SINDROME ASCITICO EDEMATOSO ASCITIS REFRACTARIA

DEFINICIONES, PRONOSTICO Y TRATAMIENTO

Dra. Romina Lucero

DEFINICION DE ASCITIS

Lquido en la cavidad peritoneal

Clnica Distensin Matidez desplazable Onda asctica Edemas en miembros inferiores

Teoras sobre la formacin de ascitis

HIPOTESIS DEL SOBREFLUJO

HIPOTESIS DEL BAJO LLENADO

HIPOTESIS DE LA VASODILATACION ARTERIAL

Mecanismo actualHIPOTESIS DE LA VASODILATACION ARTERIAL

Hipertensin Portal

VasodilatacinIncremento hacia delante de la Llenado arterial insuficiente presin sinusoidal y Coeficiente de filtracin

Formacin de linfa Excede el drenaje

Retencin de agua y Na

Formacin continua de ascitis

HIPERTENSION PORTALVASODILATACIN ARTERIAL ESPLCNICA

INCREMENTO DE LA PRESIN CAPILAR

HIPOVOLEMIA EFECTIVA

HIPERPRODUCCIN LINFA

RETENCIN DE AGUA Y SODIO

ASCITIS

DISFUNCION CIRCULATORIA EN LA CIRROSIS HEPATICAActivacin de sistemas vasoconstrictores Sistema renina angiotensina-aldosterona angiotensina Sistema nervioso simptico Liberacin no osmtica de hormona antidiurtica

Responsables de la retencin de Na en el paciente cirrtico

CIRROSISHipertensin sinusoidal Oxido Ntrico- PGI2...

Vasodilatacinanti -natriurticos(SRAA, SNS, endotelina )

Volemia efectiva Presin de filtracin glomerular Carga filtrada de Na Reabsorcin de H2O ANTI-DIURESIS Sistemas antidiurticos (AVP)

Reabsorcin prximal de Na Oferta de Na al sector distal del nefrn ANTI-NATRIURESIS

ASCITIS

ETIOLOGA ASCITISCAUSAS NO ASOCIADAS A ENFERMEDAD PERITONEALHTP SINUSOIDAL INTRAHEPTICAcirrosis hepatitis alcohlica aguda hepatitis fulminante enfermedad venoclusiva MTT masiva HTP SINUSOIDAL EXTRAHEPTICA IC congestiva pericarditis constrictiva obstruccin de VCI sindrome de Budd Chiari sindrome nefrtico enteropatia perdedora de proteinas desnutricin mixedema enfermedades del ovario enfermedades pancreticas ascitis quilosa ascitis nefrognica SIDA ascitis neoplsica peritonitis granulomatosa miscelaneas

HIPOALBUMINEMIA MISCELANEAS

CAUSAS ASOCIADAS A ENFERMEDAD PERITONEAL

DIAGNSTICO CLINICOCLASIFICACIN

Grado 1: ascitis mnima Grado 2: ascitis moderada. Grado 3: ascitis tensaCIA. Hepatology 2003

EXMEN FSICO

Piel seca y deshidratada prdida importante de la masa muscular. Abdomen distendido: flancos prominentes ombligo protuido protusin de hernias Venas de la pared abdominal distendidas Flancos mate. Derrame pleural. Ingurgitacin yugular

PUNCIN DE LQUIDO ASCITICO

Dnde punzar? Gradiente albmina Citologa Cultivo

ASCITISPARACENTESIS DIAGNOSTICA

IndicacionesPrimer episodio Admisin hospitalaria Deterioro clnico Hemorragia digestiva Encefalopata Fiebre No tiene contraindicaciones

ANALISIS DEL LIQUIDO ASCITICO

De rutinaRecuento celular Albmina Cultivo (fco de hemocultivo) Protenas totales y albmina

Optativos Glucosa Lcticodehidrogenasa Amilasa Tincin de Gram Citologa Triglicridos Cultivo para micobacterias

CLASIFICACION DE LA ASCITIS POR GRADIENTE DE ALBMINAGradiente = Albmina suero - Albmina ascitis

GRADIENTE ELEVADO Cirrosis Hepatitis alcohlica Ascitis cardiognica Metstasis heptica masiva Falla heptica aguda Budd -Chiari Enfermedad veno -oclusiva Esteatosis del embarazo Mixedema

GRADIENTE BAJO Carcinomatosis peritoneal Peritonitis tuberculosa Ascitis pancretica Ascitis biliar Sndrome nefrtico Serositis en colagenopatas

Diagnsticos DiferencialesGASA

Cirrosis heptica Hepatitis fulminante 1,1 Insuficiencia renal Sme nefrtico

Insuficiencia cardaca Sme de Budd-Chiari

Ascitis mixtasCarcinomatosis peritoneal Tuberculosis peritoneal

2,5 g/dlPROTEINAS TOTALES EN LIQUIDO ASCITICO

CONSIDERACIONES FRENTE A UN PACIENTE CIRROTICO CON ASCITIS

Es la complicacin ms frecuente de la cirrosis.Se desarrolla en el 50% de los pacientes al cabo de 10 aos de evolucin de la enfermedad. Implica un grave trastorno de la hemodinmia esplcnica y sistmica

Se acompaa de un progresivo deterioro de la funcin renal. El 40% de los pacientes fallece antes del ao.

POR QUE TRATAR LA ASCITIS?Mejora calidad de vida Evita complicacionesPeritonitis bacteriana espontnea Hidrotrax Hiporexia Hernias HDA varicealKravetz. Hepatology 1997

TRATAMIENTO DE LA ASCITIS

REPOSO

No beneficio en pacientes FR normal y buena respuesta a diurticos. Podra beneficiar a pacientes sin respuesta a diurticos

RESTRICCIN SODIO

50 mEq/dia Mayor restriccin: poca adhesin, desnutricin Rol en pacientes sin ascitis?

Moore. Hepatology 2003

TRATAMIENTO DE LA ASCITISASCITIS MNIMA ASCITIS MODERADA Estricto seguimiento Restriccin de sodio Restriccin de sodio 10-15% Diurticos 90% espironolactona. furosemida.

OBJETIVOPrdida de peso (0.5-1 Kg/da.)

Moore. Hepatology 2003

TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA ASCITISespironolactona 100mg/dia +/furosemida 40mg/diareponde ( 4 dias ) no responde ( 4 dias )

continuo igual

espironolactona 200mg/dia + furosemida 80mg/dia responde no responde espironolactona 400mg/dia + furosemida 160mg/dia responde no responde ascitis refractaria

SITIO DE ACCIN DE DIURTICOSDiurticos del asa

FUROSEMIDAInhibe reabsorcin de NaCl en rama ascendente del asa de Henle Efectos directos sobre lechos vasculares aumentando el flujo cortical renal

Anti-Mineralocorticoides ESPIRONOLACTONAAntagonista de receptores mineralocorticoides en colector y posicin terminal del tbulo distal ( Anti-aldosternico). Anti-aldosternico).

TOXICIDADFUROSEMIDAIncrementa excresin Mg Alcalosis metablica Hipopotasemia Ototoxicidad Hiperuricemia

ESPIRONOLACTONA

=

Hiperpotasemia Acidosis metablica Ginecomastia

CIRROSISDisminucin de la respuesta a los diurticos del asa disminucin de la secrecin del frmaco a nivel tubular aldosterona aumentan la reabsorcin de Na en el colector Diurtico de eleccin: espironolactona

Alteraciones electrolticas

Ginecomastia

COMPLICACIONES DIURTICOS 10-35%

Insuficiencia renal

Encefalopata

ASCITIS REFRACTARIA

DEFINICION

Ascitis que no puede ser eliminada o la rpida recurrencia tras la paracentesis que no puede ser evitada mediante el tratamiento mdico

Consenso Club de la Ascitis 1994

CLASIFICACIONAscitis Resistente a los diurticos Falta de respuesta a la dieta/dosis mximas de diurticos

Ascitis Intratable con diurticos Desarrollo de complicaciones inducidas por diurticos

La ascitis refractaria es una condicin infrecuenteque implica un grave trastorno de la hemodinmia esplcnica y sistmica. Se acompaa de un progresivo deterioro de la funcin renal. Entre el 5-10 % de los pacientes en la admisin 5hospitalaria presenta ascitis tensa que no responde adecuadamente a los diurticos o que presenta complicaciones que no permiten administrar una dosis adecuada de estos.V Arroyo Hepatology 1996

CRITERIOS DIAGNOSTICOS1. Tratamiento diurtico intensivo por al menos 1 semana.

2. Falta de respuesta : perdida de peso < a 200 gr/ da con dosis mximas de diurticos (espironolactona 400 mg + furosemida 160 mg) y excresion de Na urinario < 50 mEq. 3. Cumplimiento de dieta hiposdica: 50 mEq/da.4. Recurrencia temprana: reaparicin de ascitis grado II o II antes de las 4 semanas de la paracentesis. 5. Complicaciones inducidas por diurticos: encefalopata, hiponatremia, falla renal, hipohipohiperkalemia

Descartar siempre el no cumplimiento del rgimen diettico / diurtico o el uso de drogas nefrotxicas o que disminuyen la eficacia natriurtica de los diurticos (AINES) La reacumulacin de ascitis inmediatamente luego de la paracentesis (2-3 das) no debe considerarse recurrencia ya (2que es un aspecto normal del intercambio entre el fluido intersticial y el espacio intraperitoneal.

El Club Internacional de la Ascitis ha introducido el concepto de ASCITIS RECIDIVANTE; es aquella que reaparece 3 o ms veces en el periodo de 1 ao y no es necesariamente refractaria ya que se presenta en pacientes con dieta y adecuada dosis de diurticos.

FISIOPATOLOGIANo hay estudios especficos sobre la fisiopatologa de la Ascitis Refractaria. Se considera como causante una exageracin de los factores primariamente responsables de la retencin de H2O y Na (activacin de los sistemas vasoconstrictores para mantener la TA, relleno inefectivo del lecho vascular vasodilatado e incapacidad del sistema linftico de retornarlo a la circulacin sistmica, con fugas continuas de fluido hacia la cavidad abdominal y formacin continua de ascitis

CIRROSIS HEPATICA

Aumento de resistencia intraheptica Hipertensin Portal Flujo Portal

Shear stress en vasos esplcnicos ON sintetasa endotelial ON Vasodilatacin esplcnica

Retencin de H20 y Na

Distribucin anormal del volumen sanguneoDisminucin del volumen arterial efectivo

ACTIVACION DE SISTEMAS VASOCONSTRICTORESCirculacin Hiperdinmica Vasoconstriccin renal

INDICACIONES DE SUSPENSION DEL TRATAMIENTO DIURETICO

Hiponatremia < 120 o 6 mEq/l Hipokalemia 2mg% Ginecomastia intratable asociada a espironolactona

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DIURETICO EN DIFERENTES SERIES DE CIRROTICOS CON ASCITISAUTORSHERLOCK 1966 YAMADA 1970 STRAUSS 1986 GINES 1987

N112

INS.RENAL %34 43 24

HIPONATREMIA %41 0 22

ENCEFALOPATIA %29 NR 27

72100

59 2140 46

27 512 21

30 020 15

28 530 6

SALERNO 1987 SOLA 1994 ABECASIS 2001

PRONOSTICO

El pronostico de los pacientes con ascitis es pobre , la sobrevida a dos aos es del 50%. El pronostico de los pacientes con ascitis refractaria se reduce a una sobrevida del 50% a los 6 meses.

PARMETROS PRONSTICOS

Insuficiencia renal (creatinina >1,2mg/dL) Sodio srico ( 130 mEq/L) Sodio urinario ( 10 mEq/L) Presin arterial media (< 80 mmHg) Clasificacin de Child-Pugh (Aclaramiento de agua libre) (Clasificacin MELD)

INDICACIN DE TRASPLANTE HEPTICO

Insuficiencia renal Hiponatremia Child-Pugh C Child-Pugh B con natriuresis 30 mEq/da).

3. Tratar la recidiva de la ascitis mediante paracentesis repetidas con albmina EV.4. Restringir el aporte de lquido si existe hiponatremia dilucional.

Trasplante HepticoEl OLT es la nica terapia efectiva definitiva para el SHR

Los pacientes sometidos a OLT con SHR presentan mayor mortalidad en el post-operatorio Las alteraciones hemodinmicas y neurohormonales asociadas al SHR revierten a 30 das post-trasplante Debido a la escasez de rganos y a la alta mortalidad del SHR 1, la aplicabilidad de sta teraputica es baja

Efectos del TIPS en pacientes con Sndrome Hepatorrenal Significativa supresin de sistemas vasoactivos endgenos El descenso de la creatinina es lento La recurrencia SHR es rara La EPS fue el EA ms frecuentemente observado Resolucin de la ascitis en la mayora de los pacientes Podra utilizarse secuencialmente luego del tratamiento con vasoconstrictoresBrensing et al Gut 2000 Guevara et al Hepatology 1998

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

LECTURAS SUGERIDAS Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology 2004;39(3):841-856.

Documento de consenso sobre el tratamiento de la ascitis, la hiponatremia dilucional y el sndrome hepatorrenal en la cirrosis heptica Gastroenterologa y Hepatologa 2004; 27: 535-544The management of ascites in cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club Hepatology 2003; 38: 258-266