CIRCULAR DE REPORTES OPERACIONALES · Revisión: Original Octubre-2013 C.A. RIPO 01-2013 Junta...

Revisión: Original Octubre-2013C.A. RIPO 01-2013 Junta Investigadora de Accidentes Página 1 de 41

DIRECCIÓN GENERAL DE AVIACIÓN CIVIL

CIRCULAR DE ASESORAMIENTO No. RIPO 01-2013:

“REPORTES DE INCIDENTES Y PELIGROS OPERACIONALES (RIPO)”

I. PROPÓSITO

Establecer una guía para que los Operadores Aéreos, AdministradoresAeroportuarios y/o cualquier personal aeronáutico reporten a la JuntaInvestigadora de Accidentes todo incidente o peligros operacionales que afecte laseguridad operacional.

II. REVISIÓN / CANCELACIÓN

Revisión No. Original

III. MATERIA

A. NORMATIVA LEGAL

El Código Aeronáutico, en el artículo 250 señala lo siguiente:

“Art.250.- Todo accidente o incidente de aviación deberán ser investigados paradeterminar sus causas y prevenir su repetición.”

La Ley de Aviación Civil, en el artículo 13, señala lo siguiente:

“LEY DE AVIACIÓN CIVIL:CAPÍTULO VII

De la investigación de accidentes e incidentes

Art. 13.- La Junta Investigadora de Accidentes (JIA), investigará y establecerá loshechos, circunstancias, causa o probable causa de un accidente o incidente deaeronave en las que tiene autoridad investigar. En las investigaciones identificaráevidentes deficiencias de seguridad y efectuará recomendaciones conducentes aeliminar o reducir cualquier deficiencia de esa seguridad.”


La Norma Técnica de la Junta Investigadora de Accidentes en el Capítulo VIIIdispone lo siguiente:

CAPÍTULO VIII.- PREVENCIÓN DE ACCIDENTES

8.1 SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES

“Todos los incidentes de aeronaves que operan en el territorio ecuatoriano, seránobjeto de investigación para establecer su causa o causas. Para el efecto, losoperadores y/o las Jefaturas de aeropuerto notificarán sin demora la ocurrencia deestos sucesos.”

El Anexo 13 del Convenio de Aviación Civil Internacional señala, en el Capítulo 8,Prevención de Accidentes, la obligatoriedad de los Estados de establecer unsistema de notificación de incidentes en los siguientes términos:

“CONVENIO DE AVIACIÓN CIVIL INTERNACIONALAnexo 13 “INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIÓN”CAPÍTULO 8. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES

Nota.- Estas especificaciones tienen por finalidad favorecer la prevención deaccidentes mediante el análisis de los datos de accidentes e incidentes y un rápidointercambio de información.

Sistemas de notificación de incidentes

8.1 Los Estados establecerán un sistema de notificación obligatoria de incidentes,a fin de facilitar la recopilación de información sobre las deficiencias reales oposibles en materia de seguridad operacional.

8.2 Recomendación.- Los Estados deberían establecer un sistema de notificaciónvoluntaria de incidentes para facilitar la recopilación de información que tal vez nosea captada por los sistemas de notificación obligatoria de incidentes.8.3 Los sistemas de notificación voluntaria de incidentes serán sin aplicación desanciones y protegerán las fuentes de la información.

Nota1.- Un entorno sin aplicación de sanciones es fundamental para la notificaciónvoluntaria.

Nota 2.- Se alienta a los Estados a facilitar y promover la notificación voluntaria' deacontecimientos que podrían afectar a la seguridad operacional de la aviación,armonizando sus leyes, reglamentos y políticas aplicables, según sea necesario.”

1.1. Para dar cumplimiento a lo señalado en los numerales anteriores, laDirección General de Aviación Civil emite la presente Circular de Reportes deIncidentes y Peligros Operacionales (RIPO).


B. GENERALIDADES

1. Definiciones.-

a. Accidente: Es un suceso durante la utilización de una aeronave debido alcual:

i. una persona sufre lesiones mortales o graves;

ii. La aeronave sufre daños considerables que significan roturas estructuraleso que exigen una reparación importante; o

iii. La aeronave desaparece o no se puede llegar a ella.

b. Confidencial: La protección e impedimento de divulgación de los datospersonales de quien reporta y de otros datos que consten en el reporte yque puedan llevar a identificar a la persona que elevó el reporte o aterceros.

c. Incidente: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, queno llegue a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de lasoperaciones.

d. Sucesos.- Un suceso es definido como un evento que no llega a ser unincidente. (Eventos como un abortaje a baja velocidad o un regreso aplataforma son considerados como sucesos)

e. Incidente Grave: Incidente en el que intervienen circunstancias que indicanque casi ocurrió un accidente.

f. Seguridad operacional: Es el estado en que el riesgo de lesiones a laspersonas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivelaceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo deidentificación de Peligros Operacionales y gestión de riesgos.

2. Antecedentes.-

2.1. La Seguridad de Vuelo.

2.1.1. Uno de los objetivos prioritarios en materia de aviación civil es la necesidadde contar con un elevado nivel de seguridad operacional y adoptar todo tipo demedidas para reducir el número de accidentes e incidentes.

2.1.2. El mejoramiento de la Seguridad Operacional requiere de un conocimientocompleto de tales accidentes e incidentes para analizarlos y conocer sustendencias a fin de aplicar oportunamente acciones correctivas.


2.1.3. Cada día ocurren muchos incidentes, que casi llegan a ser accidentes yque a menudo ponen de manifiesto riesgos importantes, que deben ser notificadose investigados, ya que su investigación puede producir excelentes resultados parala Prevención de Accidentes.

2.2. Estudios sobre la ocurrencia de Accidentes e Incidentes.

2.2.1. Los accidentes e incidentes ocurren dentro de un amplio espectro decircunstancias y condiciones. Por un lado se encuentran las aeronaves y equiposcomplementarios y por otro las condiciones ambientales, los servicios deaeropuerto y de vuelo, así como la reglamentación existente, las políticas deSeguridad de Vuelo de la autoridad aeronáutica, de la industria y de las empresasen que se desarrollan las operaciones de vuelo. El elemento humano, es sin lugara dudas el vector más importante para el desarrollo seguro de las operaciones devuelo.

2.2.2. Esas circunstancias y condiciones están en relación o representan losfactores que crean el contexto de los accidentes e incidentes de aviación entre losque cabe señalar: diseño de los equipos, infraestructura de apoyo, factoreshumanos y culturales, cultura de seguridad operacional de la empresa y costos.2.2.3. También incluyen las permutaciones y las combinaciones delcomportamiento humano, de todas aquellas personas que intervienen en lasoperaciones de vuelo, pero principalmente en las tripulaciones de vuelo.

2.2.4. En un momento dado, algunos de estos factores pueden convergir paracrear condiciones apropiadas para la ocurrencia de un accidente.

2.2.5. Comprender el contexto en el que ocurren los accidentes es fundamentalpara la gestión de la seguridad operacional.

2.2.6. Una investigación en materia de seguridad en el lugar de trabajo indicó quepor cada 600 sucesos notificados en los que no se habían producido lesiones odaños, había aproximadamente:

• 30 incidentes en los que se habían producido daños a los bienes;

• 10 accidentes en los que se habían producido lesiones graves; y

• un caso de lesión grave o mortal.

2.2.7. La relación 1-10-30-600 indica una oportunidad desperdiciada si lasactividades de investigación se concentran únicamente en aquellos raros sucesosen que se producen lesiones graves o daños considerables. Los factores quecontribuyen a esos accidentes pueden estar presentes en cientos de incidentes, ypodrían detectarse antes de que se produzcan lesiones o daños graves. Unagestión eficaz de la seguridad operacional exige que el personal y los


administradores detecten y analicen los Peligros Operacionales antes de queresulten en accidentes.

2.2.8. En los incidentes de aviación, las lesiones y los daños generalmente sonmenos importantes que en los accidentes. Por consiguiente, estos sucesosreciben menos publicidad. En principio, debería haber más información disponiblerespecto a estos sucesos (p. ej., testigos y registradores de vuelo que no hansufrido daños). Sin la amenaza de acciones por daños y perjuicios, el ambienteimperante durante la investigación tiende a ser menos conflictivo.

2.2.9. Es decir, debería existir una oportunidad más favorable para determinar porqué se produjeron los incidentes y, también, cómo las defensas que existíanimpidieron que esos incidentes llegaran a ser accidentes. En un mundo ideal,podrían identificarse todas las deficiencias respecto a la seguridad operacional ypodrían adoptarse medidas preventivas para mejorar las condiciones insegurasantes de que ocurra un accidente.

3. Descripción de los “Reportes de Incidentes y PeligrosOperacionales”.-

3.1. El Reporte de Incidentes y Peligros Operacionales es un documento quedescribe en forma detallada las circunstancias en que se produjo el incidente, lascausas y factores que lo originaron, las personas y medios involucrados, lasposibles acciones que pueden afectar a la seguridad del personal o material y lasmedidas correctivas más adecuadas.

3.2. Independencia

3.2.1. El Sistema de “Reportes de Incidentes y Peligros Operacionales” (RIPO)está a cargo de la JIA, que de acuerdo al artículo 12 de la Ley de Aviación Civil, envigencia, es una entidad con autonomía operativa y decisoria para el cumplimientode su función.

3.2.2. Contará con el soporte de técnicos especializados de la DGAC, que actuaráindependientemente de sus compromisos particulares en su entidad.

3.3. Notificación fácil

3.3.1. Los formularios y la posibilidad de presentar Reportes electrónicos y por víatelefónica, u otro medio de comunicación, estarán permanentemente disponiblesen todos los aeropuertos sujetos al control de la DGAC, de modo que quienesdeseen presentar un reporte, puedan hacerlo fácilmente.

3.3.2. La Junta Investigadora de Accidentes hará los máximos esfuerzos para quela información que se refiere a los aeropuertos y pistas que no estén sujetos alcontrol de la DGAC, se haga conocer de manera oportuna.


3.3.3. Los formularios son fáciles de llenar, tienen un espacio adecuado para unanarración descriptiva y disponen de casilleros suficientes para presentarsugerencias sobre cómo mejorar la situación o impedir que vuelvan a ocurrirsucesos similares.

3.3.4. Para simplificar la tarea de completar la notificación, la información queayuda a clasificar los hechos, tales como tipo de operación, condiciones deiluminación, tipo de plan de vuelo, condiciones meteorológicas, se recoge en unformato para “comprobar y marcar” cada elemento.

3.4. Reconocimiento

3.4.1. La notificación de incidentes exige tiempo y esfuerzo del informante, lo quemerece el reconocimiento apropiado. Para alentar la presentación de otrosinformes, el informante recibirá, en primer lugar un acuse recibo del reporte yluego, la información sobre las medidas adoptadas en respuesta a supreocupación sobre el aspecto de seguridad operacional que notificó.

3.5. Promoción

3.5.1. Los responsables por la ejecución y puesta en marcha de la presenteCircular, se encargarán de hacerla conocer a todos las organizaciones y personasque directamente intervienen en el proyecto, de acuerdo a lo que se señala en elnumeral 10.1.2., de este documento.

3.6. Confianza

3.6.1. La JIA se compromete a utilizar la información de los Reportes únicamentepara asuntos de Seguridad Operacional, por lo que las personas que reportan,deberán tener confianza de que la información recibida no será empleada contraellas de ninguna manera.

3.6.2. La confianza comienza con el diseño y la implantación del sistema denotificación. Por consiguiente, la información que proporcionan los empleadospara la elaboración de un sistema de notificación es vital. Una cultura de seguridadoperacional positiva en la organización genera la clase de confianza necesariapara el éxito de un sistema de notificación de incidentes.

3.6.3. El programa RIPO, colaborar en la creación de una cultura de seguridadorientada a tolerar errores, pero no los delitos o las violaciones. Se orienta a crearuna “Cultura Justa”.

3.7. Ausencia de sanciones

3.7.1. El sistema está orientado únicamente a la Prevención de Accidentes.

3.7.2. Se basa en los principios de confidencialidad.


3.7.3. No está orientado a buscar responsables o a determinar faltas y sanciones.

3.7.4. No es un Sistema punitivo; y

3.7.5. Permite la protección de las fuentes de información

C. RESPONSABILIDADES Y OBLIGACIONES

4. Objetivo.-

Esta Circular tiene por objeto modernizar el sistema de Reportes de Incidentes yPeligros Operacionales en la Aeronáutica Nacional y contemplar tanto losReportes Voluntarios Anónimos como los Reportes Obligatorios.

5. Finalidad.-

5.1. La presente Circular regula el proceso de notificación de reportes deIncidentes y Peligros Operacionales, a fin de completarlo rápida y eficazmente yevitar un nuevo incidente similar o posiblemente un accidente.

5.2. El Sistema de Reportes de Incidentes y Peligros Operacionales se orienta acontribuir al mejoramiento de la seguridad aérea, garantizar que los incidentes deaviación sean notificados, protegidos, investigados y procesados, para prevenirfuturos incidentes que podrían desencadenar en incidentes graves o accidentes.

5.3. Sirve para identificar los Peligros Operacionales sistémicos en el sistema deaviación nacional para que las autoridades y organismos competentes adoptenmedidas correctivas.

5.4. Es un elemento de apoyo a la formulación de políticas apropiadas y para laplanificación de Seguridad Operacional en el sistema de aviación nacional;

5.5. Apoya a la investigación y los estudios en materia de aviación, incluyendo lainvestigación sobre factores humanos en la seguridad operacional;

5.6. Proporciona información para promover la prevención de accidentes.

6. Propósito.-

6.1. Mantener un alto nivel de alerta en el personal, respecto de situaciones quepodrían causar accidentes.

6.2. Recomendar las acciones correctivas más adecuadas.

7. Organización.-


7.1. Los Reportes de Incidentes y Peligros Operacionales serán protegidos,investigados y procesados y sujetos a todo el proceso descrito en la presenteCircular, en la Junta Investigadora de Accidentes (JIA).

8. Importancia de los Reportes de Incidentes y Peligros Operacionales.-

8.1. La información que se desprende de la investigación del los RIPO, brindaconocimientos básicos importantes respecto a las percepciones y reacciones depilotos, miembros de la tripulación de cabina, mecánicos de mantenimiento,controladores de tránsito aéreo y personal técnico y de apoyo con relación a laSeguridad en las Operaciones de Vuelo.8.2. Los RIPO no se restringen a los incidentes únicamente, sino que tambiénabarca la notificación de Peligros Operacionales, es decir, condiciones insegurasque aún no han causado un incidente.

8.3. Los Reportes de dificultades en los servicios técnicos son eficaces paraidentificar Peligros Operacionales para la aeronavegabilidad. Los datos globalesde esos informes sobre Peligros Operacionales e incidentes proporcionan unafuente abundante de experiencia que sirve de apoyo a otras actividades de gestiónde la seguridad operacional.

8.4. Los incidentes pueden proporcionar, dependiendo de la profundidad conque se investiguen, un medio único para obtener pruebas directas sobre losfactores relacionados con errores de los participantes. Los informantes puedendescribir las relaciones entre los estímulos y sus acciones. También puedenproporcionar su interpretación de los efectos de varios factores que afectan suactuación, tales como fatiga, interacciones personales y distracciones.

8.5. Las personas que reportan, pueden ofrecer sugerencias valiosas para quelas autoridades de decisión tomen las medidas correctivas apropiadas.

8.6. Los datos de los incidentes pueden ayudar a mejorar los procedimientosoperacionales y a proporcionar una mejor comprensión de la actuación humanarelacionada con las operaciones de aeronaves, el ATC y los aeródromos.

8.7. Muchas veces, las personas no informan a la empresa que le da empleo, oa la Dirección General de Aviación Civil (a la JIA) sobre los errores que hacometido.

Con mucha frecuencia, después de un suceso, los investigadores se enteran deque antes de que ocurriera, muchas personas sabían sobre la existencia decondiciones inseguras. Sin embargo, por diversas razones, no se informó de losPeligros Operacionales percibidos, quizá debido a:

8.7.1. Temor a una situación difícil frente a sus colegas;


8.7.2. Autoincriminación, especialmente si la persona fue responsable de crear lacondición insegura;

8.7.3. Represalia del empleador por haber hablado; o

8.7.4. Sanciones (tales como medidas coercitivas) por parte de la autoridadaeronáutica.

8.8. La aplicación del principio fundamental de Ausencia de sanciones señaladoen esta Circular, ayuda a superar la resistencia natural a notificar los problemas deseguridad operacional.

9. Aplicación.-

9.1. Esta Circular se aplicará a los Incidentes y Peligros Operacionales deaviación civil ocurridos en territorio ecuatoriano, o fuera del Ecuador cuando esténimplicadas aeronaves de matrícula ecuatoriana o explotadas por empresasestablecidas en el Ecuador, incidentes que en el caso de no ser corregidos,puedan poner en peligro una aeronave, sus ocupantes o cualquier otra persona.

9.2. Las aeronaves militares, los servicios, actividades e instalaciones adscritosa la defensa nacional, así como su personal, se sujetarán a la presente Circularúnicamente cuando utilicen los servicios e instalaciones de la Aeronáutica CivilNacional.

9.3. Las operaciones militares desarrolladas en sus propias instalaciones estánexcluidas del ámbito de aplicación de esta Circular.

10. Tipos de Reportes de Incidentes y Peligros Operacionales.-

En general, un incidente supone una condición o un suceso peligroso opotencialmente peligroso, en el que no se ha producido una lesión personal graveni un daño considerable a los bienes, es decir, que no satisface los criterios paraun accidente. Cuando ocurre un incidente, las personas involucradas debenpresentar un reporte.

10.1. Reportes Obligatorios de Incidentes y Peligros Operacionales en lasoperaciones aeronáuticas.-

10.1.1. Las personas relacionadas con las actividades de vuelo, debenreportar obligatoriamente sobre algunos tipos de incidentes. El número devariables en las operaciones aeronáuticas es tan grande que es difícil proporcionaruna lista completa de todos los elementos o condiciones que se deben notificar.Por ejemplo, la pérdida de un sistema hidráulico en una aeronave con solamenteun sistema de este tipo es crítica, mientras que en un tipo de aeronave con tres ocuatro sistemas, esto quizá no sea así. Un problema de relativamente poca


importancia en un conjunto de circunstancias puede resultar crítico. Sin embargo,la regla es: “En caso de duda, notifique”.

10.1.2. Tienen la obligación de notificar a la JIA los incidentes que se anotanen el “Anexo 1” a esta Circular, las siguientes personas y organizaciones que, enel ejercicio de sus funciones o actividades, tengan conocimiento de ellos:

10.1.2.1. El operador o comandante de una aeronave de transporte público.

10.1.2.2. La persona u organización que desempeñe actividades demantenimiento de aeronaves de transporte público, o de sus equipos o partes.

10.1.2.3. La persona que firme un certificado de revisión de mantenimiento ode aptitud para el servicio de una aeronave de transporte público, o de susequipos o partes.

10.1.2.4. Los controladores de tránsito aéreo.

10.1.2.5. Los Inspectores Pilotos, de Operaciones y/o de Mantenimiento de laDGAC.

10.1.2.6. La persona que desempeñe una función relacionada con lainstalación, mantenimiento, reparación, revisión, ensayos en vuelo o inspección deinstalaciones relacionadas con la navegación aérea

10.1.2.7. La persona que desempeñe una función relacionada con laoperación de una aeronave en tierra, incluidas las operaciones de carga decombustible, mantenimiento, preparación de la hoja de embarque, carga,descongelación y remolque en un aeródromo.

10.1.2.8. Las personas que directa o indirectamente desempeñen funciones enlas organizaciones aeronáuticas tanto de la Autoridad Aeronáutica como losoperadores de aviación.

10.1.2.9. Las personas que directa o indirectamente desempeñen funciones enlas organizaciones aeronáuticas militares operando bajo el amparo de lasfacilidades aeronáuticas de la Aviación Civil.

10.1.2.10. Se excluyen las operaciones típicamente militares, salvo que endichas operaciones se presente un incidente o peligro que podría afectar a laseguridad de las operaciones aéreas en general.

10.1.3. Órgano responsable del sistema de notificación obligatoria.

10.1.3.1. La Junta Investigadora de Accidentes (JIA), es responsable derecoger, evaluar, procesar y conservar la información sobre los sucesos que seannotificados con arreglo a lo dispuesto en esta Circular.


10.1.3.2. Los incidentes y peligros operacionales a los que se refiere “Anexo 1”de esta Circular deberán reportarse, obligatoriamente, en el plazo máximo de 3días desde que se tuvo conocimiento del suceso.

10.1.3.3. El Reporte se efectuará utilizando los formularios que constan en el“Anexo 2” a esta Circular y de acuerdo a la norma señalada en el “Anexo 3” de lamisma.

10.1.3.4. El Reporte no es considerado como una denuncia ni puede dar lugara la determinación de responsabilidades. Su uso es específicamente pararemediar asuntos de Seguridad Operacional.

10.1.3.5. La JIA, conservará en una base de datos específicamente creada ymantenida a tal fin, la información recibida a través de dichas notificaciones, sinque se incluya la identificación del informante.

10.1.3.6. Una vez introducida dicha información en la mencionada base dedatos, las notificaciones recibidas serán archivadas en un archivo confidencial.

10.1.3.7. La persona que presenta el reporte recibirá, por parte de la JIA, un“recibí conforme” y el agradecimiento respectivo

10.1.3.8. Los reportes recibidos estarán sujetos de una investigación completa,de acuerdo a los procedimientos de la JIA.

10.1.3.9. Las recomendaciones para seguridad serán comunicadas, de ser elcaso durante el proceso de investigación, y al final de la misma para sucumplimiento y aplicación.

10.1.3.10. El resultado de la investigación de un incidente o situación de peligro,será comunicado oportunamente al informante.

10.1.3.11. La Dirección General de Aviación Civil por medio de la JIA,garantizará que la información contenida en la base de datos sea utilizadaúnicamente para mejorar la seguridad de la aviación civil mediante la prevenciónde accidentes e incidentes.

10.2. Reportes Voluntarios de incidentes y Peligros Operacionales a lasoperaciones aeronáuticas.-

10.2.1. Puesto que los sistemas de notificación obligatoria tratanprincipalmente de asuntos concretos, tienden a compilar más información sobrefallas técnicas que sobre los aspectos de actuación humana. A fin de superar esteproblema, los Estados deben poseer sistemas de notificación obligatoria biendesarrollados, por esta razón se ha implementado el sistema de notificación


voluntaria de incidentes para obtener más información sobre los aspectosrelacionados con los factores humanos de los sucesos.

10.2.2. La OACI recomienda que los Estados implementen sistemas denotificación voluntaria de incidentes para complementar la información obtenidamediante los sistemas de notificación obligatoria.

10.2.3. En este método, las personas, sin que tengan la obligación legal oadministrativa de hacerlo, presentan un informe voluntario sobre el incidente. Lainformación reportada no se empleará contra los informantes; es decir, estemétodo no busca aplicar o imponer sanciones sino fomentar la presentación deinformación.

10.2.4. Los informes voluntarios pueden ser objeto de una investigacióncompleta y la información de otras fuentes puede usarse durante estainvestigación.

10.2.5. Las disposiciones de confidencialidad hacen que sea difícil llevar acabo un seguimiento adecuado del reporte sin comprometer la identidad delinformante, y parte de la información comunicada podría no ser comprobable.

10.2.6. Dos factores pueden distorsionar los datos sobre el incidenteofrecidos voluntariamente: quién informa y qué se informa. Entre los factores quecontribuyen a la naturaleza subjetiva de los informes voluntarios sobre incidentesse incluyen los que siguen:

10.2.6.1. Los informantes deben estar familiarizados con el sistema dereportes y tener acceso a los formularios, a los números de teléfono y los sistemaselectrónicos, para hacer el reporte.

10.2.6.2. La motivación de los informantes puede variar debido a los siguientesfactores:

10.2.6.2.1. Nivel de dedicación a la seguridad operacional;

10.2.6.2.2. Conocimiento del sistema de notificación;

10.2.6.2.3. Percepción de los riesgos asociados (implicaciones locales ysistémicas);

10.2.6.3. Condiciones operacionales (algunos tipos de incidentes reciben másatención que otros); y

10.2.6.4. Negativa a reconocer las implicaciones de la seguridad operacional oignorancia de las mismas, deseo de esconder el problema o temor a medidasdisciplinarias (a pesar de las garantías de lo contrario).


10.2.7. El reporte voluntario de los incidentes y peligros operacionales serárealizado por toda persona u organización que ejerza, entre otras, operaciones deaviación civil, funciones similares a las enumeradas en el numeral 10.1.2., de estaCircular.

10.2.8. La JIA procederá a investigar los reportes voluntarios, en lo que seaprocedente, de forma similar a la de los reportes obligatorios.

10.2.9. Órgano responsable del sistema de notificación Voluntaria.-

10.2.9.1. La Junta Investigadora de Accidentes (JIA), es responsable derecoger, evaluar, procesar y conservar la los Reportes Voluntarios de Incidentes yPeligros Operacionales con arreglo a lo dispuesto en esta Circular.

10.3. Reporte de Impacto con Aves:

10.3.1. Los impactos con aves a las aeronaves, constituye un elemento muyimportante, que atenta contra la seguridad de los vuelos.

10.3.2. El Reporte de eventos, de cualquier naturaleza relacionado con elimpacto de aves y las consecuencias, contribuye a la prevención de accidentesy/o a la disminución de las consecuencias desastrosas de dichos impactos.

10.3.3. Por ese motivo, se alienta a los operadores de aeronaves, a lastripulaciones y a los miembros de la comunidad aeronáutica ecuatoriana a reportarcualquier problema ocasionado por el impacto de aves a las aeronaves, lasconsecuencias y si no las hubieron, las circunstancias en las que se presentaros.

10.3.4. Para ello se utilizará el formato establecido por la Autoridad.

10.3.5. Órgano responsable del procesamiento de los Reportes de Impactode Aves.

10.3.5.1. En caso de que la JIA reciba un reporte sobre impacto con aves orelacionado con problemas originados por fauna silvestre, dichos reportes seencaminarán al organismo correspondiente, excepto cuando dicho suceso hayaderivado en un incidente o accidente de aviación.

11. Método y Formularios para los Reportes.

Los formularios a ser utilizados y el Método para levantar reportes se encuentrandescritos en esta Circular en los Anexos 2 y 3, respectivamente.

12. Confidencialidad de los Reportes.

Los sistemas de notificación están dirigidos a proteger la identidad del informante.Esta es una forma de asegurar que los sistemas de notificación voluntaria no sean


punitivos. La confidencialidad se obtiene mediante la ausencia de identificación,que a menudo se hace no consignando ningún dato de identificación relacionadocon el suceso. En este tipo de sistema se devuelve al usuario la parte deidentificación del formulario de notificación y no se registran estos detalles. Lossistemas de notificación confidencial de incidentes facilitan la divulgación deerrores humanos sin temor a sanciones o a una situación difícil, y permiten queotros aprendan de los errores cometidos.

13. Divulgación de la Información.-

13.1. Una vez procesada, la JIA facilitará a las entidades aeronáuticas que lassoliciten, el acceso a la información sobre incidentes y peligros operacionales,cuando la investigación haya concluido. La información correspondiente tendráacceso libre por medio del portal electrónico de la DGAC.

13.2. La difusión de esta información se efectuará exclusivamente con el fin demejorar la seguridad en la aviación civil y se limitará a lo estrictamente necesariopara garantizar dicho fin, preservando la debida confidencialidad.

13.3. La difusión de la información sobre sucesos se podrá denegar cuando no seacredite el fin de mejora de la seguridad en la aviación civil, así como cuandoprevalezcan razones de interés público, o cuando así lo disponga la ley; en estoscasos, el órgano competente deberá dictar una resolución motivada.

14. Protección de la información.

14.1. La JIA adoptará las medidas que a continuación se señalan para garantizarla confidencialidad adecuada de la información:

14.1.1. En la base de datos relacionada con los RIPO, no se registraránnombres o direcciones de personas concretas.

14.1.2. Así mismo, en ningún caso se divulgará información que contengadatos técnicos que puedan llevar a identificar al notificador o a terceros, talescomo el indicativo de vuelo afectado y la matrícula de la aeronave.

14.1.3. El personal de la Dirección General de Aviación Civil, y de la JIA,que tenga acceso al sistema de notificación de sucesos, deberá guardar eldebido sigilo respecto de los sucesos que conozcan por razón de su cargo, asícomo respecto de hechos, datos o informes que conozcan en el ejercicio de susfunciones.

14.1.4. La Dirección General de Aviación Civil no entablará procedimientosen relación con infracciones culposas o a título de simple negligencia que hayanllegado a su conocimiento sólo por haber sido notificadas en virtud del sistema denotificaciones obligatoria y voluntaria de incidentes y Peligros Operacionales,


excepto en casos de notificaciones que revelen de forma manifiesta que el sucesose ha producido con dolo o negligencia grave.

14.1.5. Los organismos competentes velarán para que los empleados quenotifiquen sucesos de los cuales puedan tener conocimiento no sufran ningúnperjuicio por parte de su empleador.

14.1.6. Este artículo se aplicará sin perjuicio de las normas relacionadas conel acceso a la información por los órganos judiciales para la investigación ypersecución de delitos o cuando lo soliciten las comisiones parlamentarias deinvestigación que se señalen en la Constitución de la República del Ecuador.

IV. VIGENCIA

Este procedimiento entrará en vigencia a partir de la fecha de aprobación y dejasin efecto cualquier disposición anterior al respecto.

Dada en la Dirección General de Aviación Civil en Quito, Distrito Metropolitano, el

Ing. Fernando Guerrero LópezDirector General de Aviación Civil

Armando Durán N.Jaime Salazar G.Carlos Segura V.Douglas Zurita S.


“Anexo 1”

DIRECCIÓN GENERAL DE AVIACIÓN CIVILJUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES

LISTA DE INCIDENTES Y PELIGROS QUE DEBEN NOTIFICARSEOBLIGATORIAMENTE

Este anexo recoge los incidentes y peligros que deben notificarseobligatoriamente. Sin embargo, no puede ser totalmente exhaustivo, por lo quedeberá notificarse también cualquier otro peligro que en opinión de los interesadosafecte a la seguridad del vuelo.

Los eventos que deben reportarse son aquellos en los que la seguridad de laoperación estuvo o pudo estar en peligro o que pudieran haber dado lugar acondiciones inseguras.

Si, a juicio de la persona que reporta, un evento que no haya afectado a laseguridad de la operación pudiese crear peligro en el caso probable de repetirseen condiciones diferentes, deberá notificarlo.

La lista abarca los siguientes aspectos:

1. Operaciones de vuelo de las aeronaves.2. Elementos técnicos de las aeronaves.3. Mantenimiento y reparación de la aeronave.4. Servicios de navegación aérea, instalaciones y servicios de tierra.

1. Operaciones de vuelo de las aeronaves.

1.1. Funcionamiento de la aeronave:

1.1.1. Maniobras Evasivas:

1.1.1.1. Riesgo de colisión con una aeronave, el terreno u otro objeto o unasituación insegura cuando habría correspondido una acción evasiva.

1.1.1.2. Maniobra evasiva necesaria para evitar una colisión con unaaeronave, el terreno u otro objeto.

1.1.1.3. Maniobra evasiva para evitar otras situaciones inseguras.

1.1.2. Incidentes de despegue o aterrizaje, incluidos aterrizajes preventivos oforzosos. Incidentes tales como aterrizajes demasiado cortos, demasiado largos ofuera de pista.


1.1.3. Despegue, abortaje de despegue, aterrizajes o aterrizajes frustrados en unapista cerrada, ocupada o incorrecta.

1.1.4. Incursiones en la pista.

1.1.5. Incidentes con el chorro del reactor o las hélices que causen un dañosignificativo o una lesión grave.

1.1.6. Incapacidad de lograr los resultados previstos durante el despegue o elascenso inicial.

1.1.7. Cantidad críticamente baja de combustible o incapacidad de transferircombustible o de utilizar la cantidad total de combustible utilizable.

1.1.8. Pérdida de control (incluida la pérdida parcial o temporal de control) porcualquier causa.

1.1.9. Sucesos a velocidad cercana o superior a V1 resultado de una situaciónpeligrosa o potencialmente peligrosa o que provoquen una situación peligrosa (porejemplo, despegue abortado, impacto de la cola con la pista, pérdida de potenciadel motor, etc.).

1.1.10. Aproximación frustrada que provoque una situación peligrosa opotencialmente peligrosa.

1.1.11. Desviación significativa involuntaria de la velocidad aerodinámica, dela ruta o de la altitud previstas (más de 300 pies) por cualquier causa.

1.1.12. Descenso por debajo de la altura/altitud de decisión o altura/altitudmínima de descenso sin la referencia visual necesaria.

1.1.13. Pérdida de conciencia de la posición real o de la posición en relacióncon otra aeronave.

1.1.14. Corte en la comunicación entre la tripulación de vuelo (CRM) o entrela tripulación de vuelo y otras partes (tripulación de cabina, ATC, técnicos).

1.1.15. Aterrizaje duro (aterrizaje que requiera una inspección por aterrizajeduro).

1.1.16. Superación de los límites de masa y centrado del combustible.

1.1.17. Reglaje incorrecto del altímetro.

1.1.18. Programación incorrecta o entradas erróneas de datos en el equipoutilizado para los cálculos de navegación o actuaciones, o uso de datosincorrectos.


1.1.19. Recepción o interpretación incorrecta de mensajes radiotelefónicos.

1.1.20. Mal funcionamiento o defectos del sistema de combustible quetengan repercusiones significativas sobre la alimentación o la distribución delcombustible.

1.1.21. Salida no intencionada de una aeronave de la plataforma y calle derodaje.

1.1.22. Colisión entre una aeronave y otra aeronave, vehículo u otro objetoen tierra.

1.1.23. Accionamiento incorrecto o inadvertido de cualquier mando.

1.1.24. Incapacidad de lograr la configuración prevista de la aeronave encualquier fase de vuelo (por ejemplo, tren de aterrizaje y sus puertas, slats,estabilizadores, flaps, etc.).

1.1.25. Situación peligrosa o potencialmente peligrosa que sea consecuenciade una simulación deliberada de condiciones de fallo durante ejercicios deentrenamiento, verificación de sistemas o prueba.

1.1.26. Vibración anormal.

1.1.27. Activación de cualquier sistema primario de alarma asociado a unamaniobra de la aeronave como, por ejemplo, aviso de configuración, aviso depérdida de sustentación (stick shaker), aviso de exceso de velocidad, y otros, amenos que:

1.1.27.1. La tripulación haya determinado concluyentemente que la indicaciónera falsa, siempre que la falsa alarma no provoque dificultades o peligro por larespuesta de la tripulación ante el aviso, o

1.1.27.2. Funcione a efectos de entrenamiento o de prueba.

1.1.28. Aviso GPWS/TAWS cuando:

1.1.28.1. La aeronave se acerque a tierra más de lo previsto, o

1.1.28.2. El aviso se produce en condiciones meteorológicas instrumentales(IMC) o por la noche y se establece que ha sido generado por una velocidadelevada de descenso (modo 1), o

1.1.28.3. El aviso se debe a una falla en la selección del tren o en laconfiguración de flaps para aterrizaje en el punto adecuado de la aproximación(modo 4), o


1.1.28.4. Cualquier dificultad o peligro se deba o pueda haberse debido a larespuesta de la tripulación al aviso como, por ejemplo, una posible reducción de ladistancia de otro tránsito. Esto puede incluir avisos de cualquier modo o tipo, esdecir, aviso genuino, perturbación o falsa alarma.

1.1.28.5. Aviso GPWS/TAWS en caso de dificultad o peligro que se deba opueda haberse debido a la respuesta de la tripulación al aviso.

1.1.29. Avisos de resolución (RA) ACAS, TCAS.

1.2. Emergencias:

1.2.1. Incendio, explosión, humo o emanaciones tóxicas o nocivas, aunque sehaya extinguido el incendio.

1.2.2. Utilización de cualquier procedimiento no habitual por la tripulación de vueloo de cabina en una situación de emergencia cuando:

1.2.2.1. El procedimiento existe pero no se utiliza.

1.2.2.2. No existe procedimiento establecido.

1.2.2.3. El procedimiento existe pero es incompleto o inadecuado.

1.2.2.4. El procedimiento es incorrecto.

1.2.2.5. Se utiliza un procedimiento incorrecto.

1.2.3. Aplicación inadecuada de cualquier procedimiento destinado a su utilizaciónen caso de emergencia, incluso cuando se utilice para mantenimiento,entrenamiento o prueba.

1.2.4. Un suceso que dé lugar a una evacuación de emergencia.

1.2.5. Despresurización.

1.2.6. Utilización de cualesquiera equipos o procedimientos de emergenciaprescritos en la situación de que se trate.

1.2.7. Un suceso que dé lugar a una declaración de emergencia (Mayday o Pan).

1.2.8. Avería de cualquier sistema o equipo de emergencia, incluidas todas laspuertas de salida y luces, incluso cuando se utilicen en ejercicios demantenimiento, entrenamiento o prueba.


1.2.9. Sucesos que exijan el uso del oxígeno de emergencia por cualquiermiembro de la tripulación.

1.3. Incapacidad de la tripulación:

1.3.1. Incapacidad de cualquier miembro de la tripulación de vuelo, incluso si seproduce antes de la salida, si se considera que podría haber dado lugar a unaincapacidad tras el despegue.

1.3.2. Incapacidad de cualquier miembro de la tripulación de cabina que le impidacumplir sus obligaciones esenciales en caso de emergencia.

1.4. Lesiones:

Sucesos que hayan provocado o pudieran haber provocado lesiones significativasen los pasajeros o la tripulación, pero que no se consideren notificables comoaccidentes.

1.5. Meteorología:

1.5.1. Rayo que provoque daños en la aeronave o la pérdida o malfuncionamiento de un servicio esencial.

1.5.2. Granizo que provoque daños en la aeronave o la pérdida o malfuncionamiento de un servicio esencial.

1.5.3. Turbulencia grave que cause lesiones a los ocupantes o que requiera unainspección de la aeronave, por encuentro con turbulencia.

1.5.4. Encuentro con wind shear.

1.5.5. Hielo que provoque dificultades de manejo, daños en la aeronave o lapérdida o mal funcionamiento de un servicio esencial.

1.6. Protección:

1.6.1. Piratería aérea, incluidas una amenaza de bomba o un secuestro.

1.6.2. Dificultad en controlar pasajeros ebrios, violentos o indisciplinados.

1.6.3. Descubrimiento de un polizón.

1.7. Otros sucesos:

1.7.1. Repetición con excesiva frecuencia de un tipo específico de suceso que, deforma aislada, no se consideraría digno de ser notificado, pero que constituye unpeligro potencial debido a su frecuencia.


1.7.2. Colisión con aves que provoque daños en la aeronave o la pérdida o malfuncionamiento de un servicio esencial.

1.7.3. Turbulencias de estela.

1.7.4. Cualquier otro suceso de cualquier tipo que se considere que ha puesto opodría haber puesto en peligro la aeronave o a sus ocupantes a bordo o en tierra.

2. Elementos técnicos de la aeronave.

2.1. Estructura:

2.1.1. Daño en un elemento estructural principal que no haya sido diseñado paratolerar daños (elemento de vida útil limitada). Los elementos estructuralesprincipales son los que contribuyen significativamente a soportar las cargas devuelo de tierra y de presurización y cuyo fallo podría provocar un fallo catastróficode la aeronave.

2.1.2. Daño o defecto superior a lo admisible en un elemento estructural principalque haya sido diseñado para tolerar daños.

2.1.3. Daño o defecto superior a lo admisible en un elemento estructural cuyo fallopodría reducir la rigidez estructural hasta el punto de no alcanzarse los márgenesnecesarios de flameo, divergencia o inversión de los mandos.

2.1.4. Daño o defecto de un elemento estructural que pueda provocar la liberaciónde elementos de masa susceptibles de lesionar a los ocupantes de la aeronave.

2.1.5. Daño o defecto de un elemento estructural que pueda poner en peligro elcorrecto funcionamiento de los sistemas.

2.1.6. Pérdida de cualquier parte de la estructura de la aeronave en vuelo.2.2. Sistemas:

Se proponen los siguientes criterios genéricos aplicables a todos los sistemas:

2.2.1. Pérdida, mal funcionamiento o defecto significativo de cualquier sistema,subsistema o conjunto de equipos cuando no se puedan efectuar de manerasatisfactoria los procedimientos normales de funcionamiento, maniobras, etc.

2.2.2. Incapacidad de la tripulación para controlar el sistema; por ejemplo:

2.2.2.1. Acciones no solicitadas.

2.2.2.2. Respuesta incorrecta o incompleta, incluida la limitación demovimiento o rigidez.


2.2.2.3. Avería o desconexión mecánica.

2.2.2.4. Apagado, parada o mal funcionamiento de un motor.

2.2.2.5. Exceso de velocidad o sobrerrégimen significativo que no se puedacontrolar de cualquier componente rotatorio de alta velocidad (por ejemplo, APU,arranque neumático, turboventilador, turbina de motor, hélice o rotor).

2.2.2.6. Avería o mal funcionamiento de cualquier pieza de un motor o grupomotor que provoque uno o más de los sucesos siguientes:

2.2.2.6.1. Fallos no contenidos de componentes y proyección de restos depiezas.

2.2.2.6.2. Incendio interno o externo fuera de control o liberación de gascaliente.

2.2.2.6.3. Empuje en una dirección distinta de la ordenada por el piloto.

2.2.2.6.4. Avería o funcionamiento inadvertido del sistema de la reversa.

2.2.2.6.5. Incapacidad de controlar la potencia, el empuje o las revolucionespor minuto.

2.2.2.6.6. Fallo en la estructura de soporte del motor.

2.2.2.6.7. Pérdida parcial o completa de una parte importante del grupo motor.

2.2.2.6.8. Emanaciones visibles o concentraciones de productos tóxicossuficientemente densas para incapacitar a la tripulación o a los pasajeros.

2.2.2.6.9. Incapacidad de apagar un motor con procedimientos normales.

2.2.2.6.10. Incapacidad de volver a arrancar un motor útil.

2.2.2.7. Pérdida, cambio u oscilación de empuje o potencia no comandadosque estén clasificados como pérdida de control de empuje o potencia:

2.2.2.7.1. En una aeronave monomotor, o

2.2.2.7.2. Cuando se consideren excesivos para una determinada utilización, o

2.2.2.7.3. Cuando puedan afectar a más de un motor en una aeronavemultimotor, sobre todo en el caso de una aeronave bimotor, o


2.2.2.7.4. En una aeronave multimotor en que se utilice el mismo o parecidotipo de motor en el caso en el que el suceso se considerase peligroso o crítico.

2.2.2.8. Cualquier defecto que provoque la retirada de una pieza de vida útillimitada antes de la terminación de la vida útil completa de la pieza.

2.2.2.9. Cualquier otro suceso de cualquier tipo que se considere que hapuesto o podría haber puesto en peligro la aeronave o a sus ocupantes a bordo oen tierra.

2.2.2.10. Defectos de origen común que podrían dar lugar a una tasa deparada en vuelo tan alta que existe la posibilidad de parada de más de un motoren un mismo vuelo.

2.2.2.11. No funcionamiento del limitador o del dispositivo de control del motoruna vez accionado o su funcionamiento accidental.

2.2.2.12. Superación de los parámetros del motor.

2.2.2.13. Daños producidos por objetos extraños.

2.2.3. Aire acondicionado y ventilación:

2.2.3.1. Pérdida completa de la refrigeración para la aviónica.

2.2.3.2. Despresurización.

2.2.4. Sistema de vuelo automático:

2.2.4.1. Incapacidad del sistema de vuelo automático en funcionamiento definalizar la operación iniciada.

2.2.4.2. Dificultad significativa notificada de la tripulación de controlar laaeronave por razones relacionadas al funcionamiento del sistema de vueloautomático.

2.2.4.3. Avería de cualquier dispositivo de desconexión del sistema de vueloautomático.

2.2.4.4. Cambio no controlado del modo de vuelo automático.

2.2.5. Comunicaciones:

2.2.5.1. Fallo o defecto del sistema de anuncios a los pasajeros queprovoque la pérdida o la falta de audibilidad de la comunicación con los pasajeros.

2.2.5.2. Pérdida total de comunicación durante el vuelo.


2.2.6. Sistema eléctrico:

2.2.6.1. Pérdida de un sistema de distribución de electricidad (corrientealterna o corriente continua).

2.2.6.2. Pérdida total o pérdida de más de un sistema de producción deelectricidad.

2.2.6.3. Avería del sistema auxiliar (de emergencia) de producción deelectricidad.

2.2.7. Puesto de pilotaje, cabina y carga:

2.2.7.1. Pérdida de control del reglaje del asiento del piloto durante el vuelo.

2.2.7.2. Avería de cualquier sistema o equipo de emergencia, incluidos elsistema de señales de evacuación de emergencia, todas las puertas de salida, lasluces de emergencia, y otras.

2.2.7.3. Pérdida de capacidad de retención del sistema de carga.

2.2.8. Sistema de protección contra incendios:

2.2.8.1. Avisos de incendio, salvo aquellos cuya falsedad se confirmeinmediatamente.

2.2.8.2. Avería o defecto no detectados del sistema de detección o proteccióncontra incendios o humo que pueda provocar la pérdida o reducción de ladetección o protección contra incendios.

2.2.8.3. Falta de aviso en caso de humo o incendio real.

2.2.9. Mandos de vuelo:

2.2.9.1. Asimetría de las superficies de hipersustentación, aletas auxiliares,reductoras de sustentación, y otras.

2.2.9.2. Limitación de movimientos, rigidez o respuesta insuficiente tardía enel funcionamiento de sistemas primarios de mandos de vuelo o sus sistemasasociados de compensación y bloqueo.

2.2.9.3. Accionamiento incontrolado de superficies de los mandos de vuelo.

2.2.9.4. Vibración de superficie de los mandos de vuelo percibida por latripulación.


2.2.9.5. Avería o desconexión mecánicos de los mandos de vuelo.

2.2.9.6. Interferencia significativa con el control normal de la aeronave odeterioro de la navegabilidad.

2.2.10. Sistema del combustible:

2.2.10.1. Mal funcionamiento del sistema de indicación de la cantidad decombustible que provoque la pérdida total o una indicación errónea de la cantidadde combustible a bordo.

2.2.10.2. Fuga de combustible que dé lugar a una pérdida importante, peligrode incendio o contaminación significativa.

2.2.10.3. Mal funcionamiento o defectos del sistema de vaciado rápido decombustible en vuelo que provoque pérdida accidental de cantidadessignificativas, peligro de incendio, contaminación peligrosa del equipo de laaeronave o imposibilidad de realizar un vaciado rápido de combustible en vuelo.

2.2.10.4. Mal funcionamiento o defectos del sistema de combustible quetengan repercusiones significativas en el abastecimiento o la distribución delcombustible.

2.2.10.5. Incapacidad de transferir o utilizar la cantidad total de combustibleutilizable.

2.2.11. Hidráulica:

2.2.11.1. Pérdida de un sistema hidráulico (solo ETOPS).

2.2.11.2. Avería de funcionamiento del sistema de aislamiento.

2.2.11.3. Pérdida de más de un circuito hidráulico.

2.2.11.4. Avería del sistema hidráulico auxiliar.

2.2.11.5. Extensión accidental de la turbina atmosférica.

2.2.12. Sistema de detección o protección antihielo:

2.2.12.1. Pérdida o menor rendimiento no detectados del sistema antihielo yde descongelación.

2.2.12.2. Pérdida de más de un sistema de calefacción de sonda.

2.2.12.3. Incapacidad de conseguir una descongelación simétrica de las alas.


2.2.12.4. Acumulación anormal de hielo que repercuta significativamente en elrendimiento o maniobrabilidad.

2.2.12.5. Efectos significativos en la visibilidad de la tripulación.

2.2.13. Sistemas de indicación, aviso y grabación:

2.2.13.1. Mal funcionamiento o defecto de cualquier sistema de indicacióncuando la posibilidad de indicaciones significativamente erróneas a la tripulaciónpueda dar lugar a una acción incorrecta de la tripulación en un sistema esencial.

2.2.13.2. Pérdida de la función de alarma roja en un sistema.

2.2.13.3. En cabinas de pilotaje de cristal: pérdida o mal funcionamiento demás de un computador o unidad de visualización relacionados con la función deaviso o visualización.

2.2.14. Tren de aterrizaje, frenos y neumáticos:

2.2.14.1. Incendio de los frenos.

2.2.14.2. Pérdida significativa de la capacidad de frenado.

2.2.14.3. Frenado asimétrico que provoque una desviación significativa de latrayectoria.

2.2.14.4. Avería del sistema de extensión de caída libre del tren de aterrizaje(incluso en pruebas periódicas).

2.2.14.5. Despliegue o repliegue no deseados del tren de aterrizaje o de suspuertas.

2.2.14.6. Reventón múltiple de los neumáticos.

2.2.15. Sistemas de navegación (incluido el sistema de aproximaciones deprecisión) y sistemas de datos aeronáuticos:

2.2.15.1. Pérdida total o fallos múltiples del equipo de navegación.

2.2.15.2. Avería o fallos múltiples del equipo de datos aeronáuticos.

2.2.15.3. Indicación engañosa significativa.

2.2.15.4. Errores de navegación significativos debidos a datos incorrectos o aun error en la codificación de la base de datos.


2.2.15.5. Desviaciones laterales o verticales inesperadas que no hayan sidocausadas por el piloto.

2.2.15.6. Problemas con las instalaciones de tierra que produzcan erroressignificativos de navegación no asociados al cambio del sistema de navegaciónpor inercia al sistema de radionavegación.

2.2.16. Oxígeno en una aeronave presurizada:

2.2.16.1. Pérdida del suministro de oxígeno en el puesto de pilotaje.

2.2.16.2. Pérdida de suministro de oxígeno a un número significativo depasajeros (más del 10 por ciento), incluso si se detecta en ejercicios demantenimiento, formación o prueba.

2.2.17. Sistema de aire comprimido:

2.2.17.1. Fuga de aire comprimido caliente que dé lugar a un aviso de incendioo daño estructural,

2.2.17.2. Pérdida de todos los sistemas de aire comprimido,

2.2.17.3. Avería del sistema de detección de fugas de aire comprimido.

Hélices y transmisiones

2.2.17.4. Fallo o mal funcionamiento de una pieza de la hélice o del grupomotor que produzca una o varias de las consecuencias siguientes:

2.2.17.4.1. Un exceso de velocidad de la hélice.

2.2.17.4.2. La aparición de una resistencia excesiva.

2.2.17.4.3. Un empuje en la dirección opuesta a la ordenada por el piloto.

2.2.17.4.4. El desprendimiento de la hélice o de una parte importante de lahélice.

2.2.17.4.5. Un fallo que produzca un desequilibrio excesivo.

2.2.17.4.6. El movimiento no intencionado de las palas de la hélice por debajode la posición mínima de paso bajo prescrita en vuelo.

2.2.17.4.7. Incapacidad de poner en bandera la hélice.

2.2.17.4.8. Incapacidad de operar un cambio en el paso de la hélice.


2.2.17.4.9. Un cambio no controlado en el paso de la hélice.

2.2.17.4.10. Un par motor o una fluctuación de velocidad no controlados.

2.2.17.4.11. El desprendimiento de piezas de baja energía.

Rotores y transmisión

2.2.17.4.12. Daño o defecto del dispositivo adicional o de la caja de transmisióndel rotor principal que pueda provocar la separación en vuelo del conjunto del rotoro mal funcionamiento del control del rotor.

2.2.17.4.13. Daño en el rotor de cola, la transmisión o los sistemas equivalentes.

Unidad de potencia auxiliar (APU)

2.2.17.4.14. Parada o fallo del APU cuando es necesario que esté disponible paraefectuar las operaciones (ETOPS, MEL).

2.2.17.4.15. Incapacidad de apagar el APU.

2.2.17.4.16. Exceso de velocidad.

2.2.17.4.17. Incapacidad de poner en marcha el APU cuando sea necesario porrazones operativas.

2.3. Factores humanos:

Cualquier incidente en el que una característica o condición inadecuada del diseñode la aeronave pudiera haber inducido a un error de uso que pueda contribuir aprovocar un peligro o catástrofe.

2.4. Otros sucesos:

2.4.1. Cualquier incidente en el que una característica o inadecuación del diseñode la aeronave pudiera haber inducido a un error de uso que pueda contribuir aprovocar un peligro o catástrofe.

2.4.2. Un suceso que no se considere notificable normalmente (por ejemplo,accesorios y equipo de cabina, sistemas de agua), cuando las circunstanciashayan puesto en peligro la aeronave o a sus ocupantes.

2.4.3. Incendio, explosión, humo o emanaciones tóxicas o nocivas.


2.4.4. Cualquier otro suceso que pueda poner en peligro la aeronave, o afectar ala seguridad de sus ocupantes o de personas o bienes que se encuentren cercade la aeronave o en tierra.

2.4.5. Avería o defecto del sistema de avisos a los pasajeros que provoque supérdida o falta de audibilidad.

2.4.6. Pérdida del control del reglaje del asiento del piloto durante el vuelo.

3. Mantenimiento y reparación de la aeronave.

3.1. Montaje incorrecto de piezas o componentes de la aeronave detectadodurante una inspección o procedimiento de prueba no destinado a ese propósitoespecífico.

3.2. Fuga de aire comprimido caliente que provoque un daño estructural.

3.3. Cualquier defecto que provoque la retirada de una pieza de vida útil limitadaantes de la terminación de la vida útil completa de la pieza.

3.4. Cualquier daño o deterioro (roturas, grietas, corrosión, exfoliación,desajuste, etc.), cualquiera que sea su causa (como flameo, pérdida de rigidez ofallo estructural), de:

3.4.1. La estructura principal o un elemento de la estructura principal (tal como sedefina en el Manual de reparaciones del fabricante), cuando el daño o deteriorosupere los límites admisibles especificados en dicho manual y requiera unareparación o una sustitución parcial o total del elemento.

3.4.2. La estructura secundaria que, consiguientemente, haya dañado o puedahaber dañado la aeronave.

3.4.3. El motor, la hélice o el sistema rotor de un helicóptero.

3.5. Avería, mal funcionamiento, defecto, daño o deterioro de cualquier sistemao equipo detectado tras la verificación de conformidad con una directiva deaeronavegabilidad u otro requisito obligatorio de una autoridad reglamentariacuando:

3.5.1. Se detecte por primera vez por un organismo competente en materia deconformidad.

3.5.2. En posteriores verificaciones de conformidad se superen los límitesadmisibles indicados en las instrucciones o no se hayan publicado procedimientosde reparación/ rectificación.


3.5.3. Fallo en el funcionamiento de cualquier sistema o equipo de emergencia,incluidas puertas de salida y luces, incluso cuando se utilicen en ejercicios demantenimiento o ensayo.

3.5.4. No conformidad o errores significativos de conformidad con losprocedimientos de mantenimiento prescritos.

3.5.5. Productos, piezas, aparatos y materiales de origen desconocido osospechoso.

3.5.6. Datos de mantenimiento engañosos, incorrectos o insuficientes que puedaninducir a errores de mantenimiento.

3.5.7. Avería, mal funcionamiento o defecto de equipos de tierra utilizados parapruebas o controles de los sistemas y equipos de la aeronave cuando en lasinspecciones de rutina y los procedimientos de prueba prescritos no se hayaidentificado claramente el problema, si ello da lugar a una situación de peligro.

4. Servicios de navegación aérea, instalaciones y servicios de tierra.

Este capítulo recoge los sucesos de los servicios de navegación aérea quepresentan un riesgo real o potencial para la seguridad del vuelo, o que puedenponer en peligro la prestación de servicios de navegación aérea en condiciones deseguridad.

No excluye la notificación de cualquier suceso, situación o estado que, si se repiteen circunstancias distintas, pero probables, o si se deja que persista sin corregirlo,puede crear un peligro para la seguridad de la aeronave.

4.1. Servicios de tránsito aéreo:

4.1.1. Cuasi-colisión (comprende situaciones específicas en las que se observaque una aeronave y otra aeronave/el terreno/un vehículo/una persona o un objetoestán demasiado cerca):

4.1.1.1. Infracción de las mínimas de separación.

4.1.1.2. Separación insuficiente.

4.1.1.3. Cuasi-impacto con el suelo sin pérdida de control (cuasi-CFIT).

4.1.1.4. Incursión en pista que haya requerido una maniobra evasiva.

4.1.2. Incidentes-potencial de colisión o cuasi-colisión (comprende situacionesespecíficas que pueden llegar a ser un accidente o una cuasi-colisión si otraaeronave se halla en las inmediaciones):


4.1.2.1. Incursión en pista que no requiere una maniobra evasiva.

4.1.2.2. Salida de pista de la aeronave.

4.1.2.3. Desviación de la aeronave del espacio asignado por el control detránsito aéreo (ATC).

4.1.2.4. Desviación de la aeronave de la normativa aplicable en materia degestión del tránsito aéreo (ATM):

4.1.2.4.1. Desviación de la aeronave de los procedimientos aplicablespublicados en materia de ATM.

4.1.2.4.2. Violación del espacio aéreo.

4.1.2.4.3. Desviación del transporte y el funcionamiento de los equipos de laaeronave relacionados con el ATM de lo prescrito en la normativa aplicable.

4.1.3. Sucesos específicos de ATM (comprende las situaciones en que se veaafectada la capacidad de prestar servicios de ATM en condiciones de seguridad,incluidas aquellas en las que, por fortuna, no se haya puesto en peligro elfuncionamiento de la aeronave en condiciones de seguridad). Se trata de lossiguientes sucesos:

4.1.3.1. Incapacidad de prestar servicios de ATM:

4.1.3.1.1. Incapacidad de prestar servicios de tránsito aéreo.

4.1.3.1.2. Incapacidad de prestar servicios de gestión de la afluencia de tránsitoaéreo.

4.1.3.2. Avería de la función de comunicación.

4.1.3.3. Avería de la función de vigilancia.

4.1.3.4. Avería de la función de procesamiento y difusión de datos.

4.1.3.5. Avería de la función de navegación.

4.1.3.6. Seguridad del sistema de ATM.

4.1.4. Suministro de información significativamente incorrecta, insuficiente oengañosa por parte de fuentes en tierra, por ejemplo ATC, servicio automático deinformación terminal (ATIS), servicios meteorológicos, bases de datos denavegación, mapas, cartas de navegación, manuales, y otros.

4.1.5. Altura mínima sobre el terreno inferior a la prescrita.


4.1.6. Suministro de datos incorrectos de referencia a la presión (reglaje delaltímetro).

4.1.7. Transmisión, recepción o interpretación incorrectas de mensajessignificativos cuando ello provoque una situación peligrosa.

4.1.8. Infracción de las mínimas de separación.

4.1.9. Violación del espacio aéreo.

4.1.10. Transmisión ilegal de comunicación por radio.

4.1.11. Avería de las instalaciones del servicio de tránsito aéreo (ATS) detierra o satélite.

4.1.12. Avería importante de ATC o de ATM, o deterioro significativo de lainfraestructura del aeródromo.

4.1.13. Obstrucción de áreas de maniobra del aeródromo por aeronaves,vehículos, animales u objetos extraños que provoquen o puedan provocar unasituación peligrosa.

4.1.14. Errores o insuficiencias en el marcado de los obstáculos o peligrosen las áreas de maniobra del aeródromo que provoquen una situación peligrosa.

4.1.15. Avería, mal funcionamiento significativo o no disponibilidad de lailuminación del aeródromo.

4.2. 2. Aeródromos e instalaciones aeroportuarias:

4.2.1. Derrame durante los reaprovisionamientos de combustible.

4.2.2. Carga de cantidades incorrectas de combustible que puedan tenerconsecuencias significativas para la autonomía, rendimiento, equilibrio oresistencia estructural de la aeronave.

4.2.3. Tramitación de pasajeros, equipajes y carga:

4.2.3.1. Contaminación significativa de la estructura, los sistemas o el equipode la aeronave derivados del transporte de equipaje o carga.

4.2.3.2. Distribución incorrecta de pasajeros, equipajes o carga que puedatener consecuencias significativas para el peso y/o el equilibrio de la aeronave.


4.2.3.3. Estiba incorrecta de equipajes o carga (incluido el equipaje de mano)que pueda suponer un peligro para la aeronave, su equipo o sus ocupantes oimpedir una evacuación de emergencia.

4.2.3.4. Estiba inadecuada de contenedores de carga o elementossustanciales de carga.

4.2.3.5. Transporte o intento de transporte de mercancías peligrosas enviolación de las normas aplicables, incluidos el etiquetado incorrecto y el embalajede mercancías peligrosas.

4.3. Operaciones y servicios de mantenimiento en tierra de aeronaves:

4.3.1. Avería, mal funcionamiento o defecto de equipos de tierra utilizados parapruebas o controles de los sistemas y equipos de la aeronave cuando en lasinspecciones de rutina y los procedimientos de prueba prescritos no se hayaidentificado claramente el problema, si ello da lugar a una situación de peligro.

4.3.2. No conformidad o errores significativos de conformidad con losprocedimientos prescritos de servicio.

4.3.3. Carga de un tipo de combustible u otros fluidos esenciales contaminados oincorrectos (incluidos oxígeno y agua potable).


“Anexo 2”


FORMULARIOS PARA LOS REPORTES DE INCIDENTES Y PELIGROSOPERACIONALES (RIPO)

1. Los formularios para Notificación de Incidentes y Peligros Operacionales aser utilizados por la JIA reúnen, entre otras las siguientes características:

1.1. Son lo suficientemente breves y fáciles de utilizar

1.2. Las preguntas son claras y precisas a fin de no caer en respuestas abiertasque pueden no resultar adecuadas para obtener datos útiles.

1.3. Las preguntas representarán una leve guía para el informante, pero no sondeterminantes para no conducir al informante a conclusiones distorsionadas.

2. Todos los Formularios tienen un casillero para incluir el nombre delInformante. Sin embargo, si se tiene duda sobre los efectos que podría causar elconocimiento de la persona que levantó el Reporte, aunque de acuerdo a laCircular no existirá ninguna consecuencia perjudicial para la persona que Reporta,puede obviar ese casillero.

3. El hecho de disponer de el nombre y el cómo localizar a la persona queeleva un Reporte es útil para la JIA, en caso de que requiera profundizar el asuntoinvestigado, con ampliaciones por parte del informante.

4. El Reporte de Incidentes y Peligros Operacionales no es una denuncia. Esuna ayuda a la Seguridad de Vuelo. Ayuda a salvar vidas.

5. Los Formularios son los siguientes:


5.1. Formulario N° 1.- Reportes Obligatorios de Incidentes y PeligrosOperacionales a las operaciones aeronáuticas:

DIRECCION GENERAL DE AVIACION CIVILJUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES (JIA)

Formulario RIPO N° 1

REPORTE OBLIGATORIO DE INCIDENTES Y PELIGROS OPERACIONALES

Este reporte es obligatorio. Luego de llenar el formulario, sírvase enviarlo directamente a lasiguiente dirección, o si eso no es posible, entregarlo en la Jefatura del aeropuerto más cercano:

DIRECCIÓN JIA:Quito – Buenos Aires Oe1-53 y Av. 10 de Agosto.

Emails JIA:

[email protected]; [email protected]; [email protected]

Teléfonos convencionales: 222-4745 Ext. 2814

Teléfonos móviles: 0984 942 953 - 0993 505927

1.-Pista/aeropuerto de salida:______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________2.-Modelo y matrícula de la aeronave:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.-Lugar y fase de vuelo:________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________4.- Categoría del vuelo: Visual Instrumental________________________________________________________________________________5.-Fecha:_____________________________________________________________________________________________6.- Hora: _________________________________________________________________________________________________7.- Operación: Nacional Internacional________________________________________________________________________________8.- Tipo: Regular (itinerario) No regular (taxi aéreo)

Fumigación EscuelaAeroclub Privada

Trabajos aéreos Otro____________________________________________________________________________________________________9.- Pista/aeropuerto de destino: ____________________________________________________


DESCRIPCION DEL SUCESO: Por favor, anote la mayor cantidad posible de información, hagacomentarios y sugerencias. Si es necesario utilice hojas adicionales.

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AL HACERNOS CONOCER ESTE SUCESO, USTED ESTA AYUDANDO A PREVENIR UNACCIDENTE.


5.2. Formulario N° 2.- Reportes Voluntarios de Incidentes y Peligros a lasoperaciones aeronáuticas:

DIRECCION GENERAL DE AVIACION CIVILSEGURIDAD DE VUELO

Formulario RIPO N° 2

REPORTE VOLUNTARIO DE INCIDENTES Y PELIGROS OPERACIONALESEste reporte es Voluntario. Luego de llenar el formulario, sírvase enviarlo directamente a la siguientedirección de la JIA, o si eso no es posible, entregarlo en la Jefatura del aeropuerto más cercano:Quito – Buenos Aires Oe1-53 y Av. 10 de Agosto.

Emails JIA: [email protected]; [email protected]; [email protected]éfonos convencionales: 222-4745 Ext. 2814Teléfonos móviles: 0984 942 953 - 0993 505927

1.-Pista/aeropuerto de salida:________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________2.-Modelo y matrícula de la aeronave:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.-Lugar y fase de vuelo:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.- Categoría del vuelo: Visual Instrumental________________________________________________________________________________5.-Fecha:_________________________________________________________________________________________________6.- Hora: _________________________________________________________________________________________________7.- Operación: Nacional Internacional________________________________________________________________________________8.- Tipo: Regular (itinerario) No regular (taxi aéreo)

Fumigación EscuelaAeroclub Privada

Trabajos aéreos Otro____________________________________________________________________________________________________9.- Pista/aeropuerto de destino: ____________________________________________________


DESCRIPCION DEL SUCESO: Por favor, anote la mayor cantidad posible de información, hagacomentarios y sugerencias. Si es necesario utilice hojas adicionales.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AL HACERNOS CONOCER ESTE SUCESO, USTED ESTA AYUDANDO A PREVENIR UNACCIDENTE


“Anexo 3”


METODO DE REPORTES DE INCIDENTES Y PELIGROS OPERACIONALES(RIPO)

1. Reportes Obligatorios de Incidentes y Peligros Operacionales.-

De acuerdo a lo que indica el 10.1., de la Circular de Reportes de Incidentes yPeligros Operacionales, las organizaciones y/o personas que han tomadoconocimientos de la presencia de un Incidente o Peligro que deba reportarse deacuerdo al “Anexo 1”, de la Circular, lo harán siguiendo el procedimiento que sedescribe a continuación, el mismo que es simple, directo y fácil de realizarlo.

1.1. Los incidentes y peligros a los que se refiere “Anexo 1” de esta Circular,deberán reportarse, en el plazo máximo de 3 días desde que se tuvo conocimientodel suceso.

1.2. Los RIPO serán presentados a la JIA en los formularios correspondientesque se adjuntan como “Anexo 2”, Formularios, de la Circular.

1.3. A fin de acelerar el proceso investigativo y obtener los resultadosindispensables para plantear medidas de seguridad, las personas que presentenun Reporte Obligatorio, lo podrán hacer también vía telefónica o internet.

1.4. Las siguientes son las direcciones para su utilización

1.4.1. Dirección de la JIA:

Quito – Buenos Aires Oe1-53 y Av. 10 de Agosto, piso 13.

1.4.2. Teléfonos móviles: 0984 942 953 - 0993 505927

1.4.3. Teléfonos convencionales: 222-4745 Ext. 2814

1.4.4. Emails JIA: [email protected]; [email protected];[email protected]

1.5. Tan pronto como un Reporte sea recibido en cualquiera de las direccionesseñaladas en el numeral anterior, se iniciará el proceso de la siguiente manera:

1.5.1. Recepción de reporte.

1.5.2. Acuse recibo del reporte, si corresponde.


1.5.3. Investigación.

1.5.4. Presentación del Informe.

1.5.5. Recomendaciones de seguridad

1.5.6. Toma de las acciones correspondientes en la DGAC

1.5.7. Envío de recomendación de seguridad para operadores

1.5.8. Respuesta por mail a persona y organización que envió reporte.

1.5.9. Publicación del caso investigado en el Portal de la DGAC – JIA, con lainformación correspondiente.

1.5.10. Archivo en la JIA.

2. Reportes Voluntarios de Incidentes y Peligros Operacionales.-

2.1. De acuerdo a lo que indica el numeral 10.2., de la Circular de Reportes deSeguridad Operacional, las organizaciones y/o personas que han tomadoconocimientos de la presencia de un Incidente o Peligro que estimen que puedaafectar a la Seguridad de las Operaciones, lo harán siguiendo el procedimientoque se describe a continuación, el mismo que es simple, directo y fácil derealizarlo.

2.2. Los Reportes Operacionales Voluntarios serán presentados por escrito a laJIA y a la Oficina de Seguridad de Vuelo de la DAC en los formularioscorrespondientes que se adjuntan en el “Anexo 2”.

2.3. A fin de acelerar el proceso investigativo y obtener los resultadosindispensable para plantear medidas de seguridad, las personar que presenten unReporte Voluntario, podrán hacerlo también por vía telefónica o internet.

2.4. Las siguientes son las direcciones para su utilización

2.4.1. Dirección de la JIA:

Quito – Buenos Aires Oe1-53 y Av. 10 de Agosto, piso 13.

2.4.2. Teléfonos móviles: 0984 942 953 - 0993 505927

2.4.3. Teléfonos convencionales: 222-4745 Ext. 2814

2.4.4. Emails JIA: [email protected]@dgac.gob.ec;[email protected]


3. Tan pronto como un Reporte sea recibido en cualquiera de las direccionesseñaladas en el numeral anterior, se iniciará el proceso de la siguiente manera:

3.1. Recepción del reporte.

3.2. Acuse recibo del reporte, si corresponde.

3.3. Remoción de datos de identificación.

3.4. Investigación.

3.5. Presentación del Informe.

3.6. Recomendaciones de seguridad

3.7. Toma de las acciones correspondientes en la DGAC

3.8. Envío de recomendación de seguridad para operadores

3.9. Si es procedente, respuesta por mail a persona y organización que envióreporte.

3.10. Los Reportes Voluntarios, seguirán la norma de confidencialidad señaladaen el numeral 12 de la Circular.

3.11. Publicación del caso investigado en el Portal de la DGAC – JIA, con lainformación correspondiente, excluyendo datos que puedan llevar a laidentificación de la organización o persona que hizo el reporte.

3.12. Archivo en la JIA.

CIRCULAR DE REPORTES OPERACIONALES · Revisión: Original Octubre-2013 C.A. RIPO 01-2013 Junta...

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