INTRODUCCIÓN.

La pérdida de tejido subcutáneo provoca la alteración de la morfología de la piel, por lo que la persona

diabética requiere del apoyo y asesoramiento del enfermero educador en diabetes para afrontar esta situa-

ción.

Aunque las complicaciones cutáneas derivadas del uso de la insulina han ido disminuyendo desde la intro-

ducción de las insulinas de nueva generación (1), en la actualidad, y concretamente en nuestra región,

existe el caso de una niña diagnosticada de lipoatrofia cutánea severa secundaria a la inyección de insuli-

na.

Descripción del caso.

Niña de nueve años de edad que debuta en Junio de 2001 (con 5 años) con

DM tipo 1. Al año del debut comienza la aparición de lipoatrofia en brazos,

muslos y glúteos, de aparición progresiva, y lipodistrofia del tejido subcutáneo

en el abdomen.

Tratamiento con insulina glargina (Lantus®) en Febrero de 2004 sin mejoría

de las afecciones cutáneas en brazos, muslos, glúteos y abdomen (lugares de

inyección de insulina). Inicia terapia con bomba de infusión continua de insu-

lina (ISCI) en Marzo de 2005.

Datos analíticos:

HbA1c Fecha

9,6 % 12/01/05 (dos meses antes del ttº)

8,5% 07/06/05 (a los tres meses del inicio)

8,7% 15/09/05 (a los seis meses)

Método (2)

VALORACIÓN (Según Necesidades de V. Henderson):

Desconoce, tanto la niña como la madre (cuidadora principal), la dieta por

raciones.

La niña come a escondidas en casa, según su madre.

Realiza actividades deportivas extraescolares de forma habitual.

No existe un adecuado autocontrol: hiperglucemias frecuentes, aproximadamente 3 controles de glucemia

al día, dedos con cicatrices y heridas por autopunción, desconocen la hemoglobina glicosilada, etcétera.

El verano anterior no quiere utilizar prendas de vestir que dejen ver las lesiones en brazos y muslos (es

una niña preadolescente).

Disposición de los padres a iniciar el nuevo ttº, con dudas, miedos e inseguridad ante lo desconocido.

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ccllíínniiccoo..

Científico

24 Cuidar y Educar.Nov - 05

(Antes de iniciar

el ttº con ISCI).

DIAGNÓSTICO (3)

Déficit de conocimientos sobre autocontrol relacionado con ausencia de fuentes de formación protocoliza-

das (ausencia de Unidades de Diabetes Infantil en la región de Murcia).

Temor relacionado con el desconocimiento sobre cómo afrontar los posibles

problemas que puedan surgir.

Déficit de conocimientos específicos de ISCI relacionado con ausencia de fuen-

tes de formación protocolizadas (ausencia de Unidad de Diabetes Infantil).

Trastorno de la imagen corporal relacionada con la colocación en la superficie

corporal del infusor de insulina.

Afrontamiento familiar inefectivo relacionado con falta de asesoramiento y

refuerzo positivo ante un cambio terapéutico importante.

Pérdida de la integridad cutánea en los dedos (sobretodo de la mano izquier-

da) relacionado con una mala técnica de autopunción.

PLANIFICACIÓN

Objetivo general: “garantizar el desarrollo de habilidades terapéuticas necesarias para alcanzar un buen

control metabólico y una buena calidad de vida”. (4)

Objetivos específicos:

Diagnósticos 1 y 2:

Identificar los conocimientos erróneos y ausentes de padres y niña

sobre autocontrol antes de iniciar el nuevo ttº.

Conocer la relación e importancia de dieta, ejercicio, autoanálisis e

insulina.

Disminuir los valores de HbA1c a los 3 meses de iniciar el ttº y man-

tenerlos al año.

Diagnósticos 2 y 3:

Realizar correctamente el cambio de catéter por sí solos en casa a

partir de la 2ª vez.

Conocer y utilizar el teléfono 24 horas para la resolución de dudas

sobre funcionamiento, alarmas o problemas relacionados con el infu-

sor, que pone a su disposición el fabricante.

Diagnóstico 4:

Identificar correctamente los lugares de rotación del catéter y esco-

ger el accesorio de sujeción de la bomba adecuado para la niña y su

estilo de vida.

Diagnóstico 5:

Expresar verbalmente la aceptación de su diabetes y la motivación de padres y niña para iniciar el

nuevo ttº antes de su puesta en marcha.

Diagnóstico 6:

Recuperar la integridad cutánea de los dedos.

Actividades (5)

Déficit de conocimientos sobre autocontrol

25Cuidar y Educar. Nov - 05

Científico

(Antes de iniciar

el ttº con ISCI).

Realicé una sesión evaluativa previa al inicio del tratamiento, de 30 minutos de duración con un len-

guaje sencillo y dinámica bidireccional.

Expliqué los contenidos del autocontrol adaptado al uso de ISCI, en una sesión participativa de una

hora y media de duración utilizando terminología propia del contexto.

Temor

Escuché activamente sus miedos y temores.

Transmití mi apoyo en la decisión que habían tomado, recordándoles en todo momento que no era algo

definitivo, si no una alternativa para poder corregir el problema de su hija.

Entregué a los padres mi teléfono personal como apoyo para la resolución de

dudas.

Déficit de conocimientos específicos de la bomba de insulina

Expliqué el cambio de catéter, y cuidados del mismo en general, con un lengua-

je sencillo y específico, utilizando soporte informático para ilustrar el proceso con

imágenes reales. En una sesión de 30 minutos antes del inicio del ttº.

El delegado de la casa comercial mostró el funcionamiento del infusor: pantallas,

alarmas, mantenimiento, en dos sesiones. La primera, una semana antes de la

puesta en marcha del tratamiento (donde entregó la bomba a la familia), y la

segunda, antes de la colocación del primer catéter, donde preguntó las dudas

a la familia.

Trastorno de la imagen corporal

Identificamos conjuntamente los lugares de rotación del catéter, evitando las

zonas con afectación del tejido subcutáneo.

Mostramos las alternativas disponibles para llevar el ISCI adherido al cuerpo

y la niña decidió, con el asesoramiento de su madre, el accesorio de sujeción

que quería utilizar.

Afrontamiento familiar inefectivo

Escuché (a los padres) con actitud empática qué le veían de positivo y nega-

tivo a la nueva herramienta terapéutica, haciéndoles razonar cada una de sus

aportaciones, antes de iniciar el trabamiento.

Reforcé positivamente, sobretodo los primeros días, su contribución a la buena adaptación de la niña

al ISCI. Con posterioridad, cuando se pusieron en contacto conmigo vía telefónica, aproveché para

seguir este refuerzo positivo.

Pérdida de integridad cutánea

Pedí que se realizara una glucemia capilar, así identifiqué errores como: punción excesiva para obte-

ner una gran gota y tendencia a pinchar en el pulpejo del dedo.

Expliqué la correcta técnica de autopunción y entregué un medidor que utiliza una cantidad de sangre

para el análisis menor que el suyo.

EJECUCIÓN

Puse en marcha las intervenciones planificadas contando con mis recursos propios (ordenador portátil y

material didáctico elaborado por mí) y el material elaborado por las casas comerciales. Acudimos al hos-

pital en horario de tarde para utilizar la consulta como aula.

26

Científico

Cuidar y Educar.Nov - 05

(Después de 6 meses de

iniciar el ttº con ISCI).

EVALUACIÓN

Tras 6 meses de utilización del nuevo ttº:

La niña ha aceptado totalmente el uso del ISCI y la muestra sin pudor.

La afectación del tejido subcutáneo ha mejorado de forma visible.

Los dedos no tienen heridas y las cicatrices son más pequeñas y menos nume-

rosas.

La familia expresa la mejora de la calidad de vida de su hija (durante el vera-

no ha estado en la playa, ha utilizado cami-

setas de tirantes y pantalones cortos, ha

realizado cursos de natación y ha “ganado

una competición”).

Menor número de hiperglucemias y mayor sensibilidad para reconocer

las hipoglucemias.

Ha disminuido la HbA1c, aunque no ha cubierto los objetivos iniciales.

Para los pocos medios disponibles con los que contamos para desarro-

llar esta intervención (ni espacio, ni recursos materiales, ni tiempo

dedicado a la educación diabetológica, ni protocolos educativos, etcé-

tera), actualmente los diagnósticos 3,4 y 5 ya no existen. El déficit de

conocimientos sobre autocontrol y el temor, aún no ha desaparecido,

por lo que tengo que replantear tanto los objetivos como las activida-

des.

CONCLUSIONES

Aunque la revisión bibliográfica de revistas científicas sólo aporta un

documento publicado en 1993 donde se describe la utilización de ISCI

para el tratamiento de la lipoatrofia (5), nuestra realidad, contradicien-

do las publicaciones más recientes, es que para esta niña el nuevo tra-

tamiento junto a la intervención de Enfermería han sido las herramien-

tas adecuadas para conseguir un mejor control metabólico y una buena

calidad de vida.

Para concluir, voy a hacer referencia a unas palabras que me dijo el padre de la niña pasadas dos sema-

nas del inicio de la utilización de ISCI, tras una sesión educativa. Resumen perfectamente el papel de la

enfermera educadora en un momento vital tan decisivo: -“ has sido la luz que nos ha guiado en la niebla ” -.

Mª Dolores Rodríguez Rabadán

Enfermera educadora

BIBLIOGRAFÍA

Pierard-Franchimont C, Hermanns-Le T, Scheen AJ, Pierard GE: Cutaneous complications of insulin therapy. A drug-induced condition on the decline(Letter). Rev Med Liege. 2005 May-Jun; 60 (5-6): 564-5.

ALMANSA MARTÍNEZ, Pilar. “Metodología de los cuidados enfermeros”. Ed: DM Serie Tresmiles. Murcia. 2002.

N.A.N.D.A. ”Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2005-2006. Nanda International. 6ª edition.

DOCUMENTO MARCO DEL EDUCADOR EN DIABETES. Guías de la Federación Española de Asociaciones de Educadores en Diabetes. ed. FEAED. 2004.

1ª Jornada sobre Últimos Avances en Diabetes: “Bombas de Insulina”. Cuidados de enfermería al paciente con BICI. Asociación Murciana de Educadoresen Diabetes. Murcia. 2004.

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Científico

(Después de 6 meses de

iniciar el ttº con ISCI).