU

DIABETES

2 MILLONES DE NUEVOS CASOS CADS

AÑO

CETOACIDOSIS DIABETICA

Mortalidad general entre 1%-5%

Principalmente se presenta en jóvenes Pobre soporte social o auto cuidado

Cetoacidosis 4-8/1000 ingresos por diabetes 2009 dio cuenta de 140.000 hospitalizaciones

ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

Mortalidad de entre un 10%-20%

Presentación más insidiosa

FISIOPATOLOGIA Déficits relativo o

absoluto de insulina

Hiperglicemia Cetoacidosis EHH

Hormonas

Contrareguladoras

Glucagón Hormona del crecimiento

Cortisol Epinefrina

Aumento

FISIOPATOLOGIA

Lipogenesis Ingreso

glucosa a los tejidos

Insulina

FISIOPATOLOGIA Insulina inhibe

Gluconeogenesis Hepática

Déficits Insulina

Continua Gluconeogenesis Hepática

Hiperglicemia Hiperosmolaridad Deshidratación

CETOACIDOSIS DIABETICA Cetoacidosis Diabética

Déficits de insulina

Lipolisis

Oxidación de ácidos grasos libres en Cuerpos cetonicos

Cambio de metabolismo de carbohidrato por grasas

B HidroxibutiratoAcetoacetato

Acetona

CETOACIDOSIS DIABETICA Anión Gap Alto

Cetonemia Respiración de kussmaul

Nauseas vomito deshidratación adicional

Déficit de líquidos calculado 10%-15% peso corporal

www.youtube.com/watch?v=X1BDyOB2vWU

ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

EHH

Más deshidrataciónDéficits de líquidos

calculado20%-25% peso

Menos acidosis

Pueden existir estados mixtos

Existe producción de

insulina que evita Lipolisis

Principales

Desencadenante

s

Principales desencadenantes

Diagnósticos

Diferenciales

PRESENTACIÓN CLINICACETOACIDOSIS

Deshidratación Vomito

Dolor AbdominalTrastorno conciencia

Taquipnea

Polidipsia Polifagia

Poliuria

ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

EHH

Deshidratación profunda

Hiperosmolaridad

Trastorno de conciencia frecuente

Electrolitos

K+ falsamente normal o elevado

Acidosis Saca

potasio de la célula

Hiponatremia

dilucional

Corrección de potasio

previo inicio de insulina

Cetoacidosis Pseudonormoglicemica

Glicemia menor de 250mg% en paciente con cetoacidosis

<1% casosEmbarazadas Desnutridos

Hiperlipidemia extrema

FORMULAS Y CALCULOS EN CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR

Cálculos se hacen con

Con Na+ Medido

Con Sodio medido

Osmolaridad normal 270-290mosm/L

GASES ARTERIALES VS GASES VENOSOS

Gasometría

venosa

Se relaciona adecuada

mente

PH y Bicarbon

ato

En urgencia

s seguimiento con gases

venosos y no

arteriales es

adecuado

CONSIDERACIONES DE LABORATORIO

Cetonemia

Hidroxibutirato

Acetoacetato

PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO

REHIDRATACION

CORRECCION TRASTORNOS HIDROELECTR

OLITICOS

MANEJO CON INSULINA

DIAGNOSTICO DE

ETIOLOGIA

TRATAMIENTO DE ETIOLOGIA DESENCADENA

NTE

MANEJO DE LAS COMPLICACION

ES

REHIDRATACION Primer paso

en la reanimación

Disminuye niveles de Hormonas

contra reguladoras

Mejora la tonicidad

plasmática

Disminución de niveles de

lactato

Mejora la perfusión tisular

Mejora la llegada de la insulina a

los tejidos

Mejora perfusión

renal

Aumenta la excreción renal de glucosa y cuerpos

cetonicos

Mejora la presión de

perfusión tisular

REHIDRATACION

Produce disminución

de la concentración de glucosa

25mg%-70mg%/hora

Rehidratación sola

Cetoacidosis EHH

EHHObjetivos

Disminución Osmolaridad

Rehidratación

LIQUIDOS A ELEGIR Y VELOCIDAD DE INFUSION 2

0ml kg en las primeras 2 horas

Luego

250-

500ml/

hor

a

par

a

12-

24hr

s

SLN 0.9%Las formulas

NO SON RIGIDAS

• DEFICITS• 20%-25%• PESO CORPORAL• 200ml-250ml/

kg/24hrs

• 20ml/kg/2hrs

• Vigilar• presión

arterial• Diuresis • Osmolaridad

• Luego 500ml hora

EHH Mayor déficits

Iniciar con Sln 0.9% Cambiar

según osmolaridad y sodio a 0.45%

Mayor osmolaridad

MANEJO CON DAD 5% O AL10% Cetoacid

osis Al llegar a 250mg%

Iniciar DAD5%

Velocidad 150ml -250ml

hora

Mantener Glucómetria entre 150mg%-200mg%

ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR MANEJO CON DAD 5% O AL10%

EHH Al llegar a 300mg%

Iniciar DAD5%

Velocidad 150ml -250ml

hora

Mantener Glucómetria entre 250mg-300mg%

MANEJO DEL POTASIO

Existe défici

ts relativo de potas

io aun con

valores

normales

Cetoacidosis 3-

5meq/kgEHH

4-6meq/kg

En sln 0.45%

La adición de KCl a sln 0.9% Genera soluciones Hiperosmolares

En oliguria solo potasio si K+<4.0Monitoreo cada hora

ELECTROCARDIOGRAMA DE LA HIPOKALEMIA

Disminución

amplitud ondas T

Ondas U

prominentes

QRS aumenta

do duración

QTc alarga

do

Depresión ST

Uribe W Md; Duque M Md; Medina E Md; Electrocardiografía y arritmias. 2005: Pg 125 PLA Export

INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES

Hidratación Electrolitos Antes que la insulina

Gluconeogenesis

Hepática en primer lugar

Frena

Disminuye

INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES

Insulina

Evita Lipolisis

Cetogenesis

Evita secreción

de Glucagón

Utilización glucosa por los tejidos

Disminuye acidosis

y anión Gap

Baja Osmolar

idad

INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES

Infusión intravenosa continua de insulina

0.1u/kg/Bolo Régimen 2 0.14u/kg/

hora

0.1u/kg/horaSin bolo inicial

INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES

Ptes cetoacidosis

leve

Se puede utilizar

Esquema IM/Sc

0.1ukg/hora

Control glicémico

cada 1 hora

INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES

Valores de Glucómetr

ia

Debe disminuir

50mg%-70mg%

Hora

Si no ocurre pensar en resistencia insulina

INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES

Lograr descenso 50mg-70mg% /hora

Resistencia insulina

INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES

Metas en Cetoacid

osis 150mg%-200mg%

Infusión en metas

bajar 0.05u/kg/

hora

INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES

INSULINA IV

REGIMEN DE INSULINA SUBCUTANEA PARA MANTENIMIENTO

INSULINA DE NOVO 0.5-0.8U/KG/DÍA

50% BASAL GLARGINA

50% dividida en 3 dosis Una dosis antes de

cada comida principal

INSU

LIN

A

BICARBONATO EN CETOACIDOSIS

Si PH<6.9

Se usa bicarbonato

Solo

DOSIS DE BICARBONATO

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

EDEMA CEREBR

AL

• Principalmente en niños

• 1% de los niños en tto• 4-12 hrs desde inicio

de tratamiento

EPIDEMIOLOGI

A

• Mortalidad 20%-40% • 95% en menores de 20

años • 33% en menores de 5 años

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Factores de riesgo

PH<7.1

Uso de 50ml kg líquidos en las primeras 4 hrs

BUN alto

Pco2 <20mHg Insulina previa

hidratación Hiponatremia

MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL Trastorno de conciencia Vomito Triada de Cushing ( hipertensión, bradicardia, alteración del patrón respiratorio)

SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO

CONCLUSIONES DE MANEJO REHIDRATA

CION

CORRECCION TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS

MANEJO CON

INSULINA

DIAGNOSTICO DE

ETIOLOGIA

TRATAMIENTO DE ETIOLOGIA DESENCADEN

ANTE

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES