CHOQUE SEPTICO

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CONSENSO DE SEPSIS Y CONSENSO DE SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO CHOQUE SEPTICO Dr. EYFI ROCA GIRON Dr. EYFI ROCA GIRON HOSPITAL INFANTIL DE HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO MEXICO FEDERICO GOMEZ” FEDERICO GOMEZ”

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CONSENSO DE CONSENSO DE SEPSIS Y CHOQUE SEPSIS Y CHOQUE SEPTICOSEPTICO

Dr. EYFI ROCA GIRONDr. EYFI ROCA GIRONHOSPITAL INFANTIL DE HOSPITAL INFANTIL DE

MEXICOMEXICO““FEDERICO GOMEZ”FEDERICO GOMEZ”

CHOQUE SEPTICOCHOQUE SEPTICO

Sepsis- choque séptico :Sepsis- choque séptico :• Volumen intravascular deficienteVolumen intravascular deficiente• Mala distribución del volumen Mala distribución del volumen

intravascularintravascular• Disfunción miocárdicaDisfunción miocárdica• Desordenes metabólicos a nivel Desordenes metabólicos a nivel

tisulartisular

Continuación…Continuación…

• Los organismos invasores pueden Los organismos invasores pueden tener efectos benéficos o tener efectos benéficos o provocar colapso circulatorioprovocar colapso circulatorio

• Incidencia: mayor en neonatos Incidencia: mayor en neonatos 5.2/1000 habitantes, niños de 5-5.2/1000 habitantes, niños de 5-14 años 0.2 /1000 habitantes.14 años 0.2 /1000 habitantes.

• Mortalidad: 10.3% generalMortalidad: 10.3% general

CRITERIOS DE CRITERIOS DE DISFUNCION DISFUNCION ORGÁNICAORGÁNICA

Disfunción Disfunción cardiovascularcardiovascular

A pesar de la administración de fluídos A pesar de la administración de fluídos IV isotónicos > 40ml/kg en 1 hora.IV isotónicos > 40ml/kg en 1 hora.•Hipotensión menor del 5 percentil para Hipotensión menor del 5 percentil para la edad ó PAS < de 2DS por debajo de la edad ó PAS < de 2DS por debajo de lo normal para la edad.lo normal para la edad.• Necesidad de droga vasoactiva para Necesidad de droga vasoactiva para mantener PA en rango normal mantener PA en rango normal (dopamina, dobutamina, adrenalina o (dopamina, dobutamina, adrenalina o noradrenalina a cualquier dosis) ó dos noradrenalina a cualquier dosis) ó dos de los siguientes criterios:de los siguientes criterios:

1.Acidosis metabólica no explicable con 1.Acidosis metabólica no explicable con un EB un EB de 5 mEq/L de 5 mEq/L

2. Lactato arterial aumentado 2 veces por 2. Lactato arterial aumentado 2 veces por encima del límite normalencima del límite normal

3. Oliguria, gasto urinario menor de 0.5 3. Oliguria, gasto urinario menor de 0.5 ml/kg/hml/kg/h

4. Llenado capilar prolongado > de 5 segs.4. Llenado capilar prolongado > de 5 segs.

5. Diferencia entre la temperatura corporal 5. Diferencia entre la temperatura corporal central y periférica > de 3 Ccentral y periférica > de 3 C

Continuación…Continuación…

• Choque séptico compensado: RVP Choque séptico compensado: RVP disminuida, GC aumentado, taquicardia, disminuida, GC aumentado, taquicardia, extremidades calientes y GU adecuado extremidades calientes y GU adecuado (P/A normal).(P/A normal).

• Choque séptico descompensado: Choque séptico descompensado: depleción del volumen intravascular, depleción del volumen intravascular, depresión miocárdica (niño frío, depresión miocárdica (niño frío, deprimido, anúrico, dificultad respiratoria, deprimido, anúrico, dificultad respiratoria, RVP aumentadas, GC disminuido.RVP aumentadas, GC disminuido.

DEFINICIONESDEFINICIONES

SIRSSIRS Presencia de por lo menos dos de los Presencia de por lo menos dos de los siguientes 4 criterios uno de los cuales siguientes 4 criterios uno de los cuales debe ser T anormal ó de la cuenta de la debe ser T anormal ó de la cuenta de la cuenta de leucocitos: cuenta de leucocitos: •T central < 36 ó > 38 CT central < 36 ó > 38 C• Taquicardia FC arriba de 2 DS para la Taquicardia FC arriba de 2 DS para la edad ó 0.5 a 4 horas, FC sin ninguna edad ó 0.5 a 4 horas, FC sin ninguna explicación, ó bradicardia < al 10 explicación, ó bradicardia < al 10 percentil para la edad en ausencia de percentil para la edad en ausencia de ningún estímulo ó FC baja por más de ningún estímulo ó FC baja por más de 0.5 horas0.5 horas• FR por arriba de 2DS por encima de lo FR por arriba de 2DS por encima de lo normal para la edad ó VM por un normal para la edad ó VM por un proceso agudo no relacionada con una proceso agudo no relacionada con una enfermedad neuromuscular de fondo ó enfermedad neuromuscular de fondo ó anestesia generalanestesia general• Cuenta elevada ó disminuida de Cuenta elevada ó disminuida de leucocitos ó mayor del 10% de leucocitos ó mayor del 10% de neutrófilos inmadurosneutrófilos inmaduros

Continuación…Continuación…

INFECCIÓNINFECCIÓN Sospechada o probada (cultivo, tinción Sospechada o probada (cultivo, tinción ó RCP) que es causado por cualquier ó RCP) que es causado por cualquier agente patógeno, ó un síndrome clínico agente patógeno, ó un síndrome clínico asociado con un alta probabilidad de asociado con un alta probabilidad de infección.infección.

SEPSISSEPSIS SIRS en presencia de ó como resultado SIRS en presencia de ó como resultado de una infección probada o sospechadade una infección probada o sospechada

SEPSIS SEVERASEPSIS SEVERA Sepsis asociada a uno de los Sepsis asociada a uno de los siguientes: disfunción cardiovascular ó siguientes: disfunción cardiovascular ó SDRA ó 2 ó mas disfunciones de otros SDRA ó 2 ó mas disfunciones de otros órganosórganos

CHOQUE SEPTICOCHOQUE SEPTICO Sepsis y disfunción cardiovascular Sepsis y disfunción cardiovascular

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• Choque hipovolémicoChoque hipovolémico• Choque distributivoChoque distributivo• Choque cardiogénicoChoque cardiogénico• Mediadores inmunológicos: histamina, Mediadores inmunológicos: histamina,

péptido intestinal vasoactivo, péptido intestinal vasoactivo, activación de cascada de la activación de cascada de la coagulación, fibrolisinas, bradicininas, coagulación, fibrolisinas, bradicininas, óxido nítrico e eicosanoidesóxido nítrico e eicosanoides

Continuación…Continuación…

RESPIRATORIARESPIRATORIA•Pao2/FiO2 < de 300 en ausencia de Pao2/FiO2 < de 300 en ausencia de cardiopatía congénita ó neumopatía cardiopatía congénita ó neumopatía preexistente ópreexistente ó•PaCO2 > 65 Torr ó 20mm por encima PaCO2 > 65 Torr ó 20mm por encima de la PaCO2 basal óde la PaCO2 basal ó•Necesidad probada ó > del 50% del Necesidad probada ó > del 50% del FiO2 para mantener una saturación > FiO2 para mantener una saturación > del 92%, ódel 92%, ó• Necesidad de ventilación mecánica Necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasivainvasiva o no invasiva

NEUROLÓGICONEUROLÓGICO• Escala de Glasgow < ó = a 11 puntosEscala de Glasgow < ó = a 11 puntos• Cambio agudo en el estado mental Cambio agudo en el estado mental con una disminución en la escala = ó > con una disminución en la escala = ó > de 3 puntos de lo basal normalde 3 puntos de lo basal normal

Continuación…Continuación…

HEMATOLÓGICOHEMATOLÓGICO•Plaquetas < de 80,000 ó una Plaquetas < de 80,000 ó una disminución del 50% del conteo de disminución del 50% del conteo de plaquetas del mayor valor obtenido en plaquetas del mayor valor obtenido en los últimos 3 días (para pacientes los últimos 3 días (para pacientes crónicos, hemato/oncológicos)crónicos, hemato/oncológicos)• INR > 2INR > 2

RENALRENAL• Creatinina sérica = ó > 2 veces el Creatinina sérica = ó > 2 veces el límite más alto para la edad ó 2 veces límite más alto para la edad ó 2 veces la creatinina basalla creatinina basal

HEPÁTICOHEPÁTICO• BBSS T: > 4 mgs/dl (no aplicable para BBSS T: > 4 mgs/dl (no aplicable para RN) ó ALT 2 veces mayor al límite RN) ó ALT 2 veces mayor al límite normal para la edad.normal para la edad.

FACTORES FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES

• InmunodeficienciasInmunodeficiencias• InfeccionesInfecciones• Anomalías congénitasAnomalías congénitas• Quemaduras extensasQuemaduras extensas• Traumatismos múltiplesTraumatismos múltiples• Pacientes UTIPPacientes UTIP

MEDIADORES DE MEDIADORES DE INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN

FNT alfaFNT alfa * Efecto inflamatorio adhesión del * Efecto inflamatorio adhesión del leucocito célula endotelial modulación leucocito célula endotelial modulación de una superficie vascular pro de una superficie vascular pro coagulante e inducción de la forma coagulante e inducción de la forma inducible de la sintetasa de óxido inducible de la sintetasa de óxido nítrico.nítrico.

IL 1 BIL 1 B * Consiste en dos agonistas alfa y beta * Consiste en dos agonistas alfa y beta y un antagonista la proteína y un antagonista la proteína antagonista del receptor IL 1. La IL B antagonista del receptor IL 1. La IL B media los efectos sistémicos atribuidos media los efectos sistémicos atribuidos a la liberación de IL 1 en la sepsis.a la liberación de IL 1 en la sepsis.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Acceso intravascularAcceso intravascular• Oxígeno y soporte ventilatorio Oxígeno y soporte ventilatorio

(>40ml/Kg. de volumen deben VM)(>40ml/Kg. de volumen deben VM)• Fluídos IV (cristaloides hasta Fluídos IV (cristaloides hasta

100ml/Kg. en 1 hora)100ml/Kg. en 1 hora)• Inotrópicos y vasopresoresInotrópicos y vasopresores• Terapia vasodilatadoraTerapia vasodilatadora

Continuación…Continuación…

• Reemplazo de hidrocortisona y Reemplazo de hidrocortisona y hormonas tiroideashormonas tiroideas

• Proteína C y proteína C activadaProteína C y proteína C activada• Factor estimulador de colonia de Factor estimulador de colonia de

macrófagos-granulocitosmacrófagos-granulocitos• Profilaxis para TVPProfilaxis para TVP• Profilaxis para úlceras de estrésProfilaxis para úlceras de estrés• Terapia de reemplazo renalTerapia de reemplazo renal

Continuación…Continuación…

• Control de glicemia y calcioControl de glicemia y calcio• Sedación y analgesiaSedación y analgesia• Productos sanguíneosProductos sanguíneos• InmunoglobulinasInmunoglobulinas• ECMOECMO

DROGASDROGAS

FARMACO Y DOSISFARMACO Y DOSIS ACCIONACCION INDICACIONESINDICACIONES

ADRENALINA 0.05 – 1 ADRENALINA 0.05 – 1 mcg/kg/minmcg/kg/min

Inotrópico a dosis bajas con Inotrópico a dosis bajas con activador beta. activador beta. Vasoconstrictor inotrópico a Vasoconstrictor inotrópico a dosis altasdosis altas

Situaciones de alto Situaciones de alto gasto cardíacogasto cardíaco

DOBUTAMINA 1-20 DOBUTAMINA 1-20 mcg/kg/minmcg/kg/min

Inotròpico positivo y Inotròpico positivo y vasodilatadorvasodilatador

Bajo gasto cardíacoBajo gasto cardíaco

DOPAMINA DOPAMINA 1-20mcg/kg/min1-20mcg/kg/min

•2-5 vasodilatador e 2-5 vasodilatador e inotrópico leveinotrópico leve• 5-10 inotrópico5-10 inotrópico• >10 vasoconstrictor>10 vasoconstrictor

Bajo gasto cardíaco Bajo gasto cardíaco con resistencia con resistencia vasculares vasculares periféricas periféricas disminuidasdisminuidas

MILRINONA 0.5-1 MILRINONA 0.5-1 mcg/kg/minmcg/kg/min

Inotrópico débil y Inotrópico débil y vasodilatador periférico y vasodilatador periférico y pulmonarpulmonar

Bajo GC y RVP Bajo GC y RVP aumentadasaumentadas

Continuación…Continuación…

FARMACO Y DOSISFARMACO Y DOSIS ACCIONACCION INDICACONESINDICACONES

NITROGLICERINA 0.5 -20 NITROGLICERINA 0.5 -20 mcg/kg/minmcg/kg/min

Vasodilatador venoso, Vasodilatador venoso, periférico y pulmonarperiférico y pulmonar

Resistencia vasculares Resistencia vasculares aumentadas siempre aumentadas siempre asociado a inotrópicosasociado a inotrópicos

NITROPRUSIATO DE NITROPRUSIATO DE SODIO 0.05-8 mcg/kg/minSODIO 0.05-8 mcg/kg/min

Vasodilatador periférico Vasodilatador periférico pulmonarpulmonar

Igual a nitroglicerinaIgual a nitroglicerina

Manejo de choque Manejo de choque séptico guías de séptico guías de CarcilloCarcillo

Primeros 5 minutos Primeros 5 minutos *Reconozca la alteración del sensorio y la perfusión *Reconozca la alteración del sensorio y la perfusión

*Mantenga la vía aérea y establezca acceso según las *Mantenga la vía aérea y establezca acceso según las recomendaciones del AVAPrecomendaciones del AVAP

5-10 15 minutos 5-10 15 minutos * Infunda bolos de 20cc/kg de cristaloide isotónico o * Infunda bolos de 20cc/kg de cristaloide isotónico o

coloide hasta 60cc/kg y mas coloide hasta 60cc/kg y mas *Corrija hipoglucemia e hipocalcemia*Corrija hipoglucemia e hipocalcemia

¿Responde a líquidos?¿Responde a líquidos?

SiSi No No

*Observe en UCIP*Observe en UCIP Choque Choque refractario a refractario a

líquidoslíquidos* Establezca acceso * Establezca acceso

venoso venoso central, central, inicie tratamiento con inicie tratamiento con

dopamina/dobutamina y dopamina/dobutamina y establezca establezca

monitorización arterialmonitorización arterial

Choque resistente a Choque resistente a líquidos-dopamina dobutamina líquidos-dopamina dobutamina

*Ajuste la Epinefrina para el choque *Ajuste la Epinefrina para el choque hipodinámico hipodinámico

*Norepinefrina para el choque hiperdinamico *Norepinefrina para el choque hiperdinamico

**Choque resistente a catecolaminasChoque resistente a catecolaminas

¿Hay riesgo de insuficiencia suprarrenal?¿Hay riesgo de insuficiencia suprarrenal?

SiSi No No

Administre Hidrocortisona Administre Hidrocortisona No administre No administre HidrocortisonaHidrocortisona

Paciente inestable Paciente inestable

**PA normal PA normal *PA baja *PA baja *PA baja *PA baja

ChoqueChoque Choque Choque Choque Choque

hipodinámicoshipodinámicos hipodinámico hipodinámico hiperdinamicohiperdinamico

Sat. VCS < 70%Sat. VCS < 70% Sat. VCS< 70% Sat. VCS< 70%

Añada VasodilatadorAñada Vasodilatador Ajuste el volumen Ajuste el volumen Ajuste el Ajuste el volumen volumen

inhibidores de la inhibidores de la y la epinefrina y la epinefrina y la norepinefrinay la norepinefrina

FDE III con sobrecargaFDE III con sobrecarga ¿Dosis baja de VSP?¿Dosis baja de VSP?

de volumende volumen

**Choque persistenteChoque persistente

Resistente a catecolaminasResistente a catecolaminas

Coloque catéter en la ArteriaColoque catéter en la Arteria

Pulmonar y administre Pulmonar y administre

tratamiento con líquidos, inotropicos, vasopresorestratamiento con líquidos, inotropicos, vasopresores

vasodilatadores y hormonas para alcanzarvasodilatadores y hormonas para alcanzar

PAM-PVC normales e IC 3.3 y < 6 l/min./mt2PAM-PVC normales e IC 3.3 y < 6 l/min./mt2

*Choque refractario *Choque refractario

Considerar ECMOConsiderar ECMO

GRACIASGRACIAS

GRACIASGRACIAS