American Geriatrics Society

10 cosas que los médicos y los pacientes deben

cuestionarse

En los pacientes con demencia severa una cuidadosa alimentación a mano

es al menos tan buena como la alimentación con sonda o tubo, en cuanto a

resultados de muerte, neumonía por aspiración, estado funcional y la

comodidad del paciente. La comida es el nutriente preferido. La

alimentación por sonda se asocia con agitación, aumento del uso de

restricciones físicas y químicas y empeora las úlceras por presión.

No se recomienda el uso de sonda para alimentación en

pacientes con demencia avanzada, en su lugar ofrecer

alimentación oral asistida.

1

2 No utilizar antipsicóticos como la primera opción para el

tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de

la demencia.

Las personas con demencia, a menudo se muestran agresivas, resistentes a

ser atendido y con conductas desafiantes y perturbadoras. En tales

instancias, a menudo se prescriben medicamentos antipsicóticos, pero estos

proveen beneficios limitados y contradictorios, en tanto presentan riesgos,

que incluyen sobre sedación, deterioro cognitivo e incremento de la

probabilidad de caídas, strokes y mortalidad. El uso de estas drogas en

pacientes con demencia debe estar limitado a casos donde las medidas no

farmacológicas han fallado y el paciente representa una amenaza para sí

mismo y para los demás. Identificar y abordar las causas de cambios de

conducta puede hacer que el tratamiento farmacológico sea innecesario.

3 Evite el uso de medicamentos distintos de la metformina,

para lograr una hemoglobina A1c <7,5% en la mayoría de los

adultos mayores; generalmente mejor es mejor un control

moderado.

No hay evidencia de que el uso de medicamentos para alcanzar un estricto

control glucémico en adultos mayores con diabetes tipo 2 sea beneficioso.

Entre los adultos no mayores, excepción de las reducciones a largo plazo en

infarto de miocardio y mortalidad con metformina, el uso de medicamentos

para alcanzar una hemoglobina glicosilada menor de 7% está asociada con

daños, incluyendo altas tasas de mortalidad. Un control estricto ha

demostrado que produce altas tasas de hipoglucemias en el adulto mayor.

Teniendo en cuenta el largo plazo para lograr teóricos beneficios

microvasculares con un estricto control, los objetivos glucémicos deben

reflejar las metas del paciente, el estado de salud y la esperanza de vida.

Objetivos glucémicos razonable serían 7,0 a 7,5% en adultos sanos de edad

avanzada con la esperanza de vida a largo plazo, 7,5 a 8,0% en los

pacientes con comorbilidad moderada y una esperanza de vida <1 0 años, y

8,0 a 9,0% en aquellos con múltiples comorbilidades y menor esperanza de

vida .

Estudios a gran escala muestran que el riesgo de accidentes vehiculares,

caídas y fracturas de cadera que conducen a hospitalización y muerte,

pueden duplicarse en los adultos que toman benzodiacepinas y otros

sedantes – hipnóticos. Los pacientes ancianos, sus cuidadores y sus

proveedores de servicios de salud, deben reconocer estos potenciales

daños cuando consideran estrategias de tratamientos para el insomnio,

agitación y delirio. El uso de benzodiacepinas debe estar reservado para los

síntomas de abstinencia alcohólica, delirum tremens o trastornos

generalizado de ansiedad que no responden a otras terapias.

No usar benzodiacepinas u otros hipnóticos en adultos

mayores como primera elección para el insomnio, el delirio o

agitación.

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Estudios de cohorte no han encontrado resultados adversos en ancianos

con bacteriuria asintomática. Los estudios de tratamiento antimicrobiano

para bacteriuria asintomática en adultos mayores no demostraron

beneficios y mostraron efectos adversos de los antimicrobianos. Criterios de consenso han sido desarrollados para caracterizar los síntomas clínicos específicos que, cuando se asocian con bacteriuria, definen infección del tracto urinario. El screening para tratamiento de la bacteriuria asintomática está recomendada antes de procedimientos urológicos en los que se prevé sangrado de mucosas.

No utilizar antimicrobianos para el tratamiento de la bacteriuria

en adultos mayores, a menos que estén presentes síntomas

específicos de las vías urinarias.

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Aunque algunos estudios controlados randomizados sugieren que los

inhibidores de la colinesterasa mejoran los resultados de los tets cognitivos,

no está claro si esto cambios son clínicamente significativos. Es incierto si

estos medicamentos retrasen la intitucionalización, mejoren la calidad de

vida o disminuyan la carga a los cuidadores. Ningún estudio ha investigado

los beneficios más allá del año ni ha aclarado los riesgos y beneficios de la

terapia a largo plazo. Los médicos, los pacientes y sus cuidadores deben

discutir los objetivos del tratamiento de valor práctico, que se puedan evaluar fácilmente y la naturaleza y la probabilidad de efectos adversos antes de iniciar un tratamiento con inhibidores de la colinesterasa. Si los efectos deseados (incluyendo estabilización cognitiva) no son percibidos dentro de las 12 semanas o menos, los inhibidores deben ser discontinuados.

No prescribir inhibidores de la colinesterasa para la demencia

sin una evaluación periódica para detectar beneficios

cognitivos y efectos gastrointestinales adversos.

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Los cribados para el cáncer están asociados con riesgos a corto plazo,

incluyendo complicaciones de las pruebas, sobrediagnóstico y

tratamamiento de tumores que no hubieran dado síntomas. Para el cáncer

de próstata, tendrían que someterse a las pruebas 1.055 hombres mayores

y 37 tendrían que ser tratados para evitar 1 muerte en 11 años. Para cáncer

de mama y colorrectal, tendrían que someterse a las pruebas 1.000 adultos

mayores para prevenir 1 muerte en 10 años. Para el cáncer de pulmón,

gran parte de la evidencia sobre los beneficios de la TC de baja dosis para

los fumadores proviene de pacientes sanos, y jóvenes menores de 65 años.

Además, aunque el cribado de 1.000 personas evitaría cuatro muertes por

cáncer de pulmón en seis años, 273 personas tendrían un resultado

anormal requiriendo en 36 un procedimiento invasivo con ocho personas

que sufriran complicaciones.

No recomendar el cribado de cáncer de mama, colorrectal,

próstata o cáncer de pulmón sin tener en cuenta la esperanza

de vida y los riesgos de las pruebas, el sobrediagnóstico y el

sobretratamiento.

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La pérdida de peso involuntaria es un problema común para las personas

con enfermedades médicas o ancianos frágiles. Aunque los suplementos

ricos en calorías aumentan de peso a las personas mayores, no hay

evidencia de que afectan a otros resultados clínicos importantes, como la

calidad de vida, el estado de ánimo, el estado funcional o la sobrevida. El

uso de acetato de megestrol resulta en mínima mejoría del apetito y la

ganancia de peso, pero no mejora la calidad de vida o la sobrevida e

incrementa el riesgo de eventos trombóticos, la retención de líquidos y

muerte. De los pacientes que toman acetato de megestrol, 1 en 12 tendrá

incremento de peso y 1 en 23 tendrá un evento adverso. Los Criterios de

Beers de 2012 enlista al acetato de megestrol y la ciproheptadina como

medicamentos a evitar en ancianos.

Evitar el uso de estimulantes del apetito o suplementos

hipercalóricos para tratar la anorexia o caquexia en adultos

mayores; en su lugar, optimizar el soporte social, discontinuar

aquellos medicamentos que pueden interferir con la comida,

proveer asistencia nutricional y clarificar las expectativas y

metas de los pacientes.

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Los pacientes mayores utilizan desproporcionadamente más medicamentos

recetados y sin receta que otras poblaciones, aumentando el riesgo de

efectos secundarios y la prescripción inadecuada. La polifarmacia puede

conducir a una baja adherencia, reacciones adversas y un mayor riesgo de

deterioro cognitivo, caídas y el deterioro funcional. La revisión de la

medicación identifica medicamentos de alto riesgo, las interacciones

medicamentosas y aquellos que se continúan más allá de su indicación.

Además, la revisión de la medicación aclara medicamentos innecesarios y

subutilizados, y puede reducir la carga de la medicación. La revisión anual

de medicamentos es un indicador de la calidad de la prescripción en

ancianos vulnerables.

No prescribir un nuevo medicamento sin llevar a cabo una

revisión régimen de medicamentos.9

Las personas con delirio pueden tener comportamientos que los ponen en

riesgo de lesiones e interfieren con el tratamiento. Ha poca evidencia que

soporta la efectividad de las restricciones físicas en estas situaciones. Las

restricciones físicas pueden conducir a serias lesiones o muerte y

empeoran la agitación y el delirio. Las alternativas eficaces incluyen las

estrategias para prevenir y tratar el delirio, la identificación y el manejo de

las condiciones que causan el malestar del paciente, modificaciones

ambientales para promover la orientación y los ciclos efectivos de sueño-

vigilia, el contacto familiar frecuente y la interacción con el personal de

apoyo.

No usar restricciones físicas para manejar los síntomas

conductuales de los adultos mayores hospitalizados con delirio.10