A través del Crystal:uso adecuado de corticoides

inhalados en la EPOC

Dr. Ximo Juan

Médico de familia de EAP

Cs Beniopa - Gandia

Conflicto de intereses

• He aceptado invitaciones a congresos o jornadas de Almirall,AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, GSK, Lilly, Menarini,Mundipharma, Novartis, Pfizer y Teva.

• He recibido honorarios de conferenciante de Boehringer-Ingelheim,Chiesi, Lilly, Mundipharma, Novartis, Pfizer y Sandoz.

Esquema de la reunión

• Nuevas guías GOLD 2017.

• Estudio EPOCORT (fase 1).

• Estudio Crystal.

• Retirada de CI en el paciente EPOC.

Guia GOLD 2017

• Pequeños cambios en ladefinición.

• Cambios en la evaluacióndel paciente EPOC.

• Sustanciales cambios en elmanejo y tratamiento delpaciente EPOC estable.

Cambios en la evaluación

Desaparece la función pulmonar a lahora de clasificar el paciente,optándose por las exacerbaciones y lasintomatología para éste fin.

Cambios en el manejo

• LABA/LAMA primera opción en el B

• LABA + LAMA primera opción en el D

• LABA + LAMA si fracasa monoterapia en el B y C.

• Se puede “volver” de triple a doble en el D.

• En pacientes con historia de exacerbaciones, LABA/LAMA disminuyó las exacerbaciones en mayor medida que LABA/ICS. Wedzicha et al. NEJM. 2016;374(23):2222-2234

¿Cómo tenemos a nuestros pacientes tratados?¿siguen

estas últimas recomendaciones?

Estudio EPOCORT (fase 1)

Objetivos:-Conocer la calidad del diagnóstico de la EPOC en el ámbito de la AtenciónPrimaria.

-Estudiar la prevalencia de EPOC correctamente diagnosticada en nuestrocentro de salud.

-Analizar la prescripción de tratamientos en los pacientes diagnosticados deEPOC.

-Analizar el uso de corticoides inhalados con sus dosis en función de lagravedad de la enfermedad, fenotipo y exacerbaciones

Metodologia

• Estudio descriptivo, transversal y retrospectivo realizado en la zonabásica de Salud nº4 del Departamento 12 de Gandía. Beniopa.Durante el mes de mayo de 2016.

• Los pacientes se seleccionaron con el registro en la historia clínica dediagnóstico de EPOC (CIE-9 491 y 496) de 4 cupos de AtenciónPrimaria.

• Se registraron datos demográficos, antecedentes personales, datos dela espirometría, fenotipos y tipo de tratamiento.

Resultados

• De los 6.179 pacientes que conformaban los 4 cupos, 204 estaban diagnosticados deEPOC (3,3%).

• La edad media fue de 69,5 ± 12,5 años.

• El porcentaje de hombres/mujeres fue del 60/40%.

• Los principales antecedentes fueron la hipertensión arterial (55%), la dislipemia (51%) yla diabetes (25%). El 25% de los pacientes eran fumadores, el 29% no fumadores y en el46% no constaban datos sobre este hábito.

• Además, en el 46% de los enfermos teníamos una primera espirometría. En esta, el 65%presentaban un volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1)/capacidad vital forzada(FVC) menor del 70%.

• En cuanto al FEV1, en el 27% era mayor del 80%, en el 45% entre el 50-80%, en el 24 %entre 30-50% y en el 4% menor del 30%.

• Por otro lado, no constaba ningún registro del fenotipo en el 77% de los pacientes.

• Solo se exacerbaron en el último año el 13%.

Resultados• En relación con el tratamiento, no tenían ninguno el 36% de

los enfermos con EPOC, el 21% recibían tratamiento con tripleterapia con b2-adrenérgicos de acción larga (LABA),antimuscarínicos de acción larga (LAMA) y CI, el 19% conLABA más CI, el 12% con LAMA y el 5,5% con LAMA más LABA(Tabla 1).

• Por grupos de farmacos, los LABA estaban presentes en el47%, los CI en el 46% y los LAMA en el 40%.

• El LABA más usado fue formoterol, en el 64% del total deestos, y el LAMA más prescrito fue el tiotropio, en el 62% deltotal de los LAMA.

• Un 70% de los pacientes fueron tratados con algun CI, siendola budesonida el más usado en un 20% (46% de los tratadoscon un CI), seguido de la fluticasona en un 14% (30% de lostratados con un CI). Por dosis, los más frecuentes fuerontambién la budesonida (67%, dosis de 160 μg) y la fluticasona(66%, dosis de 500 μg).

• En los pacientes con EPOC con un grado leve y moderado,según la función pulmonar, un 50% recibían CI. En cambio, losde grado grave y muy grave alcanzaban el 90%.

Conclusiones

• La utilización de CI parece máselevada de lo deseable, con másdel 70% del total de pacientesen tratamiento farmacológicoutilizándolos sin criterios claros(ya que no presentan ningunaexacerbación el 87%), yadministrándose en los gruposde pacientes leves y moderadosen un 50% (desconociendo elfenotipo en el 77%). Tambiendestaca la elevada dosis de CI,como por ejemplo la fluticasona(500 μg) en el 66% de lospacientes tratados.

¿podemos retirar los corticoides inhalados en el paciente que no están indicados?

• Estudio ILLUMINATE: ensayo clínico, aleatorizado y de doble ciego, que ha comparado eltratamiento con indacaterol/glicopirronio administrados una vez al día frente a SMF (50/500)administrados dos veces al día, en pacientes con EPOC moderada o grave. En el grupoaleatorizado a indacaterol/glicopirronio, un 32,9% estaban tomando de forma crónica CI antes dela aleatorización y fueron obligados a interrumpir este tratamiento, pero a pesar de ello no seobservó una mayor frecuencia de empeoramientos de la EPOC en este grupo tras dichainterrupción. Estos resultados sugieren que no existe un efecto significativo de aumento delriesgo de agudización debido a la retirada de CI en esta población seleccionada de pacientes noagudizadores si los sustituimos por la combinación de dos broncodilatadores de larga duración.

• Estudio INSTEAD comparó la eficacia de indacaterol 150 mcg con la de SMF (50/500 mcg) enpacientes con EPOC y FEV1 postbroncodilatador mayor del 50% que habían recibido SMF duranteal menos tres meses y no habían sufrido agudizaciones en el año previo al estudio. Durante las 26semanas del seguimiento no se observaron diferencias en función pulmonar, grado de disnea nicalidad de vida entre los pacientes que continuaron con SMF y los que cambiaron a indacaterol.Tampoco se registraron más agudizaciones en los pacientes que interrumpieron el CI. Losresultados de este estudio indican que los pacientes con EPOC moderada y sin agudizacionesdurante un año (sin indicación de CI) pueden interrumpir el uso de CI y usar indacaterol sinpérdida de eficacia.

¿Qué dicen los estudios?

• En un estudio multicéntrico, prospectivo en vida real, Rossi et al. evaluaron el riesgo asociado a laretirada de CI en pacientes con bajo riesgo de agudización. Analizaron a 816 pacientes con unFEV1 superior al 50% y menos de dos agudizaciones en el año previo que estaban tomando LABA-CI. Por decisión de sus médicos, un 59% continuaron con el mismo tratamiento y el 41%interrumpieron el CI. Tras seis meses de seguimiento no observaron ninguna diferencia en lafunción pulmonar ni en la incidencia de agudizaciones entre los dos grupos, lo que confirma queel tratamiento con CI puede ser interrumpido en pacientes con bajo riesgo de agudización,siempre que se mantenga un tratamiento de base con broncodilatadores de larga duración.

• Estudio WISDOM. Se trata de un estudio aleatorizado, de doble ciego y de doce meses deduración que incluyó a 2.485 pacientes con EPOC grave (FEV1 < 50% predicho) y al menos unaagudización en el año previo, es decir, pacientes con indicación de tratamiento con CI. Lospacientes incluidos recibieron LABA + LAMA + CI al día durante seis semanas y luego fueronaleatorizados a seguir igual o bien a la retirada de fluticasona en tres etapas durante docesemanas. No hubo diferencias significativas en la disnea ni en la calidad de vida. Estos resultadosindican que incluso en pacientes graves con historia de agudizaciones, si se mantiene untratamiento con LABA + LAMA, la retirada de CI no resulta en un riesgo aumentado deagudizaciones.

• Estudio FLAME: Un total de 1680 pacientes fueron asignados al grupo de indacaterol–glicopirronio y 1682 al grupo de salmeterol–fluticasona. Se demostró no sólo la noinferioridad sino también la superioridad de indacaterol-glicopirronio respecto asalmeterol-fluticasona en la reducción de la tasa anual de exacerbaciones de la EPOC.

• CONCLUSIONES: Indacaterol–glicopirronio fue más eficaz que salmeterol–fluticasona enla prevención de las exacerbaciones de la EPOC en pacientes con antecedentes deexacerbaciones durante el año anterior.

Y llega la guinda del pastel…

luego…….SI SE PUEDE!!!!!

¿Cuándo retirar los CI?

• Según la guía GesEPOC, solo se beneficiarán de tratamiento concombinación fija de LABA/CI aquellos pacientes con un volumen espiratoriomáximo en el primer segundo (FEV1) < 60 % con exacerbaciones frecuentes(dos o más en el año previo) o los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma, independientemente del nivel de gravedad.

• Según la guía GOLD 2017 recomienda el tratamiento con CI en el ACOS(Asthma COPD overlap syndrome) y en el subgrupo de pacientesexacerbadores (2 o más exacerbaciones en el año previo o 1hospitalización) como triple terapia LAMA + LABA + CI sólo es unaalternativa terapéutica a la combinación LAMA + LABA recomendada en elgrupo D de GOLD.

• Desde un punto de vista clínico, estas guias nos deben obligar en la prácticadiaria a reevaluar la indicación de CI en pacientes EPOC sin fenotipo mixtoy en fase estable de su enfermedad.

Curiosidad

• Sabiendo solamente que el paciente es EPOC,teniendo en cuenta la prevalencia de pacientesen cada subgrupo, y sin saber ningún dato mas(ni FEV, ni grado de disnea, ni agudizaciones…):• Dar un LABA + LAMA acierta el 80% de las

ocasiones.

• Dar un LABA + CI falla un 90% de las ocasiones.

Caso Clinico 1

• Mujer de 64 años, ex fumadora con una dosis total acumulada de 90 paquetes/año. Independiente para actividades de la vida cotidiana. Vive sola. Ha trabajado de administrativa.

• Tratamiento actual: Salmeterol/fluticasona 50/500 µg, 1 inhalación cada 12 horas; tiotropio 18 µg, cada 24 horas; enalapril 5 mg, cada 24 horas; omeprazol 20 mg, cada 24 horas.

• Historia clínica: Paciente con EPOC muy grave, estadio GOLD grupo D (FEV1 470 [26%]), con importante atrapamiento aéreo. Última agudización en marzo de 2009 por traqueobronquitis aguda. Disnea de moderados esfuerzos.

Caso clínico 1

• Ante la falta de agudizaciones en losúltimos 3 años, se decide suspender loscorticoides inhalados, para lo cual secambia su tratamiento habitual porsalmeterol/fluticasona 50/250 µg, 1inhalación cada 12 horas, durante 1mes y, posteriormente junto altiotropio, se suspende, iniciándosetratamiento conindacaterol/glicopirronio 1 inhalacióncada 24 horas. La paciente ha seguidocon el tratamiento broncodilatador conmejoría progresiva de sus actividadesdiarias y disminución de la disnea deesfuerzo. No ha presentado hasta laactualidad nuevas agudizaciones.

Caso clínico 2

• Mujer de 64 años, ex fumadora con una dosis total acumulada de 90 paquetes/año. Independiente para actividades de la vida cotidiana. Vive sola. Ha trabajado de administrativa.

• Historia clínica: Paciente con EPOC estadio GOLD grupo B. No agudizaciones. Disnea de leves esfuerzos ya que le cuesta seguir el paso del resto de sus amigas en llano. Ha usado en alguna ocasión salbutamol inhalado

Caso clínico 2

Ante la falta de agudizaciones se instauratratamiento con glicopirronio 1 inhalacióncada 24 horas, durante 1 mes .La paciente haseguido con el tratamiento broncodilatadorcon mejoría leve de sus actividades diarias yleve disminución de la disnea de esfuerzo. Noha presentado hasta la actualidad nuevasagudizaciones. Se cambia tratamiento porcombinación Indacaterol/glicopirroniomejorando notablementede los síntomas.